Revaskularisierung bei koronarer Herzkrankheit: PCI oder koronare Bypassoperation (CABG)

Zusammenfassung

Die Revaskularisierung der Koronararterien erfolgt aus zwei Gründen: um eine Angina pectoris zu lindern, die mit Medikamenten nicht kontrolliert wird, und in ausgewählten Gruppen, um die Prognose zu verbessern. Bei stabiler koronarer Herzkrankheit ohne Stenose des linken Hauptstamms und mit erhaltener linksventrikulärer Funktion verbesserte eine routinemäßig invasive Strategie in ISCHEMIA das Überleben im Vergleich zu einer rein medikamentösen Behandlung nicht: Die Sterblichkeit unterschied sich weder nach einer medianen Nachbeobachtung von 3,2 Jahren noch nach elf Jahren (25,8 Prozent gegenüber 26,9 Prozent) [5,6]. Eine prognostisch begründete Revaskularisierung betrifft daher vor allem den linken Hauptstamm, die ausgedehnte Mehrgefäßerkrankung (insbesondere bei Diabetes) und eine stark eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, während Symptome ansonsten die häufigste Indikation sind [1,2].

Wenn eine Revaskularisierung infrage kommt, hängt die Wahl zwischen perkutaner Koronarintervention (PCI) und koronarer Bypassoperation (coronary artery bypass grafting, CABG) davon ab, wie komplex die koronare Herzkrankheit ist (SYNTAX-Score), ob ein Diabetes vorliegt, wie die linksventrikuläre Funktion ist, wie hoch das Operationsrisiko ist und welche Wertvorstellungen der Patient hat. Die Entscheidung wird in einem Herzteam mit Kardiologe und Herzchirurg getroffen [1,2,4]. In randomisierten Studien führt die CABG zu weniger Herzinfarkten und weniger erneuten Revaskularisierungen, während die PCI in der frühen Phase ein geringeres Schlaganfallrisiko mit sich bringt. Eine gepoolte Analyse von 11 Studien (11 518 Patienten) ergab eine 5-Jahres-Sterblichkeit von 11,2 Prozent nach PCI und 9,2 Prozent nach CABG (HR 1,20); der Unterschied bestand bei der Mehrgefäßerkrankung, vor allem bei Patienten mit Diabetes (HR 1,48), nicht aber bei der Hauptstammerkrankung [16].

Bei einer Stenose des linken Hauptstamms mit niedriger oder intermediärer Komplexität war die 5-Jahres-Sterblichkeit nach PCI und CABG in vier gemeinsam analysierten Studien ähnlich (11,2 gegenüber 10,2 Prozent), die PCI führte jedoch zu mehr spontanen Herzinfarkten (HR 2,35) und mehr erneuten Revaskularisierungen (HR 1,78) [23]. Bei ischämischer Kardiomyopathie mit einer Ejektionsfraktion von höchstens 35 Prozent senkte die CABG in der Nachbeobachtung von STICH die Gesamtsterblichkeit über 10 Jahre (HR 0,84), während die PCI das Ergebnis in REVIVED-BCIS2 nicht verbesserte (HR 0,99) [26,27].

Für die Primärversorgung ist die Revaskularisierung eine Facharztentscheidung, es bleiben jedoch drei Aufgaben: dafür zu sorgen, dass vor der Überweisung eine optimale medikamentöse Behandlung und Risikofaktorkontrolle vorliegen, zu erkennen, wann die Überweisung an ein Herzteam erfolgen soll (Hauptstammerkrankung, Mehrgefäßerkrankung, Diabetes, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion), und die Sekundärprävention nach dem Eingriff zu betreuen. Nach CABG bedeutet das lebenslange Thrombozytenaggregationshemmung, Lipidsenkung, Blutdruck- und Diabeteskontrolle, Rehabilitation sowie Aufmerksamkeit für Wundinfektionen des Sternums und für wiederkehrende Angina pectoris als Zeichen eines Graftversagens.

Hintergrund: Was eine Revaskularisierung bewirken kann

Zwei verschiedene Ziele

Eine flusslimitierende Koronarstenose verursacht durch Ischämie eine Angina pectoris. Die Revaskularisierung behandelt in erster Linie Ischämie und Symptome, und ein möglicher prognostischer Gewinn hängt davon ab, wie viel Myokard bedroht ist und wie ausgedehnt die Gefäßerkrankung ist. Die ESC-Leitlinie zu chronischen Koronarsyndromen (chronic coronary syndromes) hält fest, dass die Revaskularisierung bei Patienten mit obstruktiver koronarer Herzkrankheit und hohem Ereignisrisiko über die Symptomlinderung hinaus von Nutzen sein kann, indem sie spontane Herzinfarkte und kardiale Todesfälle verhindert [2].

Abklärung und medikamentöse Behandlung der stabilen Angina pectoris werden in Angina pectoris: Abklärung und Behandlung beschrieben. Die Technik der PCI, die Stentwahl und die Indikationen werden in PCI beschrieben. Dieser Artikel behandelt die Wahl zwischen den Strategien und die CABG als Behandlung.

Was ISCHEMIA gezeigt hat und was nicht

In ISCHEMIA wurden 5 179 Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit und mäßiger oder ausgeprägter Ischämie einer initial invasiven Strategie (Angiografie und Revaskularisierung, wenn möglich) oder einer initial konservativen Strategie mit ausschließlich medikamentöser Behandlung zugeteilt. Während einer medianen Nachbeobachtung von 3,2 Jahren zeigte sich kein Unterschied beim primären kombinierten Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt oder Krankenhausaufnahme wegen instabiler Angina pectoris, Herzinsuffizienz oder reanimiertem Herzstillstand): 16,4 Prozent gegenüber 18,2 Prozent nach 5 Jahren. Die Gesamtsterblichkeit war ähnlich (HR 1,05; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,83 bis 1,32) [5]. In der ersten Zeit traten in der invasiven Gruppe mehr Ereignisse auf (5,3 Prozent gegenüber 3,4 Prozent nach 6 Monaten), was vor allem das periprozedurale Risiko widerspiegelt, und die Ergebnisse waren empfindlich gegenüber der Definition des Herzinfarkts [5].

