Agitierter und gewalttätiger Patient: Beurteilung, Deeskalation und akute medikamentöse Behandlung

Zusammenfassung

Agitation und Gewalt sind Symptome, keine Diagnosen. Die erste Aufgabe besteht darin, Patient und Personal zu schützen, die zweite darin, eine behandelbare Ursache zu finden, die dritte darin, den Patienten zu beruhigen, ohne ihn bewusstlos zu machen. Project BETA gibt an, dass bei neu aufgetretener Agitation bis zum Beweis des Gegenteils von einer somatischen Ursache auszugehen ist, dass Routinelaboruntersuchungen nicht indiziert sind und dass die Anamnese mehr medizinische Ursachen aufdeckt als die Untersuchung [1]. Hypoglykämie, Hypoxie, Delir, Intoxikation, Entzug, Infektion des zentralen Nervensystems (ZNS) und intrakranielle Pathologie werden vor einer psychiatrischen Deutung ausgeschlossen [1, 2].

Verbale Deeskalation mit einem einzigen Gesprächspartner gelingt oft innerhalb weniger Minuten [3, 4]. Eine perorale (p. o.) Behandlung mit Einwilligung wird der Injektion vorgezogen [5]. Region Stockholm schlägt Olanzapin 10 mg und/oder Diazepam 10 mg p. o. vor (maximal 20 bzw. 40 mg pro Tag) und, für nicht kooperative Patienten, Diazepam oder Haloperidol parenteral (intravenös, i. v., oder intramuskulär, i. m.) [2]. Die Ursache bestimmt die Wahl: Benzodiazepin bei Entzug und Stimulanzienwirkung, Antipsychotikum bei Psychose und Manie, Haloperidol bei Alkoholintoxikation [5].

Die Evidenz ist schwach und beruht auf Patienten, die einwilligen konnten [6]. Haloperidol ohne Promethazin verursachte mehr akute Dystonien (relatives Risiko, RR, 19,48, Konfidenzintervall, KI, 1,14-331,92, niedrige Evidenz, abgebrochene Studie) [7]. Midazolam i. m. führte nach 20 Minuten bei 89 gegenüber 67 Prozent zu Ruhe, verglichen mit Haloperidol plus Promethazin [8]. Ketamin 5 mg/kg i. m. sedierte im Median nach 5,8 gegenüber 14,7 Minuten, mit numerisch mehr schweren Ereignissen (12,5 gegenüber 5,0 Prozent; Differenz 7,5 Prozentpunkte, 95 %-KI -4,8 bis 19,8, also nicht gesichert) [9]. Parenterales Benzodiazepin zusammen mit Olanzapin i. m. wird nicht empfohlen [10], und Haloperidol ist bei QT-Verlängerung kontraindiziert [11].

Nach der Sedierung mindestens stündlich überwachen, alle 15 Minuten bei Sedierung, Alkohol- oder Drogeneinfluss oder somatischer Erkrankung [4]. Eine Gurtfixierung darf bei unmittelbarer Gefahr bei Patienten angewendet werden, die nach dem Gesetz über psychiatrische Zwangsbehandlung (LPT) behandelt oder zurückgehalten werden, mit ärztlicher Untersuchung mindestens alle vier Stunden und einem Nachgespräch. [12, 13].

Hintergrund und Definitionen

Agitation ist ein Verhaltenssyndrom mit gesteigerter verbaler und motorischer Aktivität. Die Bewegungen sind meist repetitiv und nicht zielgerichtet (Fußwippen, Händeringen, Zupfen an der Kleidung), oft mit Reizbarkeit und Überempfindlichkeit gegenüber Reizen [3]. Das Verhältnis zwischen Agitation und Aggression ist nicht geklärt: Project BETA beschreibt ein Kontinuum von Unruhe über Agitation bis zur Aggression, weist aber darauf hin, dass der Zusammenhang nicht etabliert ist [3]. Gewalt und Aggression sind in der NICE-Leitlinie Verhaltensweisen, die Schaden verursachen können, unabhängig davon, ob sie verbal oder körperlich ausgedrückt werden [4].

Die Häufigkeit lässt sich für schwedische Verhältnisse schwer angeben. Eine deutsche Übersicht verweist darauf, dass psychiatrische Notfälle 11,8 Prozent der präklinischen Notfalleinsätze ausmachten, dass psychomotorische Agitation 28 Prozent davon ausmachte (nach dem Alkoholrausch an zweiter Stelle) und dass sechs deutsche psychiatrische Kliniken 1,7-5 aggressive Handlungen pro Patientenjahr meldeten [6]. Amerikanische Zahlen zeigen, dass mehr als die Hälfte der Notfallpflegekräfte in den vorangegangenen sieben Tagen verbal oder körperlich bedroht worden war [5]. Die Zahlen stammen nicht aus Schweden und geben eine Größenordnung an.

Die Datengrundlage für die Behandlung hat drei grundlegende Einschränkungen:

• Randomisierte Studien zur akuten Sedierung setzen voraus, dass der Patient einwilligen kann. Die gewalttätigsten, intoxikiertesten und somatisch kränksten Patienten werden daher selten eingeschlossen [6].
• Eine zufällige Zuteilung zu Festhalten oder Gurtfixierung ist ethisch nicht durchführbar. SBU stellt fest, dass die Empfehlungen der NICE-Leitlinie deshalb weitgehend auf dem Konsens der Arbeitsgruppe beruhen und dass die eingeschlossenen Studien als nicht konklusiv und von niedriger oder sehr niedriger Qualität bewertet wurden [14].
• Der Großteil der Arzneimittelstudien betrifft psychosebedingte Agitation. Die Evidenz für Delir, Intoxikation und gemischte Ursachen ist dünner, und gerade diese Zustände dominieren in einer Notaufnahme [5, 6].

Die nachstehenden Empfehlungen sind daher überwiegend Expertenkonsens, die Studienergebnisse oft klein oder observationell, und es wird angegeben, wenn etwas Praxis ist.

