Steroidinduzierter Diabetes: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die steroidinduzierte Hyperglykämie umfasst sowohl einen neu aufgetretenen Diabetes nach Glukokortikoidtherapie als auch eine verschlechterte Glukosekontrolle bei bekanntem Diabetes. Das Krankheitsbild ist häufig, dosisabhängig und wird oft übersehen, da eine morgendliche Prednisolondosis typischerweise den stärksten Glukoseanstieg nach dem Mittagessen und am Abend verursacht, während die Nüchternglukose am nächsten Morgen normal sein kann. Vor einer geplanten Therapie sollten HbA1c und Plasmaglukose bestimmt werden, sofern dies praktisch möglich ist. Bei Risikopatienten und bei mindestens 20 mg Prednisolon pro Tag oder einer äquivalenten Dosis sollte die Glukose ab Therapiebeginn überwacht werden. Gemessen wird vorzugsweise vor dem Mittagessen, vor dem Abendessen oder 1 bis 2 Stunden nach dem Mittagessen, nicht ausschließlich nüchtern.

Der Diabetes wird nach den üblichen Kriterien diagnostiziert, ein einzelner pathologischer Wert ohne Symptome sollte jedoch bestätigt werden. Bei wiederholten Glukosewerten über 11,1 mmol/L werden die Messungen intensiviert: präprandial und vor dem Schlafengehen. Insulin ist Mittel der ersten Wahl bei ausgeprägter Hyperglykämie, akuter Erkrankung, Typ-1-Diabetes, Hochdosistherapie und stationärer Behandlung. NPH-Insulin am Morgen passt häufig zum Glukoseprofil nach einer morgendlichen Prednisolondosis, während Dexamethason oder aufgeteilte Steroiddosen in der Regel NPH-Insulin zweimal täglich oder ein langwirksames Basalinsulin erfordern. Eine Ergänzung durch prandiales Insulin ist bei persistierender postprandialer Hyperglykämie erforderlich. Die Insulindosis muss reduziert werden, wenn die Steroiddosis gesenkt wird oder die Nahrungsaufnahme abnimmt. Nach Beendigung der Steroidtherapie werden die Glukosekontrollen fortgesetzt, bis eine Normoglykämie dokumentiert ist. Der HbA1c sollte nach etwa 3 Monaten kontrolliert werden, um zu beurteilen, ob ein Diabetes fortbesteht.

Hintergrund und Epidemiologie

Glukokortikoide gehören zu den häufigsten Ursachen einer medikamentös induzierten Hyperglykämie. Sie können:

• die Glukosekontrolle bei Typ-1-Diabetes oder Typ-2-Diabetes verschlechtern
• bei einer Person ohne vorbestehenden Diabetes eine passagere Hyperglykämie auslösen
• einen bislang nicht diagnostizierten Typ-2-Diabetes demaskieren
• seltener eine diabetische Ketoazidose oder ein hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom auslösen

Der Begriff steroidinduzierte Hyperglykämie ist klinisch am nützlichsten und umfasst alle diese Situationen. Der Begriff steroidinduzierter Diabetes sollte einer Hyperglykämie vorbehalten bleiben, die die diagnostischen Kriterien eines Diabetes erfüllt. Während einer akuten Erkrankung lässt sich eine rein steroidbedingte Störung häufig nicht sicher von einer Stresshyperglykämie oder einem bislang nicht diagnostizierten Diabetes abgrenzen.

Die Häufigkeit variiert stark je nach Population, Glukokortikoiddosis, Therapiedauer, Zeitpunkt der Blutentnahme und diagnostischem Grenzwert. In Übersichtsarbeiten entwickeln etwa 20 bis 30 Prozent der behandelten Personen ohne bekannten Diabetes eine Hyperglykämie, der Anteil kann jedoch bei Hochdosistherapie oder ausgeprägter akuter Inflammation 50 Prozent übersteigen [1]. Eine praxisorientierte Krankenhausübersicht berichtete über eine Hyperglykämie bei etwa 70 Prozent der Personen ohne bekannten Diabetes, die klinisch relevante Glukokortikoiddosen erhielten. In gepoolten Daten entwickelten 32,3 Prozent eine steroidinduzierte Hyperglykämie und 18,6 Prozent hatten im Verlauf einen persistierenden Diabetes [2].

In einer großen Krankenhauskohorte mit 451 606 Patienten ohne vorbestehenden Diabetes war das Risiko einer neu aufgetretenen Hyperglykämie unter systemischer Glukokortikoidtherapie mehr als verdoppelt. Das adjustierte Inzidenzratenverhältnis betrug 2,15. Höheres Alter, höheres Körpergewicht und eine höhere kumulative Steroiddosis erhöhten das Risiko [3]. Absolute Inzidenzraten aus solchen Studien auf Basis von Patientenakten fallen niedriger aus als in prospektiven Studien, da die Glukose nicht systematisch bei allen Patienten gemessen wird.