In der Langzeitnachbeobachtung (ISCHEMIA-EXTEND, mediane Nachbeobachtung 9 Jahre) betrug die Sterblichkeit nach 11 Jahren 25,8 Prozent in der invasiven und 26,9 Prozent in der konservativen Gruppe (adjustierte HR 0,97; 0,86 bis 1,09). Die kardiovaskuläre Sterblichkeit lag bei 15,8 gegenüber 17,1 Prozent (adjustierte HR 0,88; 0,75 bis 1,02) [6]. Die Studie schloss Patienten mit Hauptstammerkrankung, einer Ejektionsfraktion unter 35 Prozent, unerträglicher Angina pectoris und kürzlich durchgemachtem akutem Koronarsyndrom aus und beantwortet deshalb die Frage für diese Gruppen nicht [6].

FAME 2 zeigte zuvor, dass die FFR-gesteuerte PCI (Stenosen mit FFR 0,80 oder niedriger) den Bedarf an dringlicher erneuter Revaskularisierung im Vergleich zur rein medikamentösen Behandlung verringerte (1,6 gegenüber 11,1 Prozent), was den Unterschied im kombinierten Endpunkt bestimmte (4,3 gegenüber 12,7 Prozent); die Studie war jedoch offen und wurde vorzeitig beendet [29]. Die FAME-Studie hatte davor gezeigt, dass die physiologische Steuerung der PCI bei Mehrgefäßerkrankung die Zahl der Stents (1,9 gegenüber 2,7 pro Patient) und die 1-Jahres-Häufigkeit von Tod, Herzinfarkt und erneuter Revaskularisierung (13,2 gegenüber 18,3 Prozent) senkte [28]. Die physiologische Beurteilung mit FFR, iFR und CT-basierter FFR wird in FFR-CT und Plaque-Analyse in der Koronar-CT weiter beschrieben.

Die Schlussfolgerung lautet, dass die prognostische Revaskularisierung bei stabiler Erkrankung keine Routine ist. Sie wird durch die Anatomie (Hauptstamm, proximale große Gefäße, Dreigefäßerkrankung), die linksventrikuläre Funktion und Diabetes begründet und stützt sich auf CABG-Studien, die zu einer Zeit durchgeführt wurden, als die medikamentöse Behandlung schwächer war als heute.

Entscheidungsgrundlage: Herzteam, SYNTAX-Score und Operationsrisiko

Das Herzteam

Sowohl europäische als auch amerikanische Leitlinien befürworten, dass Patienten mit komplexer koronarer Herzkrankheit von einem Herzteam (heart team) aus interventionellem Kardiologen, Herzchirurgen und bei Bedarf einem für die medikamentöse Behandlung zuständigen Kardiologen beurteilt werden und dass der Patient in die Entscheidung einbezogen wird [1,2,4]. Die Arbeitsweise hat ihren Ursprung in SYNTAX, wo Chirurg und Interventionalist gemeinsam beurteilten, dass beide Methoden eine gleichwertige anatomische Revaskularisierung erreichen konnten, bevor der Patient randomisiert wurde [7]. Die Entscheidung soll auf Angiografie oder Koronar-CT, Operationsrisiko, Komorbidität, erwarteter Lebensdauer und den Wertvorstellungen des Patienten beruhen (kurze Erholung gegenüber weniger erneuten Eingriffen, Schlaganfallrisiko, Wunsch, eine Sternotomie zu vermeiden).

SYNTAX-Score und SYNTAX-Score II

Der SYNTAX-Score ist ein angiografischer Score, der auf Anzahl, Lage und Komplexität von Stenosen in Gefäßen mit einem Durchmesser von mindestens 1,5 mm beruht. In der SYNTAX-Studie wurden die Patienten in niedrigen (22 oder weniger), intermediären (23 bis 32) und hohen (33 oder mehr) Score eingeteilt. Nach fünf Jahren waren MACCE (Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt oder erneute Revaskularisierung) nach PCI bei intermediärem (36,0 gegenüber 25,8 Prozent) und hohem Score (44,0 gegenüber 26,8 Prozent) häufiger, nicht aber bei niedrigem Score (32,1 gegenüber 28,6 Prozent) oder bei Hauptstammerkrankung mit niedrigem oder intermediärem Score [8].

Der SYNTAX-Score II kombiniert den anatomischen Score mit sieben klinischen Prädiktoren: Alter, Kreatinin-Clearance, Ejektionsfraktion, Erkrankung des ungeschützten Hauptstamms, periphere arterielle Verschlusskrankheit, weibliches Geschlecht und chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Das Modell schätzt die Vierjahressterblichkeit für PCI beziehungsweise CABG beim einzelnen Patienten. Für eine gleichwertige Sterblichkeit war bei jüngeren Patienten, Frauen und Patienten mit eingeschränkter Ejektionsfraktion ein niedrigerer anatomischer Score erforderlich (diese Faktoren sprechen also früher für die CABG), bei älteren Patienten, Patienten mit ungeschütztem Hauptstamm und Patienten mit COPD ein höherer Score (diese Faktoren sprechen für die PCI). Diabetes trug nicht zum Unterschied zwischen den Methoden im Modell bei [10]. Das Modell wurde extern validiert (c-Index 0,716), beruht jedoch auf Stents der ersten Generation und ist kein Ersatz für die Gesamtbeurteilung des Teams.