Die ersten Minuten: Sicherheit, Umgebung und Personal

Personal- und Patientensicherheit gehen der Abklärung vor. Bedrohliche Patienten sollen nicht allein angesprochen werden, und Alarm und Verstärkung sollen bereitstehen, bevor das Gespräch beginnt.

Wer soll sprechen

Wer zuerst Kontakt aufnimmt, sollte auch deeskalieren, sofern er oder sie dafür geeignet ist, andernfalls wird sofort jemand bestimmt. NICE gibt an, dass eine Person die primäre Kommunikationsrolle übernimmt, die Sicherheit beurteilt, Klärung einholt und ohne Konfrontation verhandelt [4]. Die übrigen Teammitglieder alarmieren, entfernen Zuschauer und bereiten Medikamente und Ausrüstung vor [3].

Beurteilung

Skalen zur Einschätzung

Strukturierte Skalen verringern das Risiko, dass frühe Zeichen übersehen werden, und sorgen dafür, dass verschiedene Beobachter über dasselbe Niveau sprechen.

Somatische Ursachenabklärung

Eine medizinische Ursache ist wahrscheinlich bei neu aufgetretener Agitation, bei Beginn nach dem 45. Lebensjahr ohne psychiatrische Vorgeschichte, bei auffälligen Vitalparametern, bei verminderter Aufmerksamkeit und Bewusstseinslage, bei Zeichen von Intoxikation oder Entzug, nach Kopftrauma und bei Immunsuppression oder neurologischer Erkrankung [1]. Unterscheidet sich das Bild von früheren psychiatrischen Episoden des Patienten, ist eine medizinische Ursache in Betracht zu ziehen [1]. Agitation ohne mögliche vorläufige Diagnose ist bis zum Beweis des Gegenteils als somatisch zu behandeln [1].

Die Abklärung darf beruhigende Maßnahmen nicht verzögern, wenn der Patient gefährlich ist. Project BETA beschreibt, dass die Untersuchung oft unterbrochen werden muss, um die Agitation zu behandeln, und wieder aufgenommen wird, wenn sich der Patient beruhigt hat. Wird Festhalten notwendig, sind Sättigung und kapillärer Glukosewert sofort zu bestimmen, falls dies nicht bereits geschehen ist [1].

Gerson et al. nennen zusätzlich Schmerz, Katatonie, Trauma und Kommunikationsschwierigkeiten als Ursachen von Agitation bei Kindern und Jugendlichen [17].

Untersuchung und Laboruntersuchungen

Die Untersuchung soll gezielt erfolgen: Herz, Lunge, Abdomen, Haut und Neurologie, mit vollständigem Status, wenn der Patient dies zulässt. Project BETA empfiehlt keine routinemäßige Probenentnahme, da unselektierte Proben eine geringe Ausbeute haben und klinisch bedeutungslose Abweichungen liefern [1]. Das Handbuch von Region Stockholm gibt ein zielgerichtetes Probenspektrum an [2]:

Deeskalation

Verbale Deeskalation ist die Erstlinienbehandlung bei Agitation unabhängig von der Ursache. Project BETA beschreibt als Ziel, dem Patienten zu helfen, sich selbst zu beruhigen, statt „den Patienten zu beruhigen“, da Letzteres eine Dominanz-Unterwerfungs-Beziehung erzeugt und die Zusammenarbeit verschlechtert [3]. Vier Ziele werden genannt: Sicherheit für alle Anwesenden, Hilfe beim Umgang mit Gefühlen und beim Wiedergewinnen der Kontrolle, Festhalten vermeiden und Zwang vermeiden, der die Agitation steigert [3]. Die Gruppe schätzt, dass Deeskalation oft in weniger als 5 Minuten gelingt, dass ein Dutzend Wiederholungen derselben Botschaft höchstens etwa 10 Minuten dauert und dass dies weniger Zeit beanspruchen kann als ein Festhalten mit den dafür nötigen Ressourcen [3]. Die Konsensgruppe betont zugleich, dass die wissenschaftliche Grundlage klein ist und dass Techniken und Wirkung selten im Detail beschrieben werden [3].

Die Techniken laufen bei Bedrohung oft dem Instinkt zuwider. Die zehn Domänen von Project BETA werden hier in praktische Handlungen übersetzt [3]:

Auch wenn Arzneimittel gegen den Willen des Patienten gegeben werden müssen, sollte der Arzt seine Rolle erklären (den Patienten und andere zu schützen) sowie den Zweck des Arzneimittels (Ruhe, nicht Bewusstlosigkeit) und die Wahl zwischen Tablette und Injektion oder zwischen zwei Arzneimitteln anbieten, ohne den Eindruck einer Bestrafung zu erwecken. Arzneimittel, die der Patient akzeptiert, können eine zusätzliche beruhigende Wirkung haben, die pharmakologisch nicht erklärt wird [6]. In einer schwedischen Notaufnahme mit wenig Personal ist es oft schwierig, ein ganzes Team für das Gespräch abzustellen; dann ist das Wichtigste, dass eine einzige Person das Gespräch führt, während die übrigen außerhalb des Blickfelds des Patienten in Bereitschaft stehen, was eine praktische Interpretation ist und in keiner Studie belegt wurde.

Project BETA beschreibt eine schrittweise Überzeugung zur Medikamentengabe: zunächst keine Arzneimittel erwähnen, sondern fragen, was der Patient braucht, dann sagen, dass Arzneimittel helfen würden, und fragen, was früher geholfen hat, bei Bedarf sanft konfrontieren und schließlich eine klare Ansage machen, bei dem der Patient dennoch den Weg wählen darf (Tablette, Schmelztablette, Flüssigkeit oder Injektion). Festhalten und Injektion gegen den Willen des Patienten sind das letzte Mittel [3].

Festhalten erhöht das Risiko einer stationären Aufnahme, verlängert die Behandlungsdauer und verstärkt die Auffassung des Patienten, dass Gewalt Konflikte löst [3]. Deeskalationstechniken wurden nicht in kontrollierten Studien verglichen, und die Empfehlungen beruhen auf Konsens [4, 14].

