Statine: Evidenz, Dosierung und Nebenwirkungen

Zusammenfassung

Statine (HMG-CoA-Reduktase-Hemmer) sind die Basis jeder lipidsenkenden Behandlung bei hohem kardiovaskulärem Risiko. In Schweden sind Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin und Pravastatin als Generika erhältlich. Fluvastatin und Pitavastatin werden nicht mehr vermarktet, und alle Zubereitungen davon sind im FASS, dem schwedischen Arzneimittelkompendium, als nicht lieferbar gekennzeichnet [1]. Die Übersicht über die gesamte Arzneimittelgruppe findet sich unter lipidsenkende Arzneimittel.

Der Effekt folgt im Wesentlichen dem Ausmaß der LDL-Cholesterin-Senkung in absoluten Zahlen. Jedes mmol/L niedrigeres LDL verringert große Gefäßereignisse um etwa ein Fünftel und die Gesamtmortalität über fünf Jahre um etwa ein Zehntel [2]. Der proportionale Effekt ist bei Primär- und Sekundärprävention gleich groß, bei Frauen und Männern, bei Diabetes und in höherem Alter, und bei fortgeschrittener Nierenerkrankung etwas geringer [3,4,5,6]. Der absolute Nutzen wird vom absoluten Risiko des Patienten bestimmt.

Die Unterschiede zwischen den Wirkstoffen betreffen in erster Linie Potenz, Pharmakokinetik und Interaktionen. Rosuvastatin und Atorvastatin in hoher Dosis senken LDL um 50 % oder mehr, Simvastatin und Pravastatin in üblichen Dosen um etwa 30 bis 40 % [1,7]. Vergleichende Endpunktstudien zwischen verschiedenen Wirkstoffen bei gleichem LDL-Niveau gibt es nicht. Unterschiede in der Verträglichkeit zwischen den Wirkstoffen beruhen weitgehend auf indirekten Vergleichen und sind unsicher [8,9].

Muskelsymptome sind der häufigste Grund für einen Therapieabbruch, aber in verblindeten Studien werden mehr als neun von zehn gemeldeten Muskelsymptomen unter Statintherapie nicht durch das Arzneimittel verursacht [9,10]. Das Diabetesrisiko ist im Verhältnis zum Nutzen gering (Odds Ratio 1,09) [11]. Interaktionen sind das häufigste praktische Problem: Simvastatin ist am empfindlichsten, Pravastatin am wenigsten empfindlich. Das Vorgehen bei Patienten, die Statine nicht vertragen, wird in Statinintoleranz und Statinnebenwirkungen beschrieben.

In der Empfehlung der Region Stockholm ist Atorvastatin Mittel der ersten Wahl, mit Rosuvastatin als Alternative und Simvastatin als akzeptabel für diejenigen, die bereits gut darauf ansprechen [12]. Die FASS-Texte unterscheiden sich in der Formulierung der Indikation zwischen den Wirkstoffen, die Leitlinien behandeln sie aber im Prinzip als gleichwertig und unterscheiden sie nach der Intensität [7,13].

Hintergrund und Stellenwert in der Behandlung

Statine sind die Arzneimittel der ersten Linie, wenn Lebensstilmaßnahmen nicht ausreichen. Die Grundsätze der Risikoabschätzung und der Wahl von Behandlungszielen werden in kardiovaskuläre Risikoabschätzung und Primärprävention und Hypercholesterinämie, Abklärung und Behandlung beschrieben. Die Behandlung nach Herzinfarkt findet sich unter Sekundärprävention nach Herzinfarkt.

LDL-Ziele und Stufenschema

Die ESC/EAS-Leitlinien geben Ziele nach Risikokategorie an: unter 1,4 mmol/L und mindestens 50 % Senkung bei sehr hohem Risiko, unter 1,8 bei hohem Risiko, unter 2,6 bei mäßigem Risiko und unter 3,0 bei niedrigem Risiko. Die Ziele sind im Update 2025 unverändert, das eine frühe und intensive Strategie nach akutem Koronarsyndrom ergänzt: Das Statin wird sofort angesetzt und bei Bedarf mit einer oder mehreren weiteren Arzneimittelklassen mit nachgewiesenem Nutzen während des aktuellen Krankenhausaufenthalts kombiniert. Wird das Ziel unter der höchsten tolerierten Statindosis nicht erreicht, werden weitere lipidsenkende Arzneimittel mit nachgewiesenem Nutzen ergänzt [14]. Messung und Interpretation des LDL-Cholesterins werden in LDL-Cholesterin, Analytik beschrieben.

Die amerikanische Leitlinie von 2026 führt wieder Behandlungsziele ein, nachdem die Leitlinie von 2018 von festen Intensitätsklassen ausgegangen war. Bei sehr hohem Risiko bei etablierter atherosklerotischer Erkrankung wird LDL unter 1,4 mmol/L (55 mg/dL) und Non-HDL unter 2,2 mmol/L angegeben [7]. NICE (NG238, 2023) empfiehlt in der Primärprävention Atorvastatin 20 mg bei einem 10-Jahres-Risiko nach QRISK3 von mindestens 10 %, mit dem Ziel, dass das Non-HDL-Cholesterin um mehr als 40 % sinkt, und Atorvastatin 80 mg bei Gefäßerkrankung unabhängig vom Cholesterinspiegel. Bei Gefäßerkrankung ist das Ziel LDL höchstens 2,0 mmol/L oder Non-HDL höchstens 2,6 [13].