Operationsrisiko

Das chirurgische Risiko wird mit Risikomodellen wie STS-Score und EuroSCORE II sowie mit der klinischen Beurteilung von Gebrechlichkeit, früherer Thoraxchirurgie oder Strahlentherapie des Brustkorbs, stark verkalkter Aorta, schwerer Lungenerkrankung, Niereninsuffizienz und bestehender Infektion eingeschätzt [1]. Ein hohes Operationsrisiko verschiebt die Entscheidung in Richtung PCI oder medikamentöse Behandlung, während ein niedriges Risiko und eine komplexe Anatomie für die CABG sprechen. Die Studien, die die Methoden vergleichen, schlossen Patienten ein, die das Team für beide Alternativen als geeignet ansah, und die Ergebnisse gelten daher nicht direkt für gebrechliche Patienten oder Notfallsituationen.

Faktoren, die die Wahl bestimmen

Die Tabelle fasst die Richtung der Studien zusammen und ist eine Stütze für die Diskussion im Team. Im Einzelfall wiegen Anatomie, Gefäßqualität und Präferenz des Patienten schwerer als jede einzelne Zeile.

flowchart TD
A["Patient mit koronarer Herzkrankheit und diskutierter Revaskularisierung,<br>medikamentöse Behandlung und Risikofaktorkontrolle optimiert"] --> B["Liegt eine symptomatische oder prognostische Indikation vor?<br>Symptome trotz Behandlung, Hauptstamm, Mehrgefäßerkrankung,<br>EF höchstens 35 Prozent, große Ischämie"]
B -->|Nein| C["Weiterführung der medikamentösen Behandlung,<br>erneute Beurteilung bei Symptomen"]
B -->|Ja| D["Angiografie oder CT mit SYNTAX-Score.<br>Operationsrisiko (STS oder EuroSCORE II), Diabetes,<br>EF, Nierenfunktion, Gebrechlichkeit, Wünsche des Patienten"]
D --> E["Herzteam: Kardiologe, Interventionalist und Herzchirurg"]
E -->|"Eingefäßerkrankung oder fokale Erkrankung"| F["PCI ist in der Regel die erste Wahl"]
E -->|"Linker Hauptstamm"| G["Niedriger oder intermediärer SYNTAX-Score:<br>PCI oder CABG sind Alternativen, Besprechung von Infarkt,<br>erneuter Revaskularisierung und Schlaganfall.<br>Hoher SYNTAX-Score: CABG"]
E -->|"Dreigefäßerkrankung oder Mehrgefäßerkrankung"| H["Niedriger SYNTAX-Score: PCI oder CABG.<br>Intermediärer oder hoher Score, Diabetes oder<br>EF höchstens 35 Prozent: CABG"]
E -->|"Hohes Operationsrisiko oder Gebrechlichkeit"| I["PCI oder ausschließlich medikamentöse Behandlung"]
G --> J["Gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten,<br>gestaffelte Ergänzung bei Bedarf"]
H --> J
F --> J
I --> J

Abbildung 1. Vereinfachter Behandlungspfad für die Wahl zwischen PCI und CABG im Herzteam. Schematisch; die Grenzen beruhen auf den Studien im Artikel und ersetzen nicht die Gesamtbeurteilung des Teams [1,2,8,16].

Evidenz: PCI gegenüber CABG

Studienübersicht

Tabelle 1. Randomisierte Studien zu PCI gegenüber CABG bei Mehrgefäß- und Hauptstammerkrankung. MACCE ist ein kombinierter Endpunkt schwerwiegender kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse, dessen genaue Komponenten sich zwischen den Studien unterscheiden (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall und erneute Revaskularisierung in SYNTAX, NOBLE und PRECOMBAT; in FREEDOM und BEST andere Definitionen).

Die Studien unterscheiden sich in drei Punkten, die die Interpretation beeinflussen: Stentgeneration (SYNTAX und FREEDOM verwendeten Stents der ersten Generation, die späteren Studien moderne Stents), Definition des Herzinfarkts (der Unterschied zwischen den Methoden bei prozeduralen Infarkten hing davon ab, welche Definition verwendet wurde [23]) und ob die Stentimplantation durch physiologische Messung gesteuert wurde, was in FAME 3 der Fall war.

Mehrgefäßerkrankung

Die größte Einzelquelle ist die gepoolte Analyse individueller Patientendaten aus 11 randomisierten Studien mit 11 518 Patienten, in der die 5-Jahres-Sterblichkeit nach PCI 11,2 Prozent und nach CABG 9,2 Prozent betrug (HR 1,20; 1,06 bis 1,37). Bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung lag die Sterblichkeit bei 11,5 gegenüber 8,9 Prozent (HR 1,28), bei Patienten mit Diabetes bei 15,5 gegenüber 10,0 Prozent (HR 1,48) und bei Patienten ohne Diabetes bei 8,7 gegenüber 8,0 Prozent (HR 1,08; 0,86 bis 1,36). Der SYNTAX-Score beeinflusste den Unterschied zwischen den Methoden [16].

SYNTAXES verfolgte dieselben Patienten wie die SYNTAX-Studie über zehn Jahre. Die Gesamtsterblichkeit betrug 28 Prozent nach PCI und 24 Prozent nach CABG (HR 1,19; 0,99 bis 1,43), bei den 1 095 Patienten mit Dreigefäßerkrankung jedoch 28 Prozent gegenüber 21 Prozent (HR 1,42; 1,11 bis 1,81), während sie bei Hauptstammerkrankung 27 gegenüber 28 Prozent betrug (HR 0,92; 0,69 bis 1,22; p für Interaktion 0,023). In dieser Studie gab es keine Interaktion mit Diabetes und keinen linearen Trend über die Terzile des SYNTAX-Scores [9].