Medikamentöse Behandlung

Prinzipien

• Die Ursache behandeln. Beruht die Agitation auf Hypoxie, Hypoglykämie, Entzug oder Infektion, ist die Ursachenbehandlung die definitive Maßnahme, und Antipsychotika oder Benzodiazepine sind vorübergehende Überbrückungen [5].
• Das Ziel ist Ruhe, nicht Schlaf. Das Bewusstsein soll erhalten bleiben, damit der Patient an Beurteilung und Entscheidungen teilnehmen kann [3, 5]. Tiefe Sedierung erhöht das Risiko von Atemdepression, Aspiration und Kreislaufbeeinträchtigung [6].
• Arzneimittel werden nicht als körperlicher Eingriff eingesetzt. Wird Medikation zu einem Weg, Bewegung einzuschränken, statt eine Ursache zu behandeln, gilt dies als chemische Fixierung [5].
• Peroraler Weg zuerst, wenn der Patient kooperiert. Perorales Olanzapin, Risperidon und Haloperidol waren in einer randomisierten Studie gleichwertig, daher kann die Wahl durch Nebenwirkungsprofil und Präferenz des Patienten gesteuert werden [5, 6].
• Injektion erfolgt intramuskulär. Antipsychotika sind wegen des Risikos von Torsade de pointes nicht mehr für die intravenöse Gabe zugelassen [6]. Haldol Injektionslösung wird ausschließlich intramuskulär empfohlen [11].
• Dosen sollen als Einzeldosis-Verordnung geschrieben und nicht wiederholt werden, bevor die Wirkung der ersten Dosis beurteilt wurde [4].
• Nach früherem Ansprechen und eigenen Wünschen des Patienten fragen. NICE nennt als Entscheidungsgrundlage die Präferenzen des Patienten, früheres Ansprechen auf Arzneimittel, Schwangerschaft, mögliche Intoxikation, Wechselwirkungen und die Gesamttagesdosis [4].

Was die Leitlinien sagen

Vier Quellen geben teilweise unterschiedliche Ratschläge. Sie unterscheiden sich darin, wie sie Haloperidol, Benzodiazepine und Kombinationen bewerten.

Quellen zur Tabelle: [2, 4, 5, 6].

Die Unterschiede lassen sich so zusammenfassen: Project BETA und Region Stockholm sind beim Haloperidol pragmatisch und lassen die Ursache entscheiden, während NICE Haloperidol nur zusammen mit Promethazin empfiehlt und Hirsch und Steinert bei nicht intoxikierten Patienten von Haloperidol als Monotherapie abraten. Bei unsicherer Ursache ist Benzodiazepin in Project BETA und NICE die erste Wahl und bei Region Stockholm eine von zwei Alternativen.

flowchart TD
A["Agitierter oder gewalttätiger Patient<br>Verletzungsgefahr"] --> B["Zuerst Sicherheit<br>Personal Alarm Umgebung"]
B --> C["Verdacht auf lebensbedrohliche<br>somatische Ursache?"]
C -->|Ja| D["Ursache behandeln<br>bei Bedarf sedieren"]
C -->|Nein| E["Deeskalation<br>eine Person spricht"]
D --> E
E --> F["Ruhe nach dem Gespräch?"]
F -->|Ja| G["Weitere Abklärung<br>und Beobachtung"]
F -->|Nein| H["Akzeptiert der Patient<br>Tabletten?"]
H -->|Ja| I["Perorale Behandlung<br>Olanzapin oder Diazepam"]
H -->|Nein| J["Parenterale Behandlung<br>welche Ursache?"]
J -->|Psychose oder Manie| K["Haloperidol oder<br>Olanzapin i. m."]
J -->|Entzug oder Stimulanzienwirkung| L["Benzodiazepin<br>Diazepam oder Midazolam"]
J -->|Delir oder ältere Patienten| M["Niedrig dosiertes Haloperidol<br>oder anderes Antipsychotikum"]
J -->|Alkoholintoxikation| N["Haloperidol<br>Benzodiazepin vermeiden"]
J -->|Unbekannte Ursache| O["Benzodiazepin<br>oder Haloperidol"]
I --> P["Atmung Blutdruck<br>und Bewusstsein überwachen"]
K --> P
L --> P
M --> P
N --> P
O --> P
P --> Q["Wirkung unzureichend?"]
Q -->|Ja| R["Wirkung beurteilen<br>und Substanzklasse wechseln oder<br>Benzodiazepin ergänzen<br>nicht innerhalb 1 h nach<br>Olanzapin i. m.<br>Anästhesist bei Gefahr"]
Q -->|Nein| S["Weitere Überwachung<br>EKG bei Antipsychotika"]

Abbildung: Vorgehen beim agitierten Patienten. Die Wahl des Arzneimittels richtet sich nach Ursache, Einwilligung und Risiko, gemäß Project BETA, NICE NG10, Hirsch und Steinert sowie Region Stockholm. Intervalle und Dosen sind in der Dosierungstabelle angegeben.

Dosierungstabelle

Die Dosen gelten für Erwachsene. Ältere, gebrechliche Patienten und Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion benötigen niedrigere Dosen. Der intramuskuläre Weg ist bei Widerstand der häufigste. Verfügbarkeit und Zubereitung in Schweden werden unter der Überschrift Verfügbarkeit in Schweden beschrieben.

Die Fachinformationen der Hersteller beziehen sich in mehreren Fällen nicht auf Agitation im weiteren Sinn. Olanzapin i. m. ist indiziert bei Agitation im Rahmen von Schizophrenie oder manischer Episode, und die Wirkung ist bei Agitation anderer Ursachen nicht gezeigt [10]. Haloperidol i. m. ist indiziert bei schwerer akuter psychomotorischer Agitation bei Manie oder Psychose und bei akuter Verwirrtheit, wenn nichtpharmakologische Behandlung nicht ausgereicht hat [11]. Die übrigen Anwendungen in der Tabelle liegen außerhalb der zugelassenen Indikation.