Wirkmechanismus

Statine hemmen die HMG-CoA-Reduktase, den geschwindigkeitsbestimmenden Schritt der Cholesterinsynthese in der Leberzelle. Wenn der Cholesteringehalt der Zelle sinkt, bildet sie mehr LDL-Rezeptoren, die LDL-Partikel aus dem Blut aufnehmen [1]. Der Effekt ist dosisabhängig, flacht aber ab: Jede Dosisverdopplung bringt nur einige Prozentpunkte zusätzliche LDL-Senkung. Atorvastatin senkt LDL um etwa 40 % bei 10 mg und 55 % bei 80 mg, ein Zuwachs von 15 Prozentpunkten über drei Dosisverdopplungen [15].

flowchart TD
A["Statin wird in der Leberzelle aufgenommen"] --> B["HMG-CoA-Reduktase wird gehemmt"]
B --> C["Cholesterinsynthese in der Zelle nimmt ab"]
C --> D["Zelle bildet mehr LDL-Rezeptoren"]
D --> E["Mehr LDL wird aus dem Blut aufgenommen"]
E --> F["Niedrigeres LDL-Cholesterin im Plasma"]

Evidenz

Die Metaanalysen der CTT

Die Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration hat Individualdaten aus den großen Statinstudien zusammengestellt. Die zentrale Analyse von 2010 umfasste 26 randomisierte Studien und 170.000 Teilnehmer. Jede Senkung des LDL um 1,0 mmol/L ergab eine proportionale Verringerung großer vaskulärer Ereignisse um 22 % (RR 0,78; 95 %-Konfidenzintervall 0,76 bis 0,80). Der Effekt war in allen untersuchten Patientengruppen ähnlich, auch wenn das LDL vor der Behandlung bereits unter 2 mmol/L lag. Die Gesamtmortalität sank um 10 % pro mmol/L (RR 0,90), wobei die Verringerung im Wesentlichen den Tod durch koronare Herzkrankheit betraf (RR 0,80). Es gab keinen Effekt auf die Krebsinzidenz (RR 1,00) oder auf den Tod durch Krebs und andere nichtvaskuläre Ursachen (RR 0,97), und im untersuchten Bereich keine Schwelle, unterhalb derer der Effekt aufhörte [2].

In Studien, in denen intensive Therapie mit weniger intensiver verglichen wurde, ergab eine zusätzliche LDL-Senkung von durchschnittlich 0,51 mmol/L eine weitere Verringerung großer vaskulärer Ereignisse um 15 %. Die Verringerung pro mmol/L war dieselbe wie in den Vergleichen zwischen Statin und Kontrolle. Herzinfarkt oder Tod durch koronare Herzkrankheit nahmen um 13 % ab, Revaskularisation um 19 % und ischämischer Schlaganfall um 16 % [2].

Primär- und Sekundärprävention. In einer CTT-Analyse von 27 Studien wurden die Teilnehmer nach dem 5-Jahres-Risiko für große vaskuläre Ereignisse eingeteilt. Die relative Risikoreduktion pro mmol/L war in den beiden niedrigsten Risikogruppen mindestens ebenso groß (RR 0,62 bei Risiko unter 5 % und 0,69 bei 5 bis unter 10 %) wie in den höheren (0,79 bis 0,81). Der absolute Gewinn bei Personen mit einem 5-Jahres-Risiko unter 10 % betrug etwa 11 weniger große vaskuläre Ereignisse pro 1.000 Behandelte pro mmol/L LDL-Senkung über fünf Jahre. Bei Personen ohne bekannte Gefäßerkrankung nahmen die vaskuläre Mortalität (RR 0,85) und die Gesamtmortalität (RR 0,91) pro mmol/L ab, und der Effekt war unabhängig von Alter, Geschlecht und LDL vor der Behandlung [3]. Die Cochrane-Übersicht von 18 Primärpräventionsstudien mit 56.934 Teilnehmern bestätigt dies: Gesamtmortalität OR 0,86 (0,79 bis 0,94), kardiovaskuläre Ereignisse RR 0,75 und Revaskularisation RR 0,62, ohne Anzeichen eines schwerwiegenden Schadens [16].

Diabetes. Bei 18.686 Personen mit Diabetes in 14 Studien nahmen große vaskuläre Ereignisse um 21 % pro mmol/L ab (RR 0,79; 0,72 bis 0,86), ebenso stark wie bei Personen ohne Diabetes. Der Effekt galt sowohl für Typ 1 als auch für Typ 2 und unabhängig von früherer Gefäßerkrankung. Nach fünf Jahren hatten 42 weniger pro 1.000 Behandelte ein großes vaskuläres Ereignis erlitten [4]. Siehe auch diabetische Dyslipidämie.

Ältere Patienten. Von 186.854 Teilnehmern in 28 Studien waren 14.483 (8 %) älter als 75 Jahre. Alle Altersgruppen hatten eine signifikante Verringerung großer vaskulärer Ereignisse, und die proportionale Verringerung nahm mit dem Alter leicht ab, ohne dass der Trend statistisch gesichert war (p für Trend 0,06). Bei Älteren ohne bekannte Gefäßerkrankung ist die direkte Datenlage schwächer [5]. STAREE randomisierte 9.971 Personen, die mindestens 70 Jahre alt waren und keine Herz-Kreislauf-Erkrankung, keinen Diabetes und keine Demenz hatten, auf Atorvastatin 40 mg oder Placebo. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 5,9 Jahren lag die Hazard Ratio für große kardiovaskuläre Ereignisse bei 0,70 (0,61 bis 0,82), die Hazard Ratio für die zusammengesetzte Variable Tod, Demenz oder anhaltende körperliche Funktionseinschränkung aber bei 0,94 (0,84 bis 1,05). Schwerwiegende Nebenwirkungen waren gleich häufig (2,7 % in beiden Gruppen), während muskuloskelettale, hepatobiliäre und diabetesbezogene Nebenwirkungen unter Atorvastatin häufiger waren [17].

Nierenerkrankung. In einer CTT-Analyse von 28 Studien nahm der relative Effekt mit sinkender Nierenfunktion ab (p für Trend 0,008). Das Risk Ratio pro mmol/L betrug 0,78 bei eGFR mindestens 60, 0,76 bei 45 bis unter 60, 0,85 bei 30 bis unter 45, 0,85 (0,71 bis 1,02) bei eGFR unter 30 ohne Dialyse und 0,94 (0,79 bis 1,11) bei Dialyse. Statine hatten unabhängig von der Nierenfunktion keinen Effekt auf die nichtvaskuläre Mortalität. Die Autoren zogen den Schluss, dass bei Nierenerkrankung ein Regime gewählt werden sollte, das die absolute LDL-Senkung maximiert [6]. Siehe chronische Nierenerkrankung.

Placebokontrollierte Endpunktstudien nach Wirkstoff

Die klassischen Studien wurden mit Simvastatin und Pravastatin durchgeführt, die späteren mit Atorvastatin und Rosuvastatin. Die Tabelle fasst Studien zusammen, die für das Verständnis des Stellenwerts der Wirkstoffe wichtig sind.