In einer prospektiven Studie an stationären Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, die intravenöses Hydrocortison erhielten, entwickelten 57 Prozent derjenigen ohne vorbestehenden Diabetes mindestens einen Glukosewert von 11,1 mmol/L oder höher. Bei 19 Prozent wurden mindestens 14 mmol/L und bei 5 Prozent mindestens 20 mmol/L gemessen [4]. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass hohe Entzündungsaktivität und hohe Steroiddosis zusammen auch bei jüngeren Personen ohne klassische Risikofaktoren eine ausgeprägte Hyperglykämie verursachen können.

Risikofaktoren

Das Risiko wird sowohl durch die metabolische Reserve des Patienten als auch durch die Glukokortikoidexposition bestimmt.

Auch inhalative, intraartikuläre und topische Glukokortikoide können die Glukose beeinflussen, insbesondere bei hoher Dosis, wiederholten Injektionen, großer behandelter Hautfläche oder gleichzeitiger systemischer Therapie. Das Risiko ist jedoch für die systemische Therapie am deutlichsten und am besten belegt.

Klinische Bedeutung

Die steroidinduzierte Hyperglykämie wurde in Beobachtungsstudien mit Infektionen, längerer Krankenhausverweildauer, schlechteren chirurgischen Ergebnissen, Transplantatkomplikationen und höherer Mortalität assoziiert [1,2]. Der Zusammenhang ist schwer zu interpretieren, da hohe Steroiddosis, Hyperglykämie und schwere Grunderkrankung häufig gleichzeitig vorliegen. Es ist daher nicht sicher belegt, dass die Behandlung einer moderaten, kurzzeitigen und asymptomatischen Hyperglykämie die Prognose verbessert.

Gut begründet ist hingegen die Prävention einer symptomatischen Hyperglykämie, einer Dehydratation, einer Ketoazidose, eines hyperosmolaren Syndroms und unnötiger Therapieabbrüche. Die Behandlung muss gleichzeitig Hypoglykämien vermeiden, insbesondere beim Ausschleichen der Steroidtherapie.

Pathophysiologie und Glukoseprofil

Glukokortikoide verschlechtern den Glukosestoffwechsel über mehrere zusammenwirkende Mechanismen:

• gesteigerte hepatische Glukoneogenese und verminderte Suppression der hepatischen Glukoseproduktion
• verminderte insulinvermittelte Glukoseaufnahme in die Skelettmuskulatur
• gesteigerte Lipolyse und höhere Konzentration freier Fettsäuren
• veränderte Fettverteilung mit Zunahme der viszeralen Fettmasse bei längerer Therapie
• gesteigerte Proteolyse und verminderte Muskelmasse
• verminderte Insulinsekretion und zunehmende Betazelldysfunktion

Gesunde Betazellen können die Insulinresistenz anfangs durch eine gesteigerte Insulinsekretion kompensieren. Eine Hyperglykämie entsteht, wenn diese Kompensation nicht ausreicht, was das höhere Risiko bei Personen mit Prädiabetes, Typ-2-Diabetes oder eingeschränkter Betazellreserve erklärt [1,20].

Das Steroidpräparat bestimmt das Tagesprofil

Das Glukoseprofil hängt von Präparat, Einnahmezeitpunkt und Anzahl der Dosen ab.

Nach einer morgendlichen Prednisolondosis entwickelt sich die Hyperglykämie in der Regel innerhalb weniger Stunden und hält 12 bis 16 Stunden an. Der ausgeprägteste Anstieg zeigt sich daher häufig nach dem Mittag- und Abendessen. Diese tageszeitliche Variation ist sowohl für die Diagnostik als auch für die Wahl des Insulins von zentraler Bedeutung [1,9].

Klinisches Bild

Eine leichte und moderate steroidinduzierte Hyperglykämie verläuft häufig asymptomatisch. Die Diagnose wird in der Regel durch gezielte Laboruntersuchungen gestellt.

Bei höheren Glukosewerten können beim Patienten auftreten:

• Polyurie und Nykturie
• Durst und Mundtrockenheit
• Müdigkeit und Konzentrationsstörungen
• verschwommenes Sehen
• Gewichtsverlust
• rezidivierende Pilzinfektionen
• Dehydratation und orthostatische Beschwerden

Die Symptome können fälschlicherweise der Grunderkrankung, einer zytostatischen Therapie oder den übrigen Nebenwirkungen der Glukokortikoide zugeschrieben werden. Ältere Personen und Patienten mit vermindertem Durstempfinden können eine erhebliche Dehydratation ohne deutliche Warnsymptome entwickeln.

Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Kussmaul-Atmung, Acetongeruch, Bewusstseinsstörung oder ausgeprägte Dehydratation sollten den Verdacht auf eine Ketoazidose oder ein hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom lenken. Das Risiko ist besonders hoch bei Typ-1-Diabetes, Insulinmangel, Infektion und gleichzeitiger Therapie mit SGLT2-Inhibitoren.

Abklärung und Diagnostik

Beurteilung vor der Glukokortikoidtherapie

Vor einer geplanten systemischen Steroidtherapie sollte Folgendes dokumentiert werden, sofern die Dringlichkeit der Behandlung dies zulässt:

1. Bekannter Diabetes, Prädiabetes oder frühere steroidbedingte Hyperglykämie.
2. Aktuelle Diabetestherapie und frühere Insulindosen.
3. HbA1c, insbesondere bei zu erwartender hoher Dosis, langer Therapiedauer oder Risikofaktoren.
4. Nüchtern- oder Gelegenheitsplasmaglukose.
5. Nierenfunktion, Leberfunktion und Ernährungsstatus.
6. Glukokortikoidpräparat, Einnahmezeitpunkt, geplante Therapiedauer und Ausschleichschema.
7. Möglichkeit des Patienten, die Glukose zu Hause zu messen und die Therapie anzupassen.

Ein HbA1c von mindestens 48 mmol/mol vor oder unmittelbar nach Therapiebeginn spricht dafür, dass ein Diabetes wahrscheinlich bereits vor der Steroidtherapie bestand. Ein normaler HbA1c schließt eine steroidinduzierte Hyperglykämie hingegen nicht aus. Der HbA1c spiegelt die Glukosewerte der vorangegangenen Wochen wider und kann daher in den ersten Wochen normal sein.

Die Interpretation des HbA1c wird unter anderem durch Anämie, kürzlich zurückliegende Blutung oder Transfusion, Hämolyse, fortgeschrittene Niereninsuffizienz und Hämoglobinvarianten erschwert.

Diagnosekriterien

Es gelten dieselben Grenzwerte wie bei anderen Diabetesformen [2].

Die kapilläre Glukosemessung eignet sich für Screening und Therapiesteuerung. Für eine formale Diagnose sollten pathologische Werte ohne eindeutige Symptome durch eine venöse Probe oder wiederholte Messungen bestätigt werden. Die Bezeichnung steroidinduzierte Hyperglykämie kann klinisch auch verwendet werden, bevor die vollständigen Diabeteskriterien bestätigt sind.

Glukosemonitoring

Bei Personen ohne bekannten Diabetes wird bei hoher Dosis oder erhöhtem Risiko in den ersten Behandlungstagen mindestens eine Glukosemessung täglich empfohlen. Nach einer morgendlichen Prednisolondosis wird die Glukose zweckmäßigerweise gemessen:

• vor dem Mittagessen
• 1 bis 2 Stunden nach dem Mittagessen
• vor dem Abendessen

Die Nüchternglukose allein ist unzureichend. Britische Konsensusempfehlungen schlagen eine Erhöhung der Messfrequenz auf viermal täglich vor, wenn die Glukose wiederholt 11,1 mmol/L übersteigt [5]. Bei bekanntem Diabetes sollte die Glukose in der Regel bereits ab dem ersten Behandlungstag präprandial und vor dem Schlafengehen kontrolliert werden. Bei Typ-1-Diabetes, ausgeprägter Hyperglykämie oder rascher Dosisänderung können häufigere Messungen erforderlich sein.

Die kontinuierliche Glukosemessung kann besonders wertvoll sein bei Typ-1-Diabetes, wechselnder Steroidtherapie, hohem Risiko nächtlicher Hypoglykämien oder schwer interpretierbarem Tagesprofil. Krankenhausdaten deuten darauf hin, dass die kontinuierliche Glukosemessung mehr Hypoglykämien erfasst als ausschließlich kapilläre Kontrollen, die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist jedoch sehr gering [8].