Studien und Übersichten

Schlussfolgerungen, die mit gewisser Sicherheit gezogen werden können: Midazolam und Ketamin ergaben in den Vergleichsstudien die schnellste Sedierung, Droperidol erforderte weniger zusätzliche Sedierung als Midazolam, Haloperidol ohne Zusatz ist der Kombination mit Promethazin unterlegen, und schwere Komplikationen sind selten, kommen aber in allen Armen vor. Klein et al. sind Beobachtungsdaten ohne Randomisierung, und Taylor et al. betrifft die intravenöse Gabe.

Die Haloperidol-Studie AID-ICU betrifft das Delir auf der Intensivstation und ist keine Studie zur akuten Agitation. Sie zeigt, dass Haloperidol nicht mehr Tage außerhalb des Krankenhauses ergibt als Placebo, und ist ein Argument dafür, Delir in erster Linie mit Ursachenbehandlung zu behandeln [30].

Haloperidol

Haloperidol ist die häufigste Substanz der ersten Generation bei akuter Agitation. Stärken: geringe Beeinflussung der Vitalparameter, lange Erfahrung und Verwendbarkeit bei Intoxikation und schwerer somatischer Erkrankung [5, 6]. Schwächen: schwache Wirkung als Monotherapie, Dystonie, Akathisie, gesenkte Krampfschwelle und QT-Verlängerung [6, 7].

Die Fachinformation für Haldol Injektionslösung nennt als Kontraindikationen komatöse Zustände, ZNS-Depression, Parkinson-Krankheit, Lewy-Körper-Demenz, progressive supranukleäre Parese, bekannte QT-Verlängerung oder angeborenes Long-QT-Syndrom, kürzlich erlittenen Herzinfarkt, nicht kompensierte Herzinsuffizienz, frühere ventrikuläre Arrhythmie oder Torsade de pointes, nicht korrigierte Hypokaliämie und gleichzeitige Behandlung mit QT-verlängernden Arzneimitteln [11]. Ein EKG wird vor intramuskulärer Dosierung empfohlen, kontinuierliche EKG-Überwachung bei wiederholten intramuskulären Dosen, Dosisreduktion bei QT-Verlängerung und Absetzen, wenn das frequenzkorrigierte QT-Intervall (QTc) 500 ms überschreitet. Elektrolytstörungen sollen vor der Behandlung korrigiert werden. Vorsicht gilt bei Bradykardie, Herzerkrankung, hoher Alkoholexposition und Epilepsie oder Zuständen, die die Krampfschwelle senken, zum Beispiel Alkoholentzug und Hirnschädigung [11].

Der intravenöse Weg wird in der schwedischen Fachinformation nicht empfohlen, und Project BETA ist der Ansicht, dass er vermieden werden soll, besonders bei gleichzeitiger QT-verlängernder Medikation, verlängertem QTc oder Elektrolytstörung. Muss er dennoch verwendet werden, wird die Dosis nach Project BETA auf 5-10 mg pro Tag mit kontinuierlicher EKG-Überwachung begrenzt [5, 11]. Region Stockholm gibt an, dass Haloperidol das QT-Intervall verlängert, die Krampfschwelle senkt und in den ersten 24 Stunden nach Intoxikation mit zentral stimulierenden Mitteln kontraindiziert ist [2].

Siehe Haloperidol für die Monografie sowie QT-Zeit und QTc, den QTc-Rechner und den Tisdale-Score zur Beurteilung des Arrhythmierisikos. Bei Long-QT-Syndrom siehe LQTS und Torsade de pointes.

Olanzapin

Olanzapin war in acht randomisierten Studien in vier besser als Placebo (Number needed to treat, NNT, 4, 95 %-KI 3-5) und in vier gleichwertig mit Haloperidol oder Lorazepam [6]. In Klein et al. sedierte Olanzapin 10 mg i. m. nach 15 Minuten besser als Haloperidol 5 mg [20].

Einschränkungen laut Fachinformation: Kontraindikation ist ein bekanntes Risiko für Engwinkelglaukom, und die Startdosis sollte bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion 5 mg betragen (5 mg bei mäßiger Leberinsuffizienz, Child-Pugh A-B) [10]. Intramuskuläres Olanzapin soll nicht bei Patienten mit instabilen medizinischen Zuständen wie akutem Herzinfarkt, instabiler Angina, schwerer Hypotonie oder Bradykardie, Sick-Sinus-Syndrom oder nach Herzoperation gegeben werden und ist bei Alkohol- oder Arzneimittelvergiftung nicht evaluiert. Die gleichzeitige Injektion parenteraler Benzodiazepine wird wegen des Risikos kräftiger Sedierung, kardiorespiratorischer Depression und in sehr seltenen Fällen des Todes nicht empfohlen. Wird Benzodiazepin dennoch benötigt, soll es frühestens 1 Stunde nach Olanzapin gegeben werden, und nach sorgfältiger klinischer Beurteilung, wenn das Benzodiazepin zuerst gegeben wurde [10].

Hirsch und Steinert ziehen die praktische Schlussfolgerung, dass intramuskuläres Olanzapin auf nicht intoxikierte Patienten mit bekannter Psychoseerkrankung begrenzt werden sollte, die zuvor auf Olanzapin angesprochen haben, da eine retrospektive Pharmakovigilanzstudie 29 Todesfälle unter 160 Meldungen nach der Einführung beschrieb (66 Prozent mit gleichzeitigem Benzodiazepin, 76 Prozent mit anderem Antipsychotikum) [6]. Die Zahlen betreffen gemeldete Verdachtsereignisse und sagen nicht aus, wie häufig Todesfälle auftreten.

Benzodiazepine

Die Cochrane-Übersicht findet Benzodiazepine hinsichtlich der Sedierung mit Haloperidol vergleichbar, mit weniger extrapyramidalen Nebenwirkungen, doch ist die Evidenz von niedriger Qualität, und der Zusatz von Benzodiazepin zu einem Antipsychotikum bringt keinen klaren Gewinn, aber mehr Sedierung [28]. Project BETA befürwortet sie bei Stimulanzienwirkung, Alkoholentzug und unbekannter Ursache ohne psychotische Symptome. Sie werden bei Delir, das nicht auf Entzug beruht, nicht empfohlen, da sie das Delir verschlimmern können [5]. Bei Alkoholintoxikation rät Project BETA wegen des Risikos von Atemdepression von Benzodiazepinen ab [5].