Der moderne Vergleich ist FAME 3, in der die FFR-gesteuerte PCI mit heutigen Stents bei Dreigefäßerkrankung ohne Hauptstamm mit der CABG verglichen wurde. Nach einem Jahr konnte nicht gezeigt werden, dass die PCI gleichwertig war (10,6 gegenüber 6,9 Prozent) [14]. Nach fünf Jahren war der Unterschied bei Tod, Schlaganfall oder Herzinfarkt nicht signifikant (16 gegenüber 14 Prozent; HR 1,16; 0,89 bis 1,52), die Sterblichkeit war identisch (7 Prozent in beiden Gruppen) und die Schlaganfallhäufigkeit betrug 2 gegenüber 3 Prozent, aber Herzinfarkt (8 gegenüber 5 Prozent; HR 1,57) und erneute Revaskularisierung (16 gegenüber 8 Prozent; HR 2,02) waren nach PCI häufiger [15]. Die Studie hatte eine begrenzte statistische Power für die Sterblichkeit, und es ist unklar, ob der langfristige Überlebensunterschied, der mit älteren Stents beobachtet wurde, mit heutiger Technik fortbesteht.

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Abbildung 2. Gesamtsterblichkeit nach PCI im Vergleich zu CABG (Hazard Ratio mit 95-Prozent-Konfidenzintervall; Werte über 1 bedeuten höhere Sterblichkeit nach PCI). Gepoolte Analyse individueller Patientendaten aus 11 Studien [16], gepoolte Analyse von vier Hauptstammstudien [23], SYNTAXES [9], FAME 3 [15] und FREEDOM [12]. Die Zeilen sind nicht voneinander unabhängig, da dieselben Patienten in mehreren Analysen enthalten sind.

Schlaganfall und Herzinfarkt

Der größte Vorteil der PCI ist das geringere Schlaganfallrisiko früh nach dem Eingriff. In der gepoolten Analyse von 11 Studien betrug die 30-Tage-Schlaganfallhäufigkeit 0,4 Prozent nach PCI und 1,1 Prozent nach CABG (HR 0,33) und nach 5 Jahren 2,6 gegenüber 3,2 Prozent (HR 0,77), was sich vollständig durch den ersten Monat erklärt: Zwischen Tag 31 und 5 Jahren war die Häufigkeit ähnlich (2,2 gegenüber 2,1 Prozent). Der Unterschied bestand bei Patienten mit Diabetes (2,6 gegenüber 4,9 Prozent), nicht aber bei Patienten ohne Diabetes (2,6 gegenüber 2,4 Prozent). Ein Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen führte zu einer sehr hohen 5-Jahres-Sterblichkeit (45,7 Prozent nach PCI und 41,5 Prozent nach CABG, gegenüber 11,1 und 8,9 Prozent ohne Schlaganfall) [17].

Der größte Vorteil der CABG sind weniger spontane Herzinfarkte und weniger erneute Revaskularisierungen. Das zeigt sich in nahezu allen Vergleichen (Tabelle 1), auch in FAME 3 mit modernen Stents [15].

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Abbildung 3. Ergebnisse nach 5 Jahren in FAME 3: FFR-gesteuerte PCI mit Zotarolimus-Stent gegenüber CABG bei Dreigefäßerkrankung ohne Hauptstammerkrankung. Die Prozentangaben sind gemäß der Publikation gerundet [15].

Besondere Situationen

Diabetes

FREEDOM ist die einzige große Studie, die ausschließlich Patienten mit Diabetes und Mehrgefäßerkrankung einschloss. Nach mindestens zwei Jahren (Median 3,8) traten Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall nach PCI häufiger auf, mit 5-Jahres-Häufigkeiten von 26,6 gegenüber 18,7 Prozent. Der Unterschied wurde sowohl durch Herzinfarkt als auch durch Tod jeder Ursache erklärt, während ein Schlaganfall nach CABG häufiger war (5,2 gegenüber 2,4 Prozent) [11]. Bei der Langzeitnachbeobachtung betrug die Sterblichkeit 24,3 Prozent nach PCI und 18,3 Prozent nach CABG (HR 1,36; 1,07 bis 1,74), die verlängerte Nachbeobachtung umfasste jedoch nur 943 von 1 900 Patienten, da nur 25 von 140 Zentren teilnahmen [12].

Die Stents in FREEDOM gehörten zur ersten Generation. BEST, die Everolimus-Stents verwendete, wurde vorzeitig abgebrochen, zeigte aber nach 4,6 Jahren dieselbe Richtung (HR 1,47) [13]. In der gepoolten Analyse war der Unterschied in der Sterblichkeit zwischen den Methoden bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung und Diabetes deutlich (HR 1,48), nicht aber bei Patienten ohne Diabetes, während SYNTAX-Score II und SYNTAXES keine Interaktion mit Diabetes nachweisen konnten [9,10,16]. Die Leitlinien befürworten die CABG als erste Wahl bei Diabetes und komplexer Mehrgefäßerkrankung, wenn das Operationsrisiko akzeptabel ist [1,4]. Bei Diabetes ist die Sekundärprävention besonders wichtig; siehe makrovaskuläre Komplikationen und kardiovaskuläre Prävention bei Diabetes.

Dreigefäßerkrankung

Bei Patienten mit Dreigefäßerkrankung sprechen die Studien für die CABG, wenn die Anatomie komplex ist: In SYNTAX waren MACCE nach 5 Jahren 36,0 gegenüber 25,8 Prozent bei intermediärem und 44,0 gegenüber 26,8 Prozent bei hohem SYNTAX-Score [8], und SYNTAXES zeigte nach zehn Jahren eine höhere Sterblichkeit nach PCI bei Dreigefäßerkrankung (HR 1,42) [9]. Bei niedriger anatomischer Komplexität ist die PCI eine vertretbare Alternative [8], und FAME 3 deutet darauf hin, dass die FFR-gesteuerte PCI mit modernen Stents eine ähnliche Sterblichkeit und Schlaganfallhäufigkeit, aber mehr Herzinfarkte und erneute Eingriffe mit sich bringt [15]. Für den Patienten ist es diese letztere Abwägung, die besprochen werden sollte: ein etwas höheres Risiko für erneute Eingriffe und Infarkt gegenüber kürzerer Erholung und keiner Sternotomie.