flowchart TD
A["Systemisches Glukokortikoid<br>geplant oder begonnen"] --> B["Diabetesrisiko beurteilen<br>und HbA1c bestimmen"]
B --> C["Glukose zum relevanten Zeitpunkt messen<br>oft mittags oder abends"]
C -->|"Unter 11,1 mmol/L"| D["Gezielte Kontrolle fortsetzen<br>während der Risikophase"]
C -->|"Wiederholt mindestens 11,1 mmol/L"| E["Präprandial messen<br>und vor dem Schlafengehen"]
E --> F["Symptome, Ketone,<br>Nierenfunktion und Ernährung beurteilen"]
F -->|"Leichte und stabile Hyperglykämie"| G["Bestehende Medikation<br>oder Basalinsulin erwägen"]
F -->|"Ausgeprägte Hyperglykämie<br>oder akute Erkrankung"| H["Festes Insulinschema<br>beginnen oder intensivieren"]
H --> I["Insulin an das Glukoseprofil<br>des Steroids anpassen"]
I --> J["Insulin reduzieren, wenn<br>die Steroiddosis gesenkt wird"]
J --> K["Kontrolle nach Therapieende fortsetzen<br>HbA1c nach etwa 3 Monaten"]

Wann eine ergänzende Notfalldiagnostik erforderlich ist

Blutketone, venöse Blutgasanalyse, Elektrolyte, Kreatinin und berechnete Osmolalität sind zu bestimmen bei:

• Glukose um 15 mmol/L oder höher und klinischem Insulinmangel
• Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Tachypnoe
• Typ-1-Diabetes
• gleichzeitiger Einnahme eines SGLT2-Inhibitors
• Bewusstseinsstörung oder ausgeprägter Dehydratation
• ungeklärter metabolischer Azidose

Eine diabetische Ketoazidose erfordert einen Diabetes oder eine Glukose von mindestens 11,1 mmol/L, erhöhte Ketone und eine metabolische Azidose. Ein Beta-Hydroxybutyrat im Blut von mindestens 3,0 mmol/L hat eine hohe diagnostische Treffsicherheit. Steroide können auch zu einem hyperosmolaren hyperglykämischen Syndrom beitragen, insbesondere bei älteren Personen mit Typ-2-Diabetes und eingeschränkter Flüssigkeitsaufnahme [18].

Differenzialdiagnosen

Therapie

Allgemeine Prinzipien

Die Therapie ist zu individualisieren nach:

• Ausmaß und Tagesprofil der Hyperglykämie
• Art und Dosis des Glukokortikoids
• Einzeldosis oder mehreren Dosen
• geplanter Therapiedauer
• bekanntem Diabetes und verbliebener Insulinsekretion
• akuter Erkrankung, Nierenfunktion und Nahrungsaufnahme
• Hypoglykämierisiko
• zu erwartenden Änderungen der Steroiddosis

Es sollte die niedrigste wirksame Glukokortikoiddosis verwendet und eine steroidsparende Therapie erwogen werden, wenn die Grunderkrankung dies zulässt. Eine für die Grunderkrankung notwendige Steroidtherapie darf jedoch nicht allein wegen einer behandelbaren Hyperglykämie abgebrochen werden.

Für die meisten stationären Patienten ist ein Glukosezielbereich von 7,8 bis 10,0 mmol/L angemessen [2,7]. Ein niedrigerer Zielwert kann bei stabilen Patienten mit geringem Hypoglykämierisiko erwogen werden, während höhere Zielwerte bei kurzer verbleibender Lebenserwartung, Gebrechlichkeit, wechselnder Ernährung oder hohem Hypoglykämierisiko akzeptiert werden können.

Eine medikamentöse Therapie sollte erwogen werden, wenn die präprandiale Glukose wiederholt 7,8 mmol/L oder die postprandiale Glukose wiederholt 11,1 mmol/L übersteigt [2]. Die Schwelle hängt vom klinischen Kontext ab. Ein stabiler ambulanter Patient mit kurzer Steroidtherapie und moderatem asymptomatischem Anstieg kann häufig ohne sofortige Insulintherapie überwacht werden. Ein stationärer Patient mit Glukosewerten über 15 mmol/L, Dehydratation oder Infektion benötigt hingegen eine aktive Behandlung.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Dem Patienten sollte geraten werden:

• zuckerhaltige Getränke zu meiden
• die Kohlenhydratzufuhr gleichmäßig über den Tag zu verteilen
• ballaststoffreiche Kohlenhydratquellen zu wählen, wenn die Grunderkrankung dies zulässt
• bei Polyurie ausreichend zu trinken
• keine Mahlzeiten auszulassen, wenn Insulin oder insulinotrope Arzneimittel eingesetzt werden
• sich bei Erbrechen, ausgeprägtem Durst, zunehmender Müdigkeit oder hohen Ketonwerten ärztlich zu melden

Eine starke Kohlenhydratrestriktion sollte bei Insulinmangel, akuter Erkrankung oder SGLT2-Inhibitor-Therapie vermieden werden, da das Ketoserisiko steigen kann.