Region Stockholm gibt Diazepam 5-10 mg i. v. oder i. m. an [2]. Wiederholte Dosen und hohe Tagesdosen erhöhen das Risiko einer Atemdepression (Region Stockholm gibt an, dass Dosen über etwa 200 mg pro Tag Intensivbehandlung erfordern), und die Fachinformation nennt akute Atemdepression, Schlafapnoesyndrom, Myasthenia gravis und schwere Leberinsuffizienz als Kontraindikationen [2, 18]. Die Fachinformation für Diazepam (Emulsion) gibt 2-10 mg langsam intravenös bei Angst an, oder tief intramuskulär, wenn der intravenöse Weg nicht möglich ist, und dass die maximale Plasmakonzentration 0,5-1 Stunde nach intramuskulärer Injektion erreicht wird [18]. Das spricht dafür, dass intramuskuläres Diazepam keine schnelle Sedierung bewirkt. Die Verfügbarkeit von Lorazepam zur Injektion, von dem NICE und viele internationale Protokolle ausgehen, konnte in Schweden in der Durchsicht nicht verifiziert werden.

Midazolam i. m. sediert in Vergleichsstudien am schnellsten [8, 20], doch ist Agitation keine Indikation in der Fachinformation. Sedierung ist kontraindiziert bei schwerer respiratorischer Insuffizienz oder akuter Atemdepression, und die Kombination mit Alkohol oder anderen ZNS-Dämpfern ist wegen des Risikos von Koma, Tod oder klinisch bedeutsamer Atemdepression zu vermeiden [19]. Hirsch und Steinert raten aus denselben Gründen von Midazolam bei psychiatrischer Indikation ab [6]. Midazolam sollte daher dort gegeben werden, wo Atemwegsmanagement und Pulsoximetrie vorhanden sind (Praxis).

Siehe Benzodiazepine: Intoxikation und Substanzgebrauch, Sedativa, Hypnotika und Anxiolytika und Oxazepam als perorale Alternative.

Promethazin und Antihistaminika

NICE empfiehlt Haloperidol i. m. zusammen mit Promethazin i. m. als eine von zwei Erstlinienalternativen [4]. Die Cochrane-Übersicht stützt dies mit moderater Evidenz: Der Zusatz von Promethazin verringerte den Anteil der Patienten, die nach 20 Minuten nicht ruhig oder schlafend waren, und akute Dystonie war in der Gruppe ohne Promethazin so häufig, dass die Studie bei der Interimsanalyse abgebrochen wurde [7]. In TREC war Haloperidol plus Promethazin langsamer als Midazolam (67 gegenüber 89 Prozent ruhig nach 20 Minuten), und je ein Patient in jeder Gruppe erlitt eine wichtige Nebenwirkung: vorübergehende Atemdepression nach Midazolam bzw. generalisierter Krampfanfall nach Haloperidol plus Promethazin [8]. Die britische Fachinformation für Promethazin-Injektion gibt 25-50 mg tief intramuskulär an, höchstens 100 mg parenteral, Kontraindikation bei Koma oder ZNS-Depression und Warnung vor QT-Verlängerung [23]. Die Fachinformation von Haldol nennt die gleichzeitige Behandlung mit QT-verlängernden Arzneimitteln als Kontraindikation [11], worauf Hirsch und Steinert als Widerspruch zwischen Studien und Herstellerempfehlung hinweisen [6]. Die schwedische Verfügbarkeit von Promethazin zur Injektion ist unklar.

Droperidol

Droperidol hat laut Cochrane-Übersicht hohe Evidenz für Ruhe nach 30 Minuten gegenüber Placebo (RR 1,18, 95 %-KI 1,05-1,31) und einen geringeren Bedarf an Zusatzmedikation als Haloperidol (RR 0,37, 0,16-0,90) und Olanzapin (RR 0,56, 0,36-0,87). Jeder Vergleich beruht jedoch auf einzelnen Studien, und die Arrhythmiedaten beruhen auf wenigen Ereignissen (RR 0,34, 95 %-KI 0,01-8,31, moderate Evidenz), sodass bei Arrhythmien kein Unterschied nachgewiesen, aber auch nicht ausgeschlossen ist [29]. Dass Droperidol unter den Antipsychotika die stärkste randomisierte Evidenz habe, ist eine Interpretation. Calver et al. fanden bei 1403 sedierten Patienten keine Fälle von Torsade de pointes [27]. Gleichzeitig trägt die Substanz in den USA eine Black-Box-Warnung, und Project BETA 2012 riet in Erwartung einer Änderung davon ab [5].

In Schweden ist Droperidol zur Prävention und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen zugelassen, nicht für Agitation, und die Fachinformation nennt bekannte oder vermutete QT-Verlängerung (QTc über 450 ms bei Frauen und über 440 ms bei Männern) als Kontraindikation [24]. Die Anwendung bei Agitation ist daher Off-label und setzt eine lokale Routine, EKG und Bereitschaft zur Behandlung von Arrhythmien voraus.

Zuclopenthixolacetat

Zuclopenthixolacetat (Cisordinol-Acutard) ist ein schwedisches Arzneimittel mit der Indikation initiale Behandlung akuter Psychosen und Manien [22]. Die Fachinformation gibt eine intramuskuläre Dosis von 50-150 mg und eine Wiederholung normalerweise nach 2-3 Tagen an [22]. Das Dosierungsintervall in Tagen führt dazu, dass es sich nicht für eine Titration innerhalb von Stunden eignet. Die Indikation ist die initiale Behandlung akuter Psychosen und Manien, und das Präparat ist bei ZNS-Depression kontraindiziert, zum Beispiel bei Intoxikation mit Alkohol, Barbituraten oder Opioiden [22]. Randomisierte Evidenz für die akute Sedierung mit Zuclopenthixolacetat wurde in der Durchsicht nicht abgerufen.