Linker Hauptstamm

Vier randomisierte Studien haben PCI und CABG bei Erkrankung des linken Hauptstamms verglichen. PRECOMBAT (600 Patienten) fand nach 2 Jahren keinen signifikanten Unterschied bei MACCE, die ischämiegetriebene Revaskularisierung des Zielgefäßes war jedoch nach PCI häufiger (9,0 gegenüber 4,2 Prozent) [18]. In NOBLE (1 201 Patienten) lag die 5-Jahres-Häufigkeit von MACCE bei 28 Prozent nach PCI und 19 Prozent nach CABG (HR 1,58), bei ähnlicher Sterblichkeit (9 Prozent in beiden Gruppen), aber mehr nicht prozeduralen Herzinfarkten (8 gegenüber 3 Prozent) und erneuten Revaskularisierungen (17 gegenüber 10 Prozent) nach PCI [20]. In EXCEL (1 905 Patienten, SYNTAX-Score höchstens 32) betrug der primäre Endpunkt (Tod, Schlaganfall oder Herzinfarkt) nach 3 Jahren 15,4 Prozent nach PCI und 14,7 Prozent nach CABG, was das Nichtunterlegenheitskriterium (Non-Inferiority) erfüllte [21]. Nach 5 Jahren lag der Endpunkt bei 22,0 gegenüber 19,2 Prozent (p = 0,13) mit höherer Sterblichkeit nach PCI (13,0 gegenüber 9,9 Prozent), während der kardiovaskuläre Tod ähnlich war (5,0 gegenüber 4,5 Prozent) [22].

Die gepoolte Analyse individueller Patientendaten aus SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE und EXCEL (4 394 Patienten, medianer SYNTAX-Score 25) ergab eine 5-Jahres-Sterblichkeit von 11,2 Prozent nach PCI und 10,2 Prozent nach CABG (HR 1,10; 0,91 bis 1,32). Spontaner Herzinfarkt (6,2 gegenüber 2,6 Prozent; HR 2,35) und erneute Revaskularisierung (18,3 gegenüber 10,7 Prozent; HR 1,78) waren nach PCI häufiger, und der Schlaganfall war insgesamt ähnlich, aber im ersten Jahr nach PCI geringer (HR 0,37) [23]. Eine bayesianische Analyse deutete darauf hin, dass es wahrscheinlich einen kleinen Unterschied in der Sterblichkeit zugunsten der CABG gibt (weniger als 0,2 Prozent pro Jahr), und der numerische Unterschied bestand eher aus nicht kardiovaskulären als aus kardiovaskulären Todesfällen [23].

Von den Patienten in diesen Studien hatte ein Drittel (33 Prozent) ein akutes Koronarsyndrom. Sie hatten eine höhere frühe Sterblichkeit, es gab jedoch keine signifikante Interaktion zwischen akutem Koronarsyndrom und dem Effekt der Methode: 5-Jahres-Sterblichkeit 10,9 gegenüber 11,5 Prozent bei akutem Koronarsyndrom (HR 0,93) und 11,3 gegenüber 9,6 Prozent ohne (HR 1,19) [24]. Praktisch bedeutet dies, dass die PCI bei Hauptstammerkrankung mit niedriger oder intermediärer Komplexität eine etablierte Alternative ist, wenn der Patient ein höheres Risiko für erneuten Infarkt und erneuten Eingriff gegenüber einem geringeren frühen Schlaganfallrisiko akzeptiert, und dass die CABG bei hoher Komplexität, bei Mehrgefäßerkrankung, die eine breite Revaskularisierung erfordert, oder bei Bedarf an anderer Chirurgie gilt [1,23].

Ischämische Kardiomyopathie (Ejektionsfraktion höchstens 35 Prozent)

Mit ischämischer Kardiomyopathie (ischemic cardiomyopathy) ist hier eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion infolge einer koronaren Herzkrankheit gemeint.

STICH randomisierte 1 212 Patienten mit einer Ejektionsfraktion von höchstens 35 Prozent und mit CABG-geeigneter koronarer Herzkrankheit auf CABG plus medikamentöse Behandlung oder ausschließlich medikamentöse Behandlung. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 56 Monaten war der Unterschied beim Tod jeder Ursache nicht signifikant (36 Prozent mit CABG gegenüber 41 Prozent mit ausschließlich medikamentöser Behandlung; HR 0,86; 0,72 bis 1,04), während der kardiovaskuläre Tod (HR 0,81; 0,66 bis 1,00) und Tod oder kardiovaskuläre Krankenhausaufnahme (HR 0,74) mit CABG niedriger waren [25]. Nach verlängerter Nachbeobachtung (Median 9,8 Jahre, STICHES) betrug die Sterblichkeit 58,9 Prozent nach CABG und 66,1 Prozent mit ausschließlich medikamentöser Behandlung (HR 0,84; 0,73 bis 0,97) und der kardiovaskuläre Tod 40,5 gegenüber 49,3 Prozent (HR 0,79) [26]. Der Überlebensgewinn wurde also erst bei langer Nachbeobachtung deutlich, was bedeutet, dass die erwartete Lebensdauer des Patienten und das Operationsrisiko in die Beurteilung einfließen müssen.

REVIVED-BCIS2 prüfte die PCI in einer entsprechenden Population (700 Patienten mit einer Ejektionsfraktion von höchstens 35 Prozent, ausgedehnter PCI-geeigneter koronarer Herzkrankheit und nachgewiesener Viabilität). Bei optimaler medikamentöser Behandlung als Hintergrund trat der kombinierte Endpunkt Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz in beiden Gruppen gleich häufig auf (37,2 Prozent mit PCI gegenüber 38,0 Prozent; HR 0,99; 0,78 bis 1,27), und die Ejektionsfraktion unterschied sich nach 6 oder 12 Monaten nicht. Die Lebensqualitätsmaße schienen nach 6 und 12 Monaten die PCI zu begünstigen, der Unterschied war nach 24 Monaten jedoch geringer geworden [27]. Die Ergebnisse gelten für die PCI, nicht für die CABG, und sprechen dagegen, die PCI routinemäßig durchzuführen, um die Prognose bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion zu verbessern. Die Herzinsuffizienztherapie wird in medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz beschrieben.