Insulintherapie

Insulin ist die am besten vorhersagbare Therapieoption bei ausgeprägter oder rasch wechselnder steroidinduzierter Hyperglykämie. Reine Korrekturdosen ohne basalen oder prandialen Insulinplan führen zu einer schlechteren Glukosekontrolle als ein festes Schema und sollten nicht als alleinige längerfristige Strategie eingesetzt werden [6].

Die Endocrine Society bewertet sowohl eine NPH-basierte Therapie als auch ein Basis-Bolus-Schema als angemessene Optionen bei glukokortikoidassoziierter Hyperglykämie. Die Empfehlung ist bedingt, da die Evidenz begrenzt ist [7]. Ein systematischer Review fand eine sehr geringe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz, aber eine niedrigere mittlere Glukose, wenn NPH-Insulin zu einer Basis-Bolus-Therapie hinzugefügt wurde [8].

Morgendliche Dosis Prednisolon oder Methylprednisolon

NPH-Insulin am Morgen entspricht häufig dem nachfolgenden Glukoseanstieg. Ein praktisches Startmodell ist:

• 0,1 E/kg bei 10 mg Prednisolon
• 0,2 E/kg bei 20 mg Prednisolon
• 0,3 E/kg bei 30 mg Prednisolon
• 0,4 E/kg bei 40 mg Prednisolon oder mehr

Eine niedrigere Startdosis sollte bei hohem Alter, eGFR unter 30 mL/min/1,73 m², geringer oder wechselnder Nahrungsaufnahme und früheren Hypoglykämien gewählt werden. Bei ausgeprägter Hyperglykämie kann zusätzlich prandiales Insulin erforderlich sein, vor allem zum Mittag- und Abendessen.

Isophan-Insulin, entsprechend NPH-Insulin, hat theoretisch ein besser passendes Profil als Glargin nach morgendlich dosiertem Prednisolon, es gibt jedoch keine Belege dafür, dass NPH durchgängig bessere Ergebnisse liefert [9]. In einer randomisierten Studie an 50 stationären Patienten erzielten NPH-Insulin und Glargin eine vergleichbare Glukosekontrolle bei vergleichbarem Hypoglykämierisiko. Die Studie verwendete eine initiale Gesamtinsulindosis von 0,5 E/kg oder 130 Prozent der bisherigen Tagesdosis [10]. Eine weitere randomisierte Studie mit 53 Patienten fand ebenfalls keinen signifikanten Unterschied zwischen Glargin und NPH-Insulin [11].

Dexamethason oder mehrmals tägliche Steroiddosen

Langwirksames Dexamethason und aufgeteilte Prednisolondosen verursachen häufig eine Hyperglykämie über den gesamten Tag. Geeignete Optionen sind:

• NPH-Insulin 0,3 E/kg pro Tag, verteilt auf zwei Dosen
• Glargin, Degludec oder ein anderes langwirksames Basalinsulin mit etwa 0,2 E/kg pro Tag
• Basis-Bolus-Schema, wenn der Patient isst und eine relevante prandiale Hyperglykämie aufweist

Bei dexamethasonassoziierter Hyperglykämie wurde NPH-Insulin 0,3 E/kg pro Tag, mit zwei Dritteln am Morgen und einem Drittel am Abend, vorgeschlagen, wenn die Glukose 12 mmol/L übersteigt. Die Startdosis kann bei einem Alter über 70 Jahren oder einer eGFR unter 30 mL/min/1,73 m² halbiert werden [2].

Kurzwirksames Hydrocortison

Bei einzelnen oder kurzzeitigen Glukosegipfeln nach Hydrocortison kann schnellwirksames Insulin im Zusammenhang mit der Steroiddosis gegeben werden. Eine vorgeschlagene Startdosis ist 0,1 E/kg. Wiederholte Hydrocortisondosen können mehrere Dosen schnellwirksamen Insulins oder eine Umstellung auf eine Basis-Bolus-Therapie erfordern [2].

Dosisübersicht

Die Dosen sind Ausgangswerte und müssen an die bisherige Insulintherapie, die Nierenfunktion, die Nahrungsaufnahme, das Glukoseprofil und lokale Standards angepasst werden. Schwedische Krankenhäuser können andere standardisierte Insulinprotokolle verwenden.

Titration

Liegt die Glukose über 2 bis 3 Tage über dem Zielwert, kann das Basalinsulin in der Regel um 10 bis 20 Prozent erhöht werden. Bei einem dominierenden Anstieg am Nachmittag nach morgendlich dosiertem Prednisolon sollte die morgendliche NPH-Insulindosis oder das prandiale Insulin zum Mittagessen angepasst werden, nicht automatisch das abendliche langwirksame Insulin.