Ketamin

Ketamin bewirkt eine dissoziative Sedierung, ohne dass die Atemwegsreflexe verloren gehen. Randomisierte Evidenz stammt aus einer kleinen kanadischen Studie: 5 mg/kg i. m. sedierte schneller (Median 5,8 gegenüber 14,7 Minuten) als Midazolam 5 mg plus Haloperidol 5 mg, mit mehr schweren Ereignissen (5 von 40 gegenüber 2 von 40), doch das Konfidenzintervall für die Differenz schließt null ein [9]. Eine systematische Übersicht von Beobachtungsstudien zeigte eine gepoolte Intubationsrate von 16 Prozent, vor allem in der Notaufnahme, zum Atemwegsschutz oder wegen Atemdepression [26]. Hirsch und Steinert raten aus psychiatrischer Sicht ab, unter anderem wegen Hypersalivation, Erbrechen und Intubationsbedarf [6]. Gerson et al. raten von Ketamin bei Kindern ab [17].

Interpretation: Ketamin sollte Situationen mit unmittelbarer Gefahr vorbehalten bleiben, in denen andere Sedierung versagt hat, und nur dort, wo anästhesiologische Kompetenz oder Atemwegsbereitschaft vorhanden ist. Siehe Ketamin.

Schwere Agitation ohne Wirkung

Region Stockholm gibt an, dass bei fehlendem Ansprechen auf eine Kombinationsbehandlung eine Intensivbehandlung mit Propofol erwogen werden sollte, dass ein schwer agitiertes Delir mit Aggression, verminderter Schmerzempfindlichkeit, erhöhter Temperatur und starkem Schwitzen (typischerweise stimulanzienbedingt) bei ausbleibender rascher Wirkung Anlass zum Kontakt mit dem Anästhesisten zur Propofol-Sedierung geben sollte und dass körperliches Festhalten, besonders in Bauchlage, und Gurtfixierung lebensgefährlich sind [2]. Der Begriff „excited delirium“ ist umstritten, und eine validierte Definition wurde in den durchgesehenen Quellen nicht gefunden. Komplikationen wie Hyperthermie, Elektrolytstörung, Rhabdomyolyse und Laktatazidose sind zu suchen und zu behandeln [6]. Siehe Hyperthermie und Hitzschlag und Rhabdomyolyse.

Zu vermeidende Kombinationen

Überwachung nach Sedierung

NICE gibt an, dass Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur, Hydratation und Bewusstseinslage sowie Nebenwirkungen mindestens stündlich zu kontrollieren sind, bis keine Sorge um die körperliche Gesundheit mehr besteht, und alle 15 Minuten, wenn die Maximaldosis überschritten wurde, wenn der Patient zu schlafen oder sediert zu sein scheint, Betäubungsmittel oder Alkohol genommen hat, eine frühere somatische Erkrankung hat oder durch ein Zwangsmittel zu Schaden gekommen ist [4].

Komplikationen kommen vor: In einer australischen Studie, auf die Hirsch und Steinert verweisen, bekamen 9 Prozent der Sedierten Hypotonie oder Hypoxämie [6], und in Klein et al. betrug die Hypoxämie 1 Prozent und die Intubation 0,5 Prozent [20].

Die Position des Patienten muss freie Atmung erlauben. NICE gibt an, dass manuelles Festhalten Atemweg, Atmung oder Kreislauf nicht beeinträchtigen darf (kein Druck gegen Rippen, Hals oder Bauch, keine Blockierung von Mund oder Nase), dass man vermeiden soll, den Patienten zu Boden zu bringen, dass Rückenlage der Bauchlage vorzuziehen ist, falls dies dennoch geschieht, und dass die Bauchlage dann so kurz wie möglich sein soll, dass Festhalten routinemäßig 10 Minuten nicht überschreiten soll und dass medikamentöse Sedierung oder Absonderung als Alternative zu längerem Festhalten erwogen werden sollten [4]. Region Stockholm gibt an, dass Festhalten, besonders in Bauchlage, lebensgefährlich sein kann [2].

Zwangsmaßnahmen in Schweden

Rechtslage

Der Arzt begegnet agitierten Patienten in drei rechtlichen Lagen, und die richtige Maßnahme unterscheidet sich zwischen ihnen.

Das Gesetz über psychiatrische Zwangsbehandlung und seine Voraussetzungen werden in LPT: Vorgehen und Rolle des Arztes beschrieben. Bei Substanzmissbrauch wird das Pendant des Sozialdienstes in LVM beschrieben. Die Interpretation hier lautet, dass ein nicht in der Psychiatrie tätiger Arzt auf Gurtfixierung und Zwangsmedikation als Routine verzichten und stattdessen früh den psychiatrischen Bereitschaftsdienst einbeziehen, ein Einweisungszeugnis (vårdintyg) ausstellen, wenn die Kriterien erfüllt sind, und sich bei akuter Gefahr auf das beschränken sollte, was zur Abwendung eines Schadens erforderlich ist. Das ist eine Interpretation und kein Zitat aus dem Gesetz, und in unklaren Fällen sind lokale Routinen sowie Klinikleitung oder Jurist zu befragen.

Regeln zu Gurtfixierung und Absonderung

Bei Zurückhaltung (§ 6 a) gelten dieselben Zeitgrenzen für unter 18-Jährige: Gurtfixierung höchstens 1 Stunde und Absonderung höchstens 2 Stunden pro Beschluss [12].

SBU weist darauf hin, dass die Gurtfixierung in Schweden eine relativ häufige Zwangsmaßnahme ist, im Vereinigten Königreich dagegen selten, wo stattdessen manuelles körperliches Festhalten und Absonderung verwendet werden, und dass NICE mechanische Zwangsmittel für Erwachsene nur im Hochsicherheitsbereich empfiehlt. Die Unterschiede in Gesetzgebung und Arbeitsweise führen dazu, dass sich die britischen Empfehlungen nicht ohne Weiteres auf Schweden übertragen lassen [4, 14]. SBUs Zusammenstellung der NICE-Grundlage ergab eine unzureichende Wissensgrundlage für die Wirkungen sowohl von Isolierung als auch von Festhalten, und Patienten lehnen beides ab. In einer Beobachtungsstudie mit 31 Patienten berichteten 47 Prozent der isolierten Patienten über posttraumatische Stresssymptome [14].