Die Studien liefern für jeden Wirkstoff eine eigene Evidenzbasis: Simvastatin und Pravastatin für Primär- und Sekundärprävention, Atorvastatin für die Primärprävention bei Hypertonie und nach Schlaganfall sowie als hochdosierte Therapie im Vergleich zu geringerer Intensität, Rosuvastatin für die Primärprävention, Fluvastatin mit begrenzten und gemischten Ergebnissen sowie Pitavastatin bei HIV. Rosuvastatin ist in der Tabelle durch zwei Primärpräventionsstudien vertreten und Pitavastatin durch eine Studie bei Personen mit HIV.

Intensive im Vergleich zu moderater Therapie

Vier Studien haben eine höhere mit einer niedrigeren Statinintensität verglichen. Sie zeigen, dass die Intensität von Bedeutung ist. Da sich Wirkstoff und Dosis in PROVE-IT und IDEAL unterscheiden, lässt sich der Effekt des Wirkstoffs nicht vom Effekt der größeren LDL-Senkung trennen.

• PROVE-IT TIMI 22 randomisierte 4.162 Patienten nach akutem Koronarsyndrom auf Atorvastatin 80 mg oder Pravastatin 40 mg. Das erreichte LDL betrug 1,60 gegenüber 2,46 mmol/L. Nach durchschnittlich 24 Monaten lag der primäre Endpunkt bei 22,4 gegenüber 26,3 %, was einer relativen Risikoreduktion von 16 % zugunsten von Atorvastatin entsprach. Die Studie erfüllte ihr vorab definiertes Kriterium der Gleichwertigkeit nicht [29].
• TNT (Atorvastatin 80 mg gegenüber 10 mg, 10.001 Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit) ergab ein LDL von 2,0 gegenüber 2,6 mmol/L. Große kardiovaskuläre Ereignisse traten bei 8,7 gegenüber 10,9 % auf (HR 0,78; 0,69 bis 0,89) über median 4,9 Jahre, ohne Unterschied in der Gesamtmortalität. Eine anhaltende Erhöhung der Lebertransaminasen wurde bei 1,2 gegenüber 0,2 % beobachtet [30].
• IDEAL verglich Atorvastatin 80 mg mit Simvastatin 20 mg bei 8.888 Patienten mit früherem Herzinfarkt. Das erreichte LDL betrug 81 gegenüber 104 mg/dL (2,1 gegenüber 2,7 mmol/L). Der primäre Endpunkt (koronarer Tod, nichttödlicher Infarkt oder Herzstillstand) ergab HR 0,89 (0,78 bis 1,01), also nicht signifikant. Der nichttödliche Herzinfarkt nahm ab (HR 0,83), ebenso große kardiovaskuläre Ereignisse (HR 0,87), während die Gesamtmortalität unverändert war (HR 0,98). Therapieabbrüche wegen Transaminasenanstiegs betrugen 1,0 gegenüber 0,1 % [31].
• SEARCH verglich Simvastatin 80 mg mit 20 mg bei 12.064 Patienten mit früherem Infarkt. Das LDL war unter 80 mg um 0,35 mmol/L niedriger, und große vaskuläre Ereignisse nahmen über 6,7 Jahre um 6 % ab (RR 0,94; 0,88 bis 1,01). Eine Myopathie trat bei 53 Patienten (0,9 %) unter 80 mg auf gegenüber 2 (0,03 %) unter 20 mg [32].

Insgesamt erklärt sich der Unterschied im Ergebnis durch das Ausmaß der LDL-Senkung. Die Metaanalyse der CTT zeigt, dass die proportionale Risikoreduktion pro mmol/L gleich ist, unabhängig davon, ob der Vergleich Statin gegenüber Placebo oder höhere gegenüber niedrigerer Intensität betrifft [2]. Die Gabe von Ezetimib als Zusatz zum Statin anstelle einer Erhöhung der Statindosis wird im Artikel über Ezetimib behandelt.

Direkte Vergleiche zwischen Wirkstoffen

LDL-Senkung. In STELLAR wurden 2.431 Erwachsene mit Hypercholesterinämie über sechs Wochen auf Rosuvastatin, Atorvastatin, Simvastatin oder Pravastatin in mehreren Dosen randomisiert. Über die Dosisbereiche senkte Rosuvastatin LDL im Durchschnitt um 8,2 Prozentpunkte stärker als Atorvastatin, um 26 Prozentpunkte stärker als Pravastatin und um 12 bis 18 Prozentpunkte stärker als Simvastatin. Die Verträglichkeit war ähnlich [33]. Die Metaanalyse von 164 kurzzeitigen placebokontrollierten Studien ergab dasselbe Bild: Die LDL-Senkung betrug 40 % mit Atorvastatin 10 mg, Simvastatin 40 mg und Rosuvastatin 5 mg, 55 % mit Atorvastatin 80 mg, und Pravastatin und Fluvastatin ergaben bei üblichen Dosen eine geringere Senkung [15].

Atherosklerose in der Bildgebung. In SATURN wurden Atorvastatin 80 mg und Rosuvastatin 40 mg bei 1.039 Patienten über 104 Wochen mit serieller intravaskulärer Ultraschalluntersuchung verglichen. Das LDL betrug 1,82 gegenüber 1,62 mmol/L. Der primäre Endpunkt, die Veränderung des Plaquevolumens in Prozent des Gefäßvolumens, nahm um 0,99 bzw. 1,22 % ab (p = 0,17). Das sekundäre Maß, das normalisierte Gesamtplaquevolumen, nahm unter Rosuvastatin etwas stärker ab (−6,39 gegenüber −4,42 mm³; p = 0,01). Beide Regime führten bei der Mehrzahl zu einer Regression [34].

Klinische Endpunkte. LODESTAR randomisierte 4.400 Patienten mit koronarer Herzkrankheit in Südkorea auf Rosuvastatin oder Atorvastatin (durchschnittliche Dosis nach drei Jahren 17,1 mg bzw. 36,0 mg). Nach drei Jahren lag der primäre Endpunkt (Tod, Infarkt, Schlaganfall oder Revaskularisation) bei 8,7 gegenüber 8,2 % (HR 1,06; 0,86 bis 1,30). Das erreichte LDL betrug 1,8 gegenüber 1,9 mmol/L. Rosuvastatin führte zu mehr Fällen von neu aufgetretenem Diabetes, der eine medikamentöse Behandlung erforderte (7,2 gegenüber 5,3 %; HR 1,39; 1,03 bis 1,87), und zu mehr Kataraktoperationen (2,5 gegenüber 1,5 %; HR 1,66). Die Studie war offen und unverblindet, und Diabetes und Katarakt waren sekundäre Sicherheitsendpunkte. Die Befunde sind hypothesengenerierend [35].