Akutes Koronarsyndrom und Mehrgefäßerkrankung bei STEMI

Bei STEMI wird die Culprit-Läsion, die den Infarkt verursacht hat, mit primärer PCI behandelt; siehe STEMI: Diagnostik und akute Reperfusionsbehandlung. Bei Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung nach erfolgreicher PCI der Culprit-Läsion senkte die komplette Revaskularisierung mit PCI angiografisch signifikanter Nicht-Culprit-Stenosen in COMPLETE nach drei Jahren das Risiko für kardiovaskulären Tod oder Herzinfarkt (7,8 gegenüber 10,5 Prozent; HR 0,74; 0,60 bis 0,91) und für kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt oder ischämiegetriebene Revaskularisierung (8,9 gegenüber 16,7 Prozent; HR 0,51). Der Effekt war ähnlich, unabhängig davon, ob die ergänzende PCI während des ersten Krankenhausaufenthalts oder danach erfolgte, was eine gestaffelte (staged) Ergänzung zu einer vertretbaren Alternative macht, wenn Anatomie oder Zustand des Patienten dagegensprechen, alles zum selben Zeitpunkt durchzuführen [30]. Die ESC-Leitlinie zu akuten Koronarsyndromen behandelt die komplette Revaskularisierung bei Mehrgefäßerkrankung und empfiehlt eine Herzteam-Beurteilung bei komplexer Anatomie [3].

Beim kardiogenen Schock mit Mehrgefäßerkrankung stellt sich das Bild anders dar. In CULPRIT-SHOCK (706 Patienten) hatten Patienten, die initial eine PCI ausschließlich der Culprit-Läsion erhielten, ein geringeres Risiko für Tod oder Nierenersatztherapie innerhalb von 30 Tagen als diejenigen, die sofort eine Mehrgefäß-PCI erhielten (45,9 gegenüber 55,4 Prozent; relatives Risiko 0,83; 0,71 bis 0,96) [31]. Siehe kardiogener Schock: Diagnostik und Behandlung.

Bei NSTE-ACS mit Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstamm ist die Wahl zwischen PCI und CABG im Prinzip dieselbe wie bei chronischer Erkrankung und wird durch Anatomie, Hämodynamik und Komorbidität bestimmt; bei anhaltender Ischämie, hämodynamischer Instabilität oder mechanischer Komplikation nach Infarkt kann eine Notfalloperation erforderlich sein [3]. Siehe instabile koronare Herzkrankheit: NSTE-ACS, Diagnostik und Behandlung.

Koronare Bypassoperation: Technik und Wahl der Gefäße

Konduits

Der koronare Bypass bedeutet, dass das Blut mit einem Graft, bestehend aus körpereigenen Arterien oder Venen, an einer Stenose vorbeigeleitet wird. Der Grundpfeiler ist die linke Brustwandarterie (Arteria thoracica interna, LIMA) zum Koronargefäß der Vorderwand (Ramus interventricularis anterior), während Venensegmente der Vena saphena magna das häufigste ergänzende Konduit sind. Die Radialisarterie und die rechte Brustwandarterie werden als weitere arterielle Grafts verwendet [1,4].

Arterielle Grafts halten erwartungsgemäß länger als Venengrafts. Ein Venengraftversagen ist häufig: Unter 1 828 Patienten in PREVENT IV, die 12 bis 18 Monate nach der Operation eine protokollgesteuerte Angiografie erhielten (oder eine frühere Angiografie aus klinischem Anlass), waren bei 42,8 Prozent der Patienten und 25,2 Prozent der Venengrafts ein Verschluss oder eine Verengung von mindestens 75 Prozent aufgetreten. Längere Operationszeit, schlechtere Qualität des Zielgefäßes und endoskopische Entnahme waren mit Venengraftversagen assoziiert [39], in der randomisierten Studie REGROUP (siehe unten) unterschieden sich die klinischen Ergebnisse jedoch zwischen den Entnahmetechniken nicht.

Die Studien zu arteriellen Grafts liefern teilweise unterschiedliche Aussagen:

• Radialisarterie. In einer gepoolten Analyse individueller Patientendaten aus sechs Studien (1 036 Patienten, mittlere Nachbeobachtung 5 Jahre) waren Radialisgrafts mit weniger schweren kardialen Ereignissen als Venengrafts verbunden (Tod, Herzinfarkt oder erneute Revaskularisierung; HR 0,67; 0,49 bis 0,90) und mit einem geringeren Risiko für Graftverschluss (HR 0,44; 0,28 bis 0,70), ohne Unterschied bei der Gesamtsterblichkeit (HR 0,90; 0,59 bis 1,41) [34].
• Beidseitige Brustwandarterien. In ART (3 102 Patienten) führten beidseitige Brustwandarterien nicht zu einer geringeren Sterblichkeit als eine einzelne Brustwandarterie, weder nach 5 Jahren (8,7 gegenüber 8,4 Prozent) noch nach 10 Jahren (20,3 gegenüber 21,2 Prozent; HR 0,96; 0,82 bis 1,12). Der kombinierte Endpunkt Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall lag nach 10 Jahren bei 24,9 gegenüber 27,3 Prozent (HR 0,90; 0,79 bis 1,03). Sternale Wundkomplikationen waren mit beidseitigen Grafts häufiger (3,5 gegenüber 1,9 Prozent), ebenso die Sternumrekonstruktion (1,9 gegenüber 0,6 Prozent). In der Intention-to-treat-Analyse, auf der die Studie beruht, erhielten 13,9 Prozent der bilateralen Gruppe nur eine Brustwandarterie und 21,8 Prozent der Kontrollgruppe eine Radialisarterie, was den Unterschied verwässert [32,33].
• Entnahme von Venensegmenten. In REGROUP, wo Veteranen auf endoskopische oder offene Entnahme randomisiert wurden, zeigte sich kein signifikanter Unterschied bei schweren kardialen Ereignissen (13,9 Prozent nach endoskopischer und 15,5 Prozent nach offener Entnahme), und Wundinfektionen am Bein waren nach endoskopischer Entnahme numerisch seltener (1,4 gegenüber 3,1 Prozent) [38].

Mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine

In CORONARY (4 752 Patienten) wurde die CABG ohne Herz-Lungen-Maschine (Off-pump) mit der CABG mit Herz-Lungen-Maschine (On-pump) verglichen. Nach 30 Tagen zeigte sich kein Unterschied bei Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt oder dialysepflichtigem Nierenversagen (9,8 gegenüber 10,3 Prozent). Off-pump führte zu geringerem Transfusionsbedarf (50,7 gegenüber 63,3 Prozent), weniger Reoperationen wegen Blutung, weniger akuter Nierenschädigung (28,0 gegenüber 32,1 Prozent) und weniger Atemwegskomplikationen, aber zu mehr frühen erneuten Revaskularisierungen (0,7 gegenüber 0,2 Prozent) [35]. Nach 5 Jahren lag der kombinierte Endpunkt (Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt, Nierenversagen oder erneute Revaskularisierung) bei 23,1 gegenüber 23,6 Prozent (HR 0,98) [36]. GOPCABE fand bei Patienten ab 75 Jahren keinen Unterschied zwischen Off-pump und On-pump nach 30 Tagen (7,8 gegenüber 8,2 Prozent) oder 12 Monaten (13,1 gegenüber 14,0 Prozent) [37]. Die Wahl der Technik richtet sich daher nach der Erfahrung des Chirurgen und den Voraussetzungen des Patienten.

Komplikationen

Postoperatives Vorhofflimmern ist nach CABG häufig; die Behandlung folgt Management von Vorhofflimmern und Antikoagulation. Die tiefe sternale Wundinfektion und die Mediastinitis werden in Mediastinitis nach Herzchirurgie beschrieben.

Nachsorge und Sekundärprävention nach CABG

Thrombozytenaggregationshemmung

Acetylsalicylsäure ist die Basis für alle Patienten nach CABG und war die Kontrollbehandlung in den Studien zur Ergänzung durch P2Y12-Hemmer [40,41]. Eine Netzwerk-Metaanalyse von 20 randomisierten Studien (4 803 Patienten) fand, dass die Ergänzung von Ticagrelor (OR 0,50; NNT 10) oder Clopidogrel (OR 0,60; NNT 19) zu Acetylsalicylsäure das Venengraftversagen im Vergleich zu Acetylsalicylsäure allein verringerte, ohne klare Unterschiede bei schweren Blutungen, Herzinfarkt oder Tod [40]. DACAB zeigte, dass die Offenheit der Venengrafts ein Jahr nach der Operation 88,7 Prozent mit Ticagrelor plus Acetylsalicylsäure, 82,8 Prozent mit Ticagrelor allein und 76,5 Prozent mit Acetylsalicylsäure allein betrug [41]. In der placebokontrollierten POPular CABG, in der 95 Prozent mit Herz-Lungen-Maschine operiert wurden, verringerte die Ergänzung von Ticagrelor dagegen den Verschluss von Venengrafts im CT nach einem Jahr nicht [42]. Die ursprüngliche Publikation von POPular CABG wurde nach einer Korrektur ersetzt (Circulation 2021), und die Zahlen werden deshalb hier nicht angegeben.

Der Endpunkt in diesen Studien ist die Graftoffenheit, nicht Tod oder Infarkt, und die Entscheidung über eine verlängerte duale Behandlung bei elektiver CABG sollte gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Nach einer CABG, die wegen eines akuten Koronarsyndroms durchgeführt wurde, wird in der Regel die duale Thrombozytenaggregationshemmung fortgesetzt, die zum Syndrom gehört; siehe DAPT nach PCI und akutem Koronarsyndrom und die Leitlinie zu akuten Koronarsyndromen [3].

Tabelle 2. Arzneimittel nach CABG. Die Dosen gelten für Erwachsene mit normaler Nieren- und Leberfunktion.

Lipidsenkung und übrige Sekundärprävention

Nach CABG gelten dieselben lebenslangen sekundärpräventiven Ziele wie bei anderer manifester koronarer Herzkrankheit: LDL-Senkung mit Statin und bei Bedarf Ergänzung durch Ezetimib oder PCSK9-Hemmer, Blutdruckbehandlung, Rauchstopp, Diabeteskontrolle, körperliche Aktivität und Ernährung sowie kardiologische Rehabilitation. Aktuelle Ziele und Arzneimittel finden sich in Sekundärprävention nach Herzinfarkt und lipidsenkende Arzneimittel. Patienten mit Herzinsuffizienz benötigen zusätzlich eine Herzinsuffizienztherapie.

Graftversagen und wiederkehrende Angina pectoris

Angina pectoris nach CABG hat je nach Zeitpunkt unterschiedliche Ursachen. In den ersten Wochen kann sie auf einen frühen Graftverschluss oder eine technische Schwierigkeit zurückgehen, nach Monaten bis Jahren auf eine Venengraftstenose oder einen Graftverschluss und später auf ein Fortschreiten der Erkrankung in den nativen Gefäßen. Bei Symptomen, Ischämie im physiologischen Test oder neuem EKG-Befund wird der Patient mit Koronarangiografie oder in ausgewählten Fällen mit CT der Grafts abgeklärt; siehe Koronar-CT: Indikationen und Patientenselektion. Falls eine Intervention nötig ist, erfolgt die PCI in erster Linie am nativen Gefäß und nicht in einem alten Venengraft, wenn dies möglich ist; bei ausgedehntem Graftversagen wird eine erneute Operation erwogen. Diese Stellungnahme wird im Herzteam getroffen. Venengraftversagen ist häufig [39], und das Vorhandensein arterieller Grafts beeinflusst daher, wie wahrscheinlich ein symptomatisches Graftversagen ist.