Eine praktische Regel lautet, die Insulindosis um etwa die Hälfte der prozentualen Änderung der Steroiddosis anzupassen. Wird die Steroiddosis um 50 Prozent reduziert, kann das Insulin zunächst um etwa 25 Prozent reduziert werden, gefolgt von engmaschiger Glukosekontrolle. Die Regel ist lediglich ein Ausgangspunkt.

Die Ergänzung von NPH-Insulin zu einem vollständigen Basis-Bolus-Schema ergab in einer kleineren randomisierten Studie keinen sicheren Gesamtvorteil, auch wenn die Glukose am Behandlungstag 3 niedriger war [12]. Dies unterstreicht, dass Dosis und Zeitpunkt wahrscheinlich wichtiger sind als ein bestimmtes Basalinsulin.

Nicht insulinbasierte Therapie

Die Evidenz für nicht insulinbasierte Arzneimittel bei akuter steroidinduzierter Hyperglykämie ist deutlich schwächer als für Insulin.

Metformin

Metformin kann bei stabilen ambulanten Patienten mit Typ-2-Diabetes oder leichter, voraussichtlich länger anhaltender steroidinduzierter Hyperglykämie fortgeführt oder neu begonnen werden, sofern Nierenfunktion und übrige Umstände dies zulassen. Die Wirkung setzt nicht schnell genug ein, um eine ausgeprägte akute Hyperglykämie allein zu behandeln.

Metformin ist bei Hypoxie, Kreislaufinstabilität, akuter Nierenschädigung oder einem anderen relevanten Laktatazidoserisiko vorübergehend abzusetzen oder zu vermeiden. In einer kleineren randomisierten Studie an glukokortikoidbehandelten Personen ohne Diabetes verbesserte Metformin mehrere metabolische Marker, der primäre Endpunkt zur Fettverteilung wurde jedoch nicht erreicht [15]. Eine sehr kleine Studie an Patienten mit hämatologischen Malignomen deutete an, dass Metformin die prednisonassoziierte postprandiale Hyperglykämie verringern könnte, jedoch schlossen nur 18 Patienten die Studie ab [16]. Die Ergebnisse rechtfertigen keine routinemäßige Prophylaxe bei allen steroidbehandelten Patienten.

DPP-4-Inhibitoren

DPP-4-Inhibitoren haben ein geringes Hypoglykämierisiko und können bei stabilen Patienten mit leichter Hyperglykämie eine Option sein. Die Glukosesenkung ist moderat. Sitagliptin verbesserte in einer randomisierten Studie unter Prednisolontherapie einige Parameter der Betazellfunktion, verhinderte jedoch nicht die Verschlechterung der postprandialen Glukosetoleranz [13].

GLP-1-Rezeptoragonisten

GLP-1-Rezeptoragonisten können als Teil einer langfristigen Therapie bei Typ-2-Diabetes und Adipositas geeignet sein. Eine Neueinstellung während einer akuten Erkrankung wird durch Übelkeit, Erbrechen und langsame Dosistitration eingeschränkt. Sie dürfen Insulin bei ausgeprägter Hyperglykämie oder Insulinmangel nicht ersetzen.

SGLT2-Inhibitoren

SGLT2-Inhibitoren sollten bei stationären oder akut erkrankten Patienten nicht zur Behandlung einer akuten steroidinduzierten Hyperglykämie neu angesetzt werden. Dapagliflozin verbesserte die Glukosekontrolle im Vergleich zu Placebo bei prednisoninduzierter Hyperglykämie während einer akuten COPD-Exazerbation nicht [14]. Die Substanzklasse birgt zudem das Risiko einer euglykämischen Ketoazidose bei Insulinmangel, Nahrungskarenz, Dehydratation und akuter Erkrankung.

Sulfonylharnstoffe und Glinide

Insulinotrope Arzneimittel können gelegentlich bei leichter Hyperglykämie eines stabilen Patienten mit regelmäßiger Nahrungsaufnahme eingesetzt werden. Das Hypoglykämierisiko steigt, wenn Mahlzeiten ausfallen oder die Steroiddosis gesenkt wird. Langwirksame Sulfonylharnstoffe sind daher bei kurzen oder sich rasch ändernden Steroidtherapien ungeeignet. Die Verfügbarkeit und empfohlene Anwendung in Schweden unterscheiden sich von den britischen Leitlinien, in denen häufig Gliclazid vorgeschlagen wird. Lokale schwedische Diabetesempfehlungen sollten befolgt werden.