Verträglichkeit. Eine Netzwerk-Metaanalyse mit 135 randomisierten Studien und 246.955 Teilnehmern fand, dass die Statine als Gruppe das Risiko für Diabetes (OR 1,09; 1,02 bis 1,16) und Transaminasenanstieg (OR 1,51; 1,24 bis 1,84) erhöhten, nicht aber für Muskelschmerzen, CK-Anstieg, Krebs oder Therapieabbruch wegen Nebenwirkungen. Einzelne Wirkstoffe unterschieden sich in den indirekten Vergleichen zugunsten von Simvastatin und Pravastatin. Höhere Dosen von Atorvastatin und Rosuvastatin führten zu mehr Therapieabbrüchen, höhere Dosen von Atorvastatin, Fluvastatin und Simvastatin zu mehr Transaminasenanstiegen und die höchste Dosis von Simvastatin zu mehr CK-Anstiegen. Der Schluss, dass Simvastatin und Pravastatin sicherer sind, beruht auf Vergleichen zwischen Studien, in denen sich Dosen und erreichte LDL-Senkung unterscheiden, und sollte vorsichtig interpretiert werden [8].

Was nicht gezeigt ist

• Es gibt keine Endpunktstudie, die zwei Statine bei gleichem erreichtem LDL verglichen hat. Der Unterschied im Ergebnis zwischen zwei Regimen folgt dem Unterschied in der LDL-Senkung [2].
• Unterschiede bei muskulären Nebenwirkungen zwischen den Wirkstoffen sind nicht belegt: In der Analyse der CTT gab es keine klaren Belege dafür, dass sich das Risk Ratio zwischen verschiedenen Statinen unterschied [9].
• Die Fettlöslichkeit der Statine (lipophil oder hydrophil) konnte nicht mit der Verträglichkeit in Verbindung gebracht werden. In einer Metaanalyse über 176 Studien war die Prävalenz der Statinintoleranz bei lipophilen und hydrophilen Statinen ähnlich [36].
• Die Datenlage für die Primärprävention nach dem 75. Lebensjahr ist schlechter als für Jüngere, und für die Statintherapie bei Dialysepatienten wurde keine Verringerung von Gefäßereignissen gezeigt [5,6].

Unterschiede zwischen den Wirkstoffen

Intensität und Dosisäquivalenz

Die Leitlinien teilen die Statine nach der erwarteten LDL-Senkung ein. Die amerikanische Leitlinie von 2026 zählt eine Senkung von mindestens 50 % als hochintensive Therapie, 30 bis 49 % als mäßig intensive und unter 30 % als niedrigintensive. NICE definiert die Intensität weiter gefasst, sodass Atorvastatin 20 mg und Rosuvastatin 10 mg bereits hochintensiv sind [7,13].

Das FASS gibt die folgende LDL-Senkung an, die zwischen den Wirkstoffen nicht direkt vergleichbar ist, da sich Studienpopulationen und Studiendesign unterscheiden [1].

In Schweden beträgt die Höchstdosis von Pravastatin 40 mg, und Simvastatin 80 mg ist auf schwere Hypercholesterinämie und hohes Risiko beschränkt [1].

Pharmakokinetik

Die Angaben stammen aus dem FASS [1]. Atorvastatin und Rosuvastatin haben eine ausreichend lange effektive Halbwertszeit, um zu einem beliebigen Zeitpunkt eingenommen werden zu können, während Simvastatin und Pravastatin abends gegeben werden. Pravastatin unterliegt in der Leber einem First-Pass-Metabolismus von 66 %, und seine Plasmakonzentration hat nur begrenzten Wert für die Vorhersage der lipidsenkenden Wirkung. Der fehlende CYP-Metabolismus erklärt, dass klinisch bedeutsame Interaktionen über CYP3A4 bei Pravastatin fehlen und bei Rosuvastatin begrenzt sind [1,7].

Indikationen und Verschreibung in Schweden

Indikationen laut FASS

Die FASS-Texte formulieren die Indikationen unterschiedlich, und das beeinflusst, wie man eine Verschreibung begründet.

• Atorvastatin: Hypercholesterinämie einschließlich heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie ab 10 Jahren, homozygote familiäre Hypercholesterinämie bei Erwachsenen sowie Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Erwachsenen, die als Hochrisikopatienten für ein erstes Ereignis eingestuft werden. Das FASS nennt die Sekundärprävention nicht ausdrücklich [1].
• Rosuvastatin: Hypercholesterinämie ab 6 Jahren sowie Prävention großer kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit hohem Risiko für ein erstes Ereignis. Auch hier wird die Sekundärprävention nicht ausdrücklich angegeben [1].
• Simvastatin: Hypercholesterinämie, homozygote familiäre Hypercholesterinämie und Verringerung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei Patienten mit etablierter atherosklerotischer Erkrankung oder Diabetes [1].
• Pravastatin: Hypercholesterinämie, Primärprävention bei mäßiger bis schwerer Hypercholesterinämie und hohem Risiko, Sekundärprävention nach Herzinfarkt oder instabiler Angina pectoris sowie Verringerung der Hyperlipidämie nach Organtransplantation [1].

Die Unterschiede im Wortlaut sind kein Beleg dafür, dass die Wirkstoffe bei etablierter Gefäßerkrankung unterschiedlich wirken. Die Leitlinien empfehlen bei Sekundärprävention unabhängig vom Wirkstoff hohe Intensität, und Atorvastatin 80 mg wurde nach akutem Koronarsyndrom und Schlaganfall geprüft [7,13,25,29].