Dokumentation

Die Anforderungen an die Dokumentation in § 2 der Verordnung (1991:1472) über psychiatrische Zwangsbehandlung und forensische Psychiatrie gelten für den Chefarzt (chefsöverläkare) und werden in den Vorschriften der schwedischen Gesundheitsbehörde Socialstyrelsen näher beschrieben [13].

Nach dem Ereignis

NICE empfiehlt ein anschließendes Gespräch mit Patient und Personal (Debriefing), wenn die Verletzungsgefahr beendet ist, dass dem Patienten die Möglichkeit angeboten wird, das Ereignis zu besprechen, dass andere Patienten, die es gesehen oder gehört haben, Unterstützung erhalten und dass das Personal Zeit für ein Gespräch bekommt [4]. Project BETA gibt an, dass das anschließende Gespräch erklären soll, warum der Eingriff nötig war, den Patienten seine Version schildern lassen, Alternativen ausloten und für das nächste Mal planen soll [3]. SBU stellt fest, dass die Wissensgrundlage unzureichend ist, um die Wirkung des anschließenden Gesprächs zu beurteilen, dass gute Versorgung aber Unterstützung und Training nach gewalttätigen Ereignissen umfassen sollte [14].

Besondere Gruppen

Ältere Patienten und Demenz

Die Dosen sind bei Älteren zu senken. Die Fachinformation von Haldol gibt die halbe niedrigste Erwachsenendosis als Startdosis an, vorsichtige Aufdosierung und eine Maximaldosis von 5 mg pro Tag, und dass das Arzneimittel nicht für demenzbedingte Verhaltensstörungen indiziert ist. Ältere mit demenzbedingten psychotischen Symptomen, die mit Antipsychotika behandelt werden, haben ein 1,6-1,7-fach höheres Mortalitätsrisiko als mit Placebo Behandelte (4,5 gegenüber 2,6 Prozent in einer typischen 10-Wochen-Studie), und Haloperidol kann einen stärkeren Zusammenhang aufweisen als atypische Antipsychotika [11]. Intramuskuläres Olanzapin: Startdosis 2,5-5 mg ab dem 60. Lebensjahr, und Olanzapin wird bei demenzbedingter Psychose oder Verhaltensstörung nicht empfohlen [10].

Immer zuerst nach Delir suchen. Delir und akuter Verwirrtheitszustand und Delir bei Älteren: Kurzleitfaden geben die Ursachenabklärung vor. Antipsychotika nur verordnen, wenn nichtpharmakologische Behandlung ohne ausreichende Wirkung versucht wurde, gemäß der Indikation in der Fachinformation von Haldol [11], und Benzodiazepine sind bei Delir, das nicht auf Entzug beruht, zu vermeiden [5]. AID-ICU zeigte keinen Nutzen von Haloperidol bei Delir auf der Intensivstation [30]. Parkinson-Krankheit und Lewy-Körper-Demenz sind Kontraindikationen für Haloperidol, und Alternativen sollten mit Neurologen oder Geriatern besprochen werden; siehe Lewy-Körper-Demenz und Parkinson-Krankheit: medikamentöse Behandlung. Lesen Sie auch Arzneimitteltherapie bei gebrechlichen Älteren.

Quetiapin wurde in Project BETA als mit unannehmbar hohem Risiko für orthostatische Hypotonie in Akutsituationen eingestuft, in denen die Patienten oft volumendepletiert sind [5]. Siehe Quetiapin.

Schwangere

Es gibt keine Wirksamkeits- oder Sicherheitsstudien dazu, wie agitierte Schwangere behandelt werden sollten. In einer retrospektiven Studie an 31 Schwangeren, die in einer psychiatrischen Notaufnahme Arzneimittel gegen Agitation benötigten, war Haloperidol, allein oder mit Benzodiazepin, am häufigsten und Risperidon am zweithäufigsten [31]. Die Fachinformation von Haldol gibt an, dass gut 400 Schwangerschaften nicht auf Fehlbildungen oder fetale Toxizität hindeuten, dass vereinzelte Fehlbildungsfälle vorgekommen sind, dass man als Vorsichtsmaßnahme die Behandlung möglichst vermeiden sollte und dass Neugeborene, die im dritten Trimester exponiert waren, extrapyramidale Symptome oder Entzugssymptome bekommen können und überwacht werden sollen [11]. Die Fachinformation von Midazolam gibt unzureichende Daten an und dass die Substanz bei absoluter Notwendigkeit verwendet werden kann, hohe Dosen spät in der Schwangerschaft aber Hypotonie, Atemdepression und Hypothermie beim Kind verursachen können [19]. Die Abwägung zwischen den Risiken des Arzneimittels und den Risiken unbehandelter Agitation erfolgt in Absprache mit dem Geburtshelfer; siehe auch Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie als somatische Ursache.

Kinder und Jugendliche

Die NICE-Leitlinie umfasst Kinder und Jugendliche und betont, dass Kindesmisshandlung als beitragende Ursache von Gewalt und Aggression zu erwägen ist [4]. Project BETA für Kinder und Jugendliche (Gerson et al.) beruht auf einem Delphi-Prozess mit 17 Experten und gibt an, dass die Ätiologie die Behandlung steuern soll, dass Antipsychotika der zweiten Generation (Risperidon, Olanzapin, Quetiapin) Haloperidol als Mittel der ersten Wahl abgelöst haben, dass Diphenhydramin und Benzodiazepine bei Delir oder bei Verdacht auf paradoxe Enthemmung vermieden werden sollen, dass Olanzapin und Lorazepam nicht gleichzeitig gegeben werden sollen und dass Ketamin und Barbiturate nicht empfohlen werden. Bei unbekannter Ingestion wird Lorazepam befürwortet, bei schwerer Agitation Lorazepam kombiniert mit Haloperidol oder Chlorpromazin, oder Olanzapin allein [17]. Die Evidenz besteht aus Konsens: Gerson et al. fanden nur eine randomisierte placebokontrollierte Studie zu Arzneimitteln gegen akute Agitation bei Kindern, und diese zeigte keinen Unterschied zwischen Diphenhydramin und Placebo [17].