Bekannter Typ-1-Diabetes

Das Basalinsulin darf niemals abgesetzt werden. Der Insulinbedarf kann stark ansteigen und ist schwer vorhersagbar. In einer Studie an zehn Personen mit Typ-1-Diabetes, die 60 mg Prednison erhielten, stieg die Gesamtinsulindosis im Mittel um 69 Prozent, mit einer Spannweite von 30 bis 100 Prozent [17].

Praktisches Vorgehen:

• Glukosemessungen bereits ab der ersten Steroiddosis intensivieren
• Blutketone bei Glukoseanstieg, Übelkeit oder Krankheit kontrollieren
• prandiales Insulin und Korrekturdosen schrittweise erhöhen
• bei Insulinpumpe eine vorübergehend höhere Basalrate erwägen
• die Dosen rasch reduzieren, wenn die Steroidwirkung nachlässt
• bei Hochdosistherapie oder schwer einstellbarer Glukose das Diabetesteam hinzuziehen

Typ-1-Diabetes und gleichzeitige Einnahme eines SGLT2-Inhibitors gehen mit einem besonders hohen Ketoazidoserisiko einher. Der SGLT2-Inhibitor sollte während einer akuten Erkrankung und einer Hochdosistherapie in der Regel abgesetzt werden.

Kritische Erkrankung und hyperglykämische Krise

Bei kritischer Erkrankung, Ketoazidose oder hyperosmolarem Syndrom werden intravenöses Insulin, Flüssigkeit und Elektrolyte nach einem speziellen Protokoll gegeben. Gleichzeitig ist eine auslösende Infektion oder andere akute Ursache zu behandeln. Bei der Umstellung von intravenösem auf subkutanes Insulin ist Basalinsulin vor Beendigung der Infusion zu verabreichen, um eine Rebound-Hyperglykämie oder Ketoazidose zu vermeiden [18].

Transplantation

Eine frühe Hyperglykämie nach Transplantation ist häufig multifaktoriell bedingt, unter anderem durch chirurgischen Stress, Glukokortikoide und Calcineurininhibitoren. Insulin ist in der frühen instabilen Phase Standard. Die Nierenfunktion kann sich rasch ändern, was eine vorsichtige Dosistitration erfordert. Eine frühe Posttransplantationshyperglykämie ist mit Infektion, Wiederaufnahme, Abstoßung und späterem Posttransplantationsdiabetes assoziiert [19].

Schwangerschaft

Schwangerschaft, Gestationsdiabetes und Glukoseanstieg nach antenatalen Steroiden erfordern ein geburtshilfliches und diabetologisches Management mit schwangerschaftsspezifischen Glukosezielwerten. Die allgemeinen Dosierungsalgorithmen dieses Artikels dürfen in der Schwangerschaft nicht unverändert angewendet werden.

Verlaufskontrolle und Prognose

Während des Ausschleichens

Die glukosesenkende Therapie ist bei jeder Änderung der Steroiddosis oder des Einnahmezeitpunkts neu zu bewerten. Das Hypoglykämierisiko ist am größten, wenn:

• die Steroiddosis rasch gesenkt wird
• die Therapie beendet wird
• Mahlzeiten ausfallen
• die Inflammation abklingt
• sich die Nierenfunktion verschlechtert
• der Patient mit einer geringeren Steroidbelastung als zuvor aus dem Krankenhaus entlassen wird

Insulin und insulinotrope Arzneimittel sind proaktiv zu reduzieren. Eine normale Nüchternglukose schließt nicht aus, dass der Patient weiterhin eine relevante Hyperglykämie am Nachmittag aufweist.

Entlassung

Der Patient sollte einen schriftlichen Plan erhalten, der Folgendes angibt:

1. Glukokortikoid, aktuelle Dosis und geplantes Ausschleichen.
2. Wann die Glukose gemessen werden soll.
3. Wie Insulin oder andere Arzneimittel anzupassen sind.
4. Grenzwerte, bei denen ärztlicher Kontakt aufzunehmen ist.
5. Vorgehen bei Hypoglykämie.
6. Wann Ketone kontrolliert werden sollen.
7. Zeitpunkt der ärztlichen Nachsorge und des HbA1c.

Patienten, die mit Insulin entlassen werden, benötigen eine Schulung in Injektionstechnik, Hypoglykämiebehandlung und Dosisanpassung. Blutzuckermessgerät, Teststreifen und bei Bedarf ein Ketonmessgerät müssen verfügbar sein.

Nach Beendigung der Steroidtherapie

Die Glukosekontrollen sind fortzusetzen, bis sich die Werte normalisiert haben. Persistiert die Hyperglykämie, ist der Patient wie bei einem neu diagnostizierten Diabetes zu behandeln, und die Differenzialdiagnosen sind erneut zu prüfen.