Mittel der ersten Wahl und Generika

Die Expertengruppe für Herz- und Gefäßerkrankungen der Region Stockholm nennt in einer 2025 aktualisierten Empfehlung Atorvastatin als Mittel der ersten Wahl, in niedrigerer Dosis (10 bis 20 mg täglich) bei der Prävention bei Personen mit mäßigem bis hohem Risiko und in hoher Dosis (40 bis 80 mg, wenn vertragen) bei sehr hohem Risiko. Simvastatin 20 bis 40 mg wird für diejenigen als völlig akzeptabel erachtet, die bereits gut ansprechen. Die Empfehlung der Expertengruppe für fortgeschrittene Fettstoffwechselstörungen (aktualisiert im Februar 2026) gibt an, dass die Behandlung mit einem potenten Statin begonnen wird, Atorvastatin 40 bis 80 mg oder Rosuvastatin 20 bis 40 mg, mit einer erwarteten LDL-Senkung von 50 bis 55 % [12]. Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin und Pravastatin sind als Generika mehrerer Hersteller erhältlich.

Das FASS zeigt, dass die generischen Produkte Atorvastatin Teva und Rosuvastatin Sandoz im schwedischen Hochkostenschutz (högkostnadsskyddet) enthalten sind, ebenso einige Packungen von Simvastatin Sandoz und Pravastatin Sandoz. Das Originalpräparat Crestor ist nicht im Hochkostenschutz enthalten. Das FASS führt keine besondere Erstattungsbeschränkung für die generischen Statine auf [1]. Der aktuelle Erstattungsstatus ist bei der Verschreibung stets im FASS zu prüfen. Fixkombinationen von Ezetimib mit Atorvastatin bzw. Simvastatin sind erhältlich (Ezetimib/Atorvastatin Krka, Ezetimib/Simvastatin Krka) [1].

Fluvastatin und Pitavastatin

Alle Fluvastatin-Produkte (Lescol, Lescol Depot und Generika) sind im FASS als nicht lieferbar gekennzeichnet, ebenso Pitavastatin (Livazo, Vezepra) [1]. Die Endpunktdaten für Fluvastatin sind begrenzt (LIPS bei Koronarintervention, ALERT bei Nierentransplantierten, siehe Tabelle). Pitavastatin 4 mg verringerte große kardiovaskuläre Ereignisse bei Personen mit HIV in REPRIEVE um 35 %. Bei Personen mit HIV in Schweden werden stattdessen Atorvastatin oder Rosuvastatin verwendet, unter Berücksichtigung der antiretroviralen Therapie [28]. Siehe antiretrovirale Therapie bei HIV.

Dosierung

Die Dosen für Kinder finden sich unter Besondere Patientengruppen. Nach einer Dosisänderung wird die Wirkung erst nach vier Wochen beurteilt, da die volle Wirkung einer gegebenen Dosis dann erreicht ist [1].

flowchart TD
A["Indikation und Risikokategorie festgelegt"] --> B["Sehr hohes Risiko oder große LDL-Senkung erforderlich: Atorvastatin 40 bis 80 mg oder Rosuvastatin 20 bis 40 mg"]
A --> C["Mäßiges bis hohes Risiko: Atorvastatin 10 bis 20 mg, Rosuvastatin 5 bis 10 mg oder Simvastatin 20 bis 40 mg"]
B --> D["Interaktionen, Nierenfunktion, Alter und Abstammung prüfen"]
C --> D
D --> E["Lipidstatus frühestens nach 4 Wochen"]
E --> F["Ziel erreicht: Therapie fortsetzen"]
E --> G["Ziel nicht erreicht: Dosis erhöhen, Wirkstoff wechseln oder Ezetimib ergänzen"]
D --> H["Muskelbeschwerden: Dosis senken oder Statin wechseln, siehe Statinintoleranz"]

Nebenwirkungen und Sicherheit

Muskelsymptome

Muskelschmerzen und Schwäche sind der häufigste Grund, warum Patienten die Statintherapie abbrechen. Die Individualdaten-Metaanalyse der CTT von 19 doppelblinden placebokontrollierten Studien (123.940 Teilnehmer) zeigte, dass 27,1 % unter Statin und 26,6 % unter Placebo Muskelschmerzen oder Schwäche angaben (RR 1,03; 1,01 bis 1,06). Im ersten Behandlungsjahr betrug die relative Zunahme 7 %, mit einem Überschuss von 11 Ereignissen pro 1.000 Personenjahre, und etwa jede fünfzehnte Meldung von Muskelsymptomen unter Statin war durch das Arzneimittel verursacht. Nach dem ersten Jahr gab es kein Mehrrisiko (RR 0,99). Hochintensive Regime führten zu etwas größerem Risiko (RR 1,08) als mäßig intensive (1,03), und die Kreatinkinase stieg nur unbedeutend an [9].

SAMSON randomisierte 60 Personen, die zuvor wegen Nebenwirkungen ein Statin abgesetzt hatten, auf zwölf Flaschen für je einen Monat mit Atorvastatin 20 mg, Placebo oder keine Tablette. Der Symptomwert lag bei 16,3 unter Statin, 15,4 unter Placebo und 8,0 ohne Tablette, ohne Unterschied zwischen Statin und Placebo. Nach sechs Monaten nahmen 30 von 60 wieder ein Statin ein [10]. Eine Metaanalyse über 176 Studien schätzt die Prävalenz der Statinintoleranz insgesamt auf 9,1 % (5,9 bis 7,0 % nach internationalen Definitionen), mit 4,9 % in randomisierten Studien und 17 % in Kohortenstudien [36].

Eine Myopathie mit CK über dem 10-Fachen der oberen Normgrenze ist dosisabhängig und selten. Das FASS gibt für Simvastatin etwa 0,03, 0,08 und 0,61 % bei 20, 40 und 80 mg an. In SEARCH betrugen die Werte 0,03 % gegenüber 0,9 % für 20 bzw. 80 mg [1,32]. Träger der Variante SLCO1B1 c.521T>C, die zu einer schlechteren Aufnahme in die Leber über OATP1B1 führt, haben ein stark erhöhtes Risiko für eine Simvastatin-Myopathie: Die Odds Ratio betrug 4,5 pro C-Allel und 16,9 für CC im Vergleich zu TT bei Patienten, die 80 mg einnahmen [37]. Rhabdomyolyse und immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (Anti-HMGCR) sind sehr selten. Eine anhaltende proximale Muskelschwäche mit erhöhter CK trotz abgesetztem Statin ist abzuklären, siehe Rhabdomyolyse und entzündliche Myopathien. Statine können in Einzelfällen eine Myasthenia gravis auslösen oder verschlechtern [1]. Prädisponierende Faktoren sind hohes Alter, Hypothyreose, eingeschränkte Nierenfunktion, Alkoholmissbrauch, frühere Muskelerkrankung und interagierende Arzneimittel [1]. Das praktische Vorgehen bei Verdacht auf eine Statinnebenwirkung findet sich im Artikel über Statinintoleranz.