Worauf die Primärversorgung nach CABG achten sollte

• Rötung, Sekretion oder Instabilität des Brustbeins nach der Entlassung (sternale Wundinfektion und Mediastinitis).
• Neu aufgetretene Angina pectoris, Dyspnoe oder Synkope (Graftversagen, Perikarderguss, Arrhythmie).
• Neue Vorhofarrhythmie.
• Medikamenten-Adhärenz: Acetylsalicylsäure, Statin, Blutdruck und Diabetesbehandlung bei jeder Wiedervorstellung.
• Rehabilitation und Rückkehr zu körperlicher Aktivität, sobald die Sternotomie verheilt.

Wann an das Herzteam überweisen

Patienten mit folgendem Bild sollten im Herzteam besprochen werden: Stenose des linken Hauptstamms, Dreigefäßerkrankung oder Mehrgefäßerkrankung mit Diabetes, koronare Herzkrankheit mit einer Ejektionsfraktion von höchstens 35 Prozent, koronare Herzkrankheit in Kombination mit Klappenerkrankung oder anderer Indikation für eine Herzchirurgie, frühere CABG mit neuer symptomatischer Erkrankung sowie alle Patienten, bei denen die Anatomie komplex ist oder bei denen PCI und CABG möglich, aber nicht selbstverständlich gleichwertig sind [1,2,4]. Die Überweisung aus der Primärversorgung geht an die kardiologische Sprechstunde mit Angaben zu Symptomen, laufender Medikation, bisheriger Abklärung und Komorbidität. Bei anhaltender instabiler Angina pectoris oder Zeichen eines akuten Koronarsyndroms gilt die akute Behandlung gemäß Klassifikation der akuten Koronarsyndrome und instabile koronare Herzkrankheit.

Häufige Fragen

Ist PCI oder Bypass besser?

Das hängt vom Patienten ab. Bei Eingefäßerkrankung oder niedrigem SYNTAX-Score sind die Ergebnisse ähnlich, und die PCI ist in der Regel die erste Wahl. Bei Dreigefäßerkrankung mit intermediärem oder hohem SYNTAX-Score, insbesondere bei Diabetes, führt die CABG zu weniger Herzinfarkten, weniger erneuten Eingriffen und in mehreren Analysen zu geringerer Sterblichkeit. Bei Hauptstammerkrankung mit niedriger bis intermediärer Komplexität ist die Sterblichkeit über fünf Jahre ähnlich, und die Wahl betrifft Schlaganfall gegenüber Infarkt und erneuter Revaskularisierung [8,9,16,23].

Kann eine Hauptstammerkrankung mit PCI behandelt werden?

Ja, bei niedriger oder intermediärer anatomischer Komplexität ist die PCI eine Alternative zur CABG, die in vier randomisierten Studien geprüft wurde. Der Patient sollte darüber informiert werden, dass erneute Herzinfarkte und erneute Eingriffe nach PCI häufiger sind, während das Schlaganfallrisiko in der ersten Zeit geringer ist. NOBLE zeigte schlechtere Ergebnisse nach PCI, EXCEL nicht [20,22,23].

Warum wird der Bypass besonders bei Diabetes empfohlen?

In FREEDOM waren Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall bei Diabetes und Mehrgefäßerkrankung nach PCI häufiger als nach CABG (26,6 gegenüber 18,7 Prozent nach 5 Jahren), und die gepoolte Analyse zeigte eine höhere Sterblichkeit nach PCI bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung und Diabetes (HR 1,48), nicht aber bei Patienten ohne Diabetes. Das Schlaganfallrisiko ist bei Diabetes jedoch nach CABG höher (5,2 gegenüber 2,4 Prozent in FREEDOM) [11,16,17].

Verbessert die Revaskularisierung das Überleben bei ischämischer Herzinsuffizienz?

Die CABG tut dies langfristig in der Nachbeobachtung von STICH (Sterblichkeit 58,9 gegenüber 66,1 Prozent nach median 9,8 Jahren), der Unterschied war jedoch bei der ersten Analyse nicht signifikant. Die PCI verbesserte dagegen weder das Überleben noch die Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz in REVIVED-BCIS2 [26,27].

Brauchen alle Patienten nach CABG eine duale Thrombozytenaggregationshemmung?

Nein. Acetylsalicylsäure ist die Grundlage. Die Ergänzung von Clopidogrel oder Ticagrelor erhöht in mehreren, aber nicht in allen Studien die Graftoffenheit, und eine Wirkung auf Tod und Infarkt wurde nicht gezeigt. Nach CABG wegen eines akuten Koronarsyndroms sollte die Behandlung der Empfehlung für das Syndrom folgen [3,40,41,42].

Wie lange hält ein Bypass?

Das variiert je nach Gefäßtyp. Nach 12 bis 18 Monaten hatten 25,2 Prozent der Venengrafts in PREVENT IV einen Verschluss oder eine Verengung von mindestens 75 Prozent [39], während arterielle Grafts, insbesondere die Radialisarterie, ein geringeres Verschlussrisiko haben als Venengrafts (HR 0,44) [34]. Der Brustwandarteriengraft zum Koronargefäß der Vorderwand ist in der Regel das Konduit mit der besten Langzeitoffenheit [1,4]. Die lebenslange Sekundärprävention verringert das Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung.

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