Der HbA1c sollte etwa 3 Monate nach Beendigung der Steroidtherapie bestimmt werden. Eine frühere Kontrolle kann bei Symptomen oder anhaltend hohen Glukosewerten gerechtfertigt sein, ein früher HbA1c kann jedoch noch durch die Zeit vor der Normalisierung der Glukose beeinflusst sein.

Eine steroidinduzierte Hyperglykämie bildet sich häufig zurück, ist jedoch auch ein Marker für eine eingeschränkte Betazellreserve und ein künftiges Typ-2-Diabetes-Risiko. Patienten mit persistierendem Prädiabetes, Adipositas oder wiederholten Steroidtherapien sollten langfristig mit regelmäßigen HbA1c- oder Plasmaglukosebestimmungen nachbeobachtet werden.

Quellen

1. Cho JH, Suh S. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia: A Neglected Problem. Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38532282
2. Aberer F, Hochfellner DA, Sourij H et al. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34065762
3. Golubic R, Mumbole H, Coleman RL et al. Glucocorticoid-induced hyperglycaemia in hospitalised adults: A matched cohort study (2013-2023). Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40171899
4. McDonnell M, Harris RJ, Borca F et al. High incidence of glucocorticoid-induced hyperglycaemia in inflammatory bowel disease: metabolic and clinical predictors identified by machine learning. BMJ Open Gastroenterology 2020. PMID: 33187976
5. Roberts A, James J, Dhatariya K et al. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid) therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group. Diabetic Medicine 2018. PMID: 30152586
6. Tatalovic M, Lehmann R, Cheetham M et al. Management of hyperglycaemia in persons with non-insulin-dependent type 2 diabetes mellitus who are started on systemic glucocorticoid therapy: a systematic review. BMJ Open 2019. PMID: 31154314
7. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35690958
8. Seisa MO, Saadi S, Nayfeh T et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guideline for the Management of Hyperglycemia in Adults Hospitalized for Noncritical Illness or Undergoing Elective Surgical Procedures. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35690929
9. Radhakutty A, Burt MG. Critical review of the evidence underlying management of glucocorticoid-induced hyperglycaemia. European Journal of Endocrinology 2018. PMID: 30299889
10. Radhakutty A, Stranks JL, Mangelsdorf BL et al. Treatment of prednisolone-induced hyperglycaemia in hospitalized patients: Insights from a randomized, controlled study. Diabetes, Obesity and Metabolism 2017. PMID: 27995731
11. Ruiz de Adana MS, Colomo N, Maldonado-Araque C et al. Randomized clinical trial of the efficacy and safety of insulin glargine vs. NPH insulin as basal insulin for the treatment of glucocorticoid induced hyperglycemia using continuous glucose monitoring in hospitalized patients with type 2 diabetes and respiratory disease. Diabetes Research and Clinical Practice 2015. PMID: 26474657
12. Grommesh B, Lausch MJ, Vannelli AJ et al. Hospital insulin protocol aims for glucose control in glucocorticoid-induced hyperglycemia. Endocrine Practice 2016. PMID: 26492541
13. van Genugten RE, van Raalte DH, Muskiet MH et al. Does dipeptidyl peptidase-4 inhibition prevent the diabetogenic effects of glucocorticoids in men with the metabolic syndrome? A randomized controlled trial. European Journal of Endocrinology 2014. PMID: 24297090
14. Gerards MC, Venema GE, Patberg KW et al. Dapagliflozin for prednisone-induced hyperglycaemia in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29316157
15. Pernicova I, Kelly S, Ajodha S et al. Metformin to reduce metabolic complications and inflammation in patients on systemic glucocorticoid therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept, phase 2 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32109422
16. Ochola LA, Nyamu DG, Guantai EM et al. Metformin's effectiveness in preventing prednisone-induced hyperglycemia in hematological cancers. Journal of Oncology Pharmacy Practice 2020. PMID: 31495292
17. Bevier WC, Zisser HC, Jovanovic L et al. Use of continuous glucose monitoring to estimate insulin requirements in patients with type 1 diabetes mellitus during a short course of prednisone. Journal of Diabetes Science and Technology 2008. PMID: 19885233
18. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024. PMID: 38907161
19. Iqbal A, Zhou K, Kashyap SR et al. Early Post-Renal Transplant Hyperglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 34558599
20. Rafacho A, Ortsäter H, Nadal A et al. Glucocorticoid treatment and endocrine pancreas function: implications for glucose homeostasis, insulin resistance and diabetes. Journal of Endocrinology 2014. PMID: 25271217