Haldol Injektionslösung ist bei Personen unter 18 Jahren nicht untersucht [11], für Olanzapin i. m. fehlt Erfahrung bei Kindern [10], und Zuclopenthixolacetat wird für Kinder nicht empfohlen [22]. Dosen für Agitation bei Kindern fehlen in den schwedischen Fachinformationen; die Dosierung wird vom kinder- und jugendpsychiatrischen Bereitschaftsdienst oder vom Kinderarzt bestimmt. Gerson et al. geben in ihrer Dosisreferenz Konsensbereiche an, jedoch für Präparate, die nicht alle in Schweden vorhanden sind [17]. Früher Kontakt mit dem kinder- und jugendpsychiatrischen Bereitschaftsdienst wird empfohlen. Für Zwang gegen Kinder gelten besondere Grenzen: Gurtfixierung höchstens 1 Stunde pro Beschluss und Absonderung höchstens 2 Stunden pro Beschluss [12].

Intoxikierte Patienten

Intoxikation ist die häufigste und am schlechtesten untersuchte Situation. Die Arzneimittelstudien schließen intoxikierte Patienten aus [6]. Alkoholintoxikation: Arzneimittel nach Möglichkeit vermeiden, Reize mindern, und falls Arzneimittel benötigt werden, befürwortet Project BETA Haloperidol vor Benzodiazepin, während Olanzapin i. m. in dieser Gruppe nicht evaluiert wurde [5, 10]. Bei unbekannter Substanz oder Mischintoxikation berät die schwedische Giftinformationszentrale rund um die Uhr. Intoxikation von Entzug unterscheiden: Bei chronischen Alkoholkonsumenten mit Tachykardie, Schwitzen, Tremor und niedrigem oder fehlendem Blutalkohol ist von Entzug auszugehen [5]. Bei Stimulanzienintoxikation ist Benzodiazepin das Mittel der ersten Wahl und Haloperidol in den ersten 24 Stunden laut Region Stockholm kontraindiziert [2, 5]. Siehe Alkoholvergiftung, Alkoholgebrauchsstörung und Entzug, Cannabis, GHB, Opioide und Drogenentzug. Antidot bei opioidbedingter Atemdepression ist Naloxon. Siehe auch Akute Vergiftung: initiale Versorgung.

Patienten mit Kopftrauma oder Verdacht auf intrakranielle Pathologie

Sedierung erschwert die neurologische Beurteilung. Bewusstseinslage (Glasgow Coma Scale und Pupillen) vor der Sedierung dokumentieren und CT vor oder während der Sedierung erwägen. Siehe Schädel-Hirn-Trauma bei Erwachsenen. Das ist Praxis und in den durchgesehenen Quellen nicht in einer kontrollierten Studie belegt.

Suizidrisiko und Psychose

Das Suizidrisiko wird parallel beurteilt, siehe Suizidrisikobeurteilung. Agitation bei Manie oder Psychose wird in Absprache mit der Psychiatrie behandelt, siehe Antipsychotika.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Haloperidol als einziges Arzneimittel. Die Cochrane-Übersicht und Hirsch und Steinert raten bei nicht intoxikierten Patienten ab, während Region Stockholm Haloperidol als eine von zwei parenteralen Alternativen angibt und Project BETA es bei Alkoholintoxikation beibehält [2, 5, 6, 7].
• Benzodiazepin oder Antipsychotikum. Benzodiazepine als einziges Arzneimittel werden durch niedrige Evidenz gestützt [28], doch Midazolam sedierte schneller als Haloperidol plus Promethazin (TREC) und als Haloperidol und Ziprasidon in einer Beobachtungsstudie, ohne gesicherten Unterschied zu Olanzapin (9 Prozentpunkte, 95 %-KI -1 bis 20) [8, 20].
• Midazolam, Ketamin und Droperidol. Schnellste bzw. stärkste Evidenz, doch Atemdepression, Intubationsbedarf bzw. QT-Warnung sowie das Fehlen einer schwedischen Zulassung für Agitation schränken die Anwendung ein [6, 9, 24, 26, 29].
• Deeskalation und Gurtfixierung. Es fehlen kontrollierte Studien, die die Technik isolieren, und die Evaluationen von Gurtfixierung, Absonderung und manuellem Festhalten reichen nicht aus, um Wirkung oder Schaden zu beurteilen. Die britische Praxis unterscheidet sich von der schwedischen [3, 14].
• Schwer agitiertes Delir. Es fehlt eine validierte Definition in den durchgesehenen Leitlinien, es wird aber im Handbuch von Region Stockholm beschrieben [2].
• Generalisierbarkeit. Kontrollierte Studien betreffen einwilligende Patienten und selten intoxikierte, somatisch kranke oder die gewalttätigsten. Für Schwangere, Ältere und Kinder beruht die Dosierung auf Fachinformationen und Konsens [6, 11, 17, 31].

Verfügbarkeit in Schweden

Verfügbarkeit und Erstattung ändern sich häufig; den aktuellen Status bei der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) und in FASS sowie bei der eigenen Krankenhausapotheke prüfen. Folgendes konnte in der Durchsicht verifiziert werden:

• Haloperidol. Haldol 5 mg/ml Injektionslösung ist in Schweden zugelassen mit den Indikationen rasche Kontrolle schwerer akuter psychomotorischer Agitation bei Manie oder Psychose und akute Verwirrtheit. Fachinformation überarbeitet 2023-12-01 [11].
• Olanzapin. Zyprexa Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung 10 mg ist in der EU zugelassen mit der Indikation Agitation bei Schizophrenie oder manischer Episode. Die schwedische Vermarktung konnte nicht verifiziert werden [10].
• Zuclopenthixolacetat. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml, Fachinformation überarbeitet 2026-02-03 [22].
• Diazepam. Diazepam Macure 5 mg/ml Injektionsemulsion, Fachinformation überarbeitet 2026-06-10 [18].
• Midazolam