Diabetes

Eine Metaanalyse von 13 Statinstudien mit 91.140 Teilnehmern ergab eine Odds Ratio von 1,09 (1,02 bis 1,17) für neu aufgetretenen Diabetes, entsprechend einem zusätzlichen Fall pro 255 über vier Jahre behandelte Personen. Das Risiko war bei Älteren am größten [11]. Intensive Therapie ergab ein etwas höheres Risiko als mäßige: Odds Ratio 1,12 (1,04 bis 1,22) in einer Metaanalyse von fünf Studien, mit zwei zusätzlichen Diabetesfällen gegenüber 6,5 weniger kardiovaskulären Ereignissen pro 1.000 Patientenjahre [38]. Der Nutzen der Behandlung wiegt schwerer als das Diabetesrisiko. In HOPE-3 wurde mit Rosuvastatin 10 mg kein Mehrrisiko für Diabetes beobachtet, während JUPITER (Rosuvastatin 20 mg) und REPRIEVE (Pitavastatin 4 mg) mehr Fälle meldeten [23,24,28]. Die amerikanische Leitlinie rät davon ab, wegen des Diabetesrisikos auf ein Statin zu verzichten oder es abzusetzen [7]. Ob sich die Wirkstoffe unterscheiden, ist unsicher. LODESTAR (siehe oben) deutet ein höheres Risiko mit Rosuvastatin als mit Atorvastatin an, doch die Studie war offen, und Diabetes war ein sekundärer Sicherheitsendpunkt [35].

Leber

Das FASS gibt an, dass Leberwerte vor Beginn und danach bei klinischer Indikation bestimmt werden sollten. Statine sind bei aktiver Lebererkrankung und bei ungeklärtem anhaltendem Transaminasenanstieg über das Dreifache der oberen Referenzgrenze kontraindiziert [1]. NICE rät davon ab, Personen mit leicht erhöhten Transaminasen (unter dem Dreifachen der oberen Grenze) auszuschließen [13]. Die CTT-Analyse der in Fachinformationen angegebenen Nebenwirkungen fand, dass abnorme Transaminasen unter Statin häufiger waren (RR 1,41; 1,26 bis 1,57), ebenso andere Leberwertabweichungen (RR 1,26). Der absolute Überschuss betrug 0,13 % pro Jahr für abweichende Leberwerte insgesamt. Die Analyse zeigte eine dosisabhängige Wirkung, aber keinen Beleg für einen Kausalzusammenhang zwischen Statin und kognitiver Beeinträchtigung, Depression, Schlafstörung oder peripherer Neuropathie [39]. Ein anhaltender Transaminasenanstieg war in TNT unter Atorvastatin 80 mg häufiger als unter 10 mg (1,2 gegenüber 0,2 %), und in IDEAL wurde die Behandlung wegen Transaminasenanstiegs bei 1,0 % unter Atorvastatin 80 mg gegenüber 0,1 % unter Simvastatin 20 mg abgebrochen [30,31].

Niere

Rosuvastatin in hoher Dosis (insbesondere 40 mg) kann eine tubuläre Proteinurie verursachen, die meist vorübergehend ist und keine Nierenerkrankung vorhersagt, und das FASS berichtet über mehr schwerwiegende Nierenwirkungen nach der Markteinführung bei 40 mg [1]. In der Nebenwirkungsanalyse der CTT war eine veränderte Urinzusammensetzung unter Statin häufiger (RR 1,18) [39]. In einer registerbasierten Kohorte mit gut 2 Millionen neu begonnenen Statinanwendern war die Behandlung mit einem potenten Statin (Rosuvastatin mindestens 10 mg, Atorvastatin mindestens 20 mg, Simvastatin mindestens 40 mg) bei Personen ohne chronische Nierenerkrankung in den ersten 120 Tagen mit einer um 34 % höheren Rate von Krankenhausaufnahmen wegen akuter Nierenschädigung verbunden als eine Behandlung mit geringerer Potenz (RR 1,34; 1,25 bis 1,43). Das Ergebnis ist ein Beobachtungsbefund und kann Unterschiede in der Indikation widerspiegeln [40]. Effekte auf die Nierenfunktion bei chronischer Nierenerkrankung werden unter Besondere Patientengruppen behandelt.

Weitere Nebenwirkungen

In SPARCL nahm der hämorrhagische Schlaganfall unter Atorvastatin 80 mg nach Schlaganfall oder TIA zu (55 gegenüber 33 Fälle), und das FASS gibt an, dass Nutzen und Risiko von 80 mg bei Patienten mit früherem hämorrhagischem Schlaganfall oder lakunärem Infarkt nicht gesichert sind [1,25]. Mehr Kataraktoperationen wurden mit Rosuvastatin in HOPE-3 (3,8 gegenüber 3,1 %) und LODESTAR (2,5 gegenüber 1,5 %) berichtet, ohne dass dies bisher als gesicherter Zusammenhang gilt [24,35]. Ödeme waren in der Analyse der CTT unter Statin etwas häufiger (RR 1,07) [39].

Interaktionen

Die Interaktionen sind einer der wichtigsten praktischen Unterschiede zwischen den Wirkstoffen. Simvastatin und Atorvastatin werden über CYP3A4 metabolisiert, Rosuvastatin in geringem Umfang über CYP2C9, ist aber Substrat von Aufnahmetransportern (OATP1B1, BCRP), und Pravastatin wird nicht vom Cytochrom P450 metabolisiert [1,7].

Weitere Interaktionen, die mehrere Statine betreffen:

• Fusidinsäure, systemisch. Die Statintherapie wird während der gesamten Kur unterbrochen und kann sieben Tage nach der letzten Dosis wieder angesetzt werden. Gilt für Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin und Pravastatin [1].
• Ticagrelor. Erhöht die Rosuvastatin-Exposition um das 2,6-Fache [1].
• Vitamin-K-Antagonisten. Die INR kann bei Beginn oder Dosisänderung von Rosuvastatin und Pravastatin beeinflusst werden [1].
• Grapefruitsaft. Mit Simvastatin vermeiden; große Mengen werden mit Atorvastatin nicht empfohlen [1].
• Hepatitis-C-Arzneimittel und Letermovir. Glecaprevir/Pibrentasvir ist mit Atorvastatin kontraindiziert, Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir mit Rosuvastatin. Elbasvir/Grazoprevir und Letermovir begrenzen Atorvastatin auf 20 mg, und Elbasvir/Grazoprevir begrenzt Simvastatin auf 20 mg [1].
• Daptomycin, Colchicin, Niacin. Daptomycin: Pause von Simvastatin erwägen. Colchicin: Vorsicht und Kontrolle bei Atorvastatin und Pravastatin. Niacin 1 g pro Tag oder mehr wird mit Simvastatin bei Patienten asiatischer Abstammung nicht empfohlen [1].
• Gallensäurebinder. Simvastatin wird mehr als 2 Stunden vor oder mehr als 4 Stunden nach, Pravastatin 1 Stunde vor oder 4 Stunden nach dem Gallensäurebinder eingenommen [1].

Die Angaben in der Tabelle und der Liste stammen aus den FASS-Texten [1]. Amlodipin ist eine der häufigsten gleichzeitigen Behandlungen mit Simvastatin: Die Simvastatin-Dosis darf 20 mg täglich nicht überschreiten, da Amlodipin die Exposition gegenüber Simvastatinsäure um das 1,6-Fache erhöht [1]. Wer 40 mg Simvastatin oder mehr und gleichzeitig Amlodipin benötigt, sollte daher auf Atorvastatin oder Rosuvastatin wechseln. Amlodipin erhöht die Atorvastatin-Exposition nur um das 1,18-Fache, ohne besondere Maßnahme im FASS. Mehr zu Arzneimittelinteraktionen findet sich unter Arzneimittelinteraktionen.

Besondere Patientengruppen

Ältere Patienten. Hohes Alter ist an sich kein Grund zu verzichten. Die CTT zeigt Nutzen in allen Altersgruppen, STAREE zeigte ein niedrigeres Risiko für große Ereignisse, aber keinen Gewinn beim Überleben ohne Funktionseinschränkung bei Personen über 70 Jahren ohne Erkrankung, und die amerikanische Leitlinie gibt an, dass eine medikamentöse Behandlung nach dem 75. Lebensjahr erwogen werden kann [5,7,17]. NICE schlägt vor, Atorvastatin 20 mg auch nach dem 85. Lebensjahr zu erwägen [13]. Rosuvastatin soll bei Patienten über 70 Jahren mit 5 mg begonnen werden [1]. Siehe Arzneimitteltherapie bei gebrechlichen älteren Menschen.

Diabetes. Ein Statin wird bei hohem Risiko empfohlen; NICE gibt Atorvastatin 20 mg bei Typ-1-Diabetes an [4,13].

Nierenerkrankung. Der Nutzen nimmt mit sich verschlechternder Nierenfunktion schrittweise ab und ist bei Dialyse nicht gezeigt [6]. Atorvastatin erfordert keine Dosisanpassung, Rosuvastatin ist bei Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min kontraindiziert und hat bei Clearance unter 60 ml/min die Anfangsdosis 5 mg, Pravastatin wird mit 10 mg begonnen, und Simvastatin über 10 mg ist bei Clearance unter 30 sorgfältig abzuwägen [1]. NICE empfiehlt Atorvastatin 20 mg bei chronischer Nierenerkrankung, mit Dosissteigerung, wenn das Ziel nicht erreicht wird und die eGFR mindestens 30 beträgt [13].

Leber. Aktive Lebererkrankung und ungeklärte anhaltende ALT über dem Dreifachen der oberen Grenze sind Kontraindikationen. Atorvastatin soll bei erheblichem Alkoholkonsum oder Lebererkrankung in der Anamnese mit Vorsicht angewendet werden, und Pravastatin wird bei bedeutsamer Leberfunktionseinschränkung mit 10 mg begonnen [1].

Schwangerschaft und Stillzeit. Das FASS gibt Statine in Schwangerschaft und Stillzeit als kontraindiziert an, und für Atorvastatin und Rosuvastatin auch bei gebärfähigen Frauen, die keine Verhütung anwenden [1]. Die amerikanische Leitlinie gibt an, dass die amerikanische Arzneimittelbehörde die Schwangerschaft als Kontraindikation gestrichen hat, ein Statin aber in der Stillzeit zu vermeiden ist [7]. In Schweden gilt der FASS-Text.

Kinder. Heterozygote familiäre Hypercholesterinämie: Atorvastatin ab 10 Jahren (Start mit 10 mg, bis 80 mg), Rosuvastatin ab 6 Jahren (5 bis 20 mg je nach Alter, nur durch Fachärzte), Pravastatin ab 8 Jahren (10 bis 20 mg bei 8 bis 13 Jahren, 10 bis 40 mg bei 14 bis 18 Jahren) und Simvastatin ab 10 Jahren (10 bis 40 mg, für Jungen ab Tanner-Stadium 2 und Mädchen mindestens ein Jahr nach der Menarche) [1]. Siehe familiäre Hypercholesterinämie.

HIV. REPRIEVE zeigte ein um 35 % niedrigeres Risiko für große kardiovaskuläre Ereignisse mit Pitavastatin, und ESC/EAS 2025 enthält eine Empfehlung für ein Statin zur Primärprävention bei Personen mit HIV [14,28]. Da Pitavastatin in Schweden nicht erhältlich ist und Simvastatin mit Proteasehemmern und Cobicistat kontraindiziert ist, werden Atorvastatin oder Rosuvastatin mit Dosisanpassung gewählt [1].

Transplantierte und Abstammung. Ciclosporin erhöht die Exposition gegenüber Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin und Pravastatin (siehe Interaktionen). Pravastatin kann nach Organtransplantation mit einer Anfangsdosis von 20 mg angewendet werden. Personen asiatischer Abstammung haben etwa doppelt so hohe Exposition gegenüber Rosuvastatin wie Europide [1].

Verlaufskontrolle

Vor Therapiebeginn werden Lipidstatus und ALT bestimmt. NICE gibt außerdem an, dass Nierenfunktion und Diabetesstatus beurteilt werden und das TSH bei Symptomen einer Schilddrüsenerkrankung bestimmt wird [13]. CK wird bei früherer Muskelerkrankung oder früherer Muskelreaktion auf ein Statin, Hypothyreose, Niereninsuffizienz oder interagierenden Arzneimitteln gemessen, nicht aber routinemäßig bei symptomfreien Personen [1,13]. Der Lipidstatus wird nach NICE 2 bis 3 Monate nach Beginn oder Änderung kontrolliert; das FASS gibt an, dass die volle Wirkung einer gegebenen Dosis innerhalb von etwa vier Wochen erreicht wird, und eine Dosisänderung erfolgt in Abständen von mindestens vier Wochen [1,13]. Danach erfolgt jährlich eine Medikationsüberprüfung mit Lipidstatus [13].

Bei ausbleibender Wirkung werden zuerst Adhärenz, Einlösen der Rezepte, Hypothyreose und gleichzeitige Arzneimittel geprüft. Wird das LDL-Ziel unter der höchsten tolerierten Dosis eines potenten Statins nicht erreicht, ist der nächste Schritt Ezetimib und danach die übrigen Klassen, siehe Bempedoinsäure und die Übersicht über lipidsenkende Arzneimittel [14]. Arzneimittelmonographien: Atorvastatin, Rosuvastatin und Simvastatin.

Häufige Fragen

Mit welchem Statin sollte man beginnen?

Atorvastatin ist in der Region Stockholm Mittel der ersten Wahl, mit niedrigerer Dosis bei mäßigem bis hohem Risiko und 40 bis 80 mg bei sehr hohem Risiko. Rosuvastatin 20 bis 40 mg ergibt mindestens ebenso große LDL-Senkung, und Simvastatin 20 bis 40 mg ist geeignet, wenn der Patient bereits gut anspricht [12]. Bei vielen gleichzeitigen Arzneimitteln oder Interaktionsrisiko sind Pravastatin oder Rosuvastatin einfacher als Simvastatin [1].

Ist Rosuvastatin besser als Atorvastatin?

Rosuvastatin senkt LDL pro Dosis etwas stärker und ergab in STELLAR, SATURN und LODESTAR ein etwas niedrigeres LDL [33,34,35]. In LODESTAR führte es nicht zu weniger klinischen Ereignissen, und Diabetes, der eine medikamentöse Behandlung erforderte, sowie Kataraktoperationen waren unter Rosuvastatin häufiger [35]. Die Wahl richtet sich meist danach, wie stark das LDL gesenkt werden muss, nach Interaktionen und Nierenfunktion.

Verursachen Statine Diabetes?

Sie erhöhen das Risiko geringfügig: Odds Ratio 1,09 in einer Metaanalyse, entsprechend einem zusätzlichen Fall pro 255 über vier Jahre behandelte Personen. Die Risikoerhöhung ist im Verhältnis zur Verringerung der Gefäßereignisse gering, und die Behandlung soll aus diesem Grund nicht abgebrochen werden [7,11].

Kann man Amlodipin und Simvastatin gleichzeitig einnehmen?

Ja, aber die Simvastatin-Dosis darf laut FASS 20 mg täglich nicht überschreiten. Reichen 20 mg nicht aus, wird Simvastatin gegen Atorvastatin oder Rosuvastatin ausgetauscht [1].

Sollen Ältere über 75 Jahre ein Statin erhalten?

Bei etablierter Gefäßerkrankung ist der Nutzen ähnlich wie bei Jüngeren. Bei Älteren ohne Gefäßerkrankung ist die Datenlage schwächer: STAREE zeigte weniger kardiovaskuläre Ereignisse, aber keinen Gewinn beim Überleben ohne Funktionseinschränkung. Die Entscheidung sollte gegen die Lebenserwartung, Komorbidität und die Wünsche des Patienten abgewogen werden [5,7,17].

Vertiefung

Weitere Artikel zur lipidsenkenden Therapie:

• Lipidsenkende Arzneimittel
• Ezetimib (Ezetrol): Evidenz, Dosierung und Kombinationstherapie
• PCSK9-Hemmer: Evolocumab (Repatha) und Alirocumab (Praluent)
• Inclisiran (Leqvio): siRNA-Therapie der Hypercholesterinämie
• Bempedoinsäure (Nilemdo) und die Kombination mit Ezetimib (Nustendi)
• Triglyzeridsenkende Therapie: Fibrate, Omega-3 und Icosapent-Ethyl
• Statinintoleranz und Statinnebenwirkungen: Abklärung und Alternativen

Quellen

1. Läkemedelsverket och läkemedelsföretagen. Produktresuméer och Fass-uppgifter för Crestor, Rosuvastatin Sandoz, Atorvastatin Teva, Simvastatin Sandoz, Zocord och Pravastatin Sandoz samt sökningar på fluvastatin och pitavastatin, hämtade 4 november 2026. https://fass.se
2. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010. PMID: 21067804
3. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Mihaylova B et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012. PMID: 22607822
4. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Kearney PM et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008. PMID: 18191683
5. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019. PMID: 30712900
6. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Herrington WG et al. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet Diabetes & Endocrinology 2016. PMID: 27477773
7. Blumenthal RS et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. PMID: 41824552
8. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individual statins: a study-level network meta-analysis of 246 955 participants from 135 randomized, controlled trials. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2013. PMID: 23838105
9. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. Lancet 2022. PMID: 36049498
10. Howard JP et al. Side Effect Patterns in a Crossover Trial of Statin, Placebo, and No Treatment. Journal of the American College of Cardiology 2021. PMID: 34531021
11. Sattar N et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010. PMID: 20167359
12. Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för hjärt- och kärlsjukdomar. Statiner och tilläggsbehandlingar för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer (uppdaterad 2025-04-23); Avancerade lipidrubbningar, utredning och behandlingsrekommendation (uppdaterad 2026-02-24). https://janusinfo.se
13. National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE guideline NG238, publicerad 14 december 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/ng238
14. Mach F et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2025. PMID: 40878289
15. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003. PMID: 12829554
16. Taylor F et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23440795
17. Zoungas S et al. Atorvastatin, Cardiovascular Events, and Disability-free Survival in Older Adults. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 42670961
18. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994. PMID: 7968073
19. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002. PMID: 12114036
20. Shepherd J et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. New England Journal of Medicine 1995. PMID: 7566020
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40. Dormuth CR et al. Use of high potency statins and rates of admission for acute kidney injury: multicenter, retrospective observational analysis of administrative databases. BMJ 2013. PMID: 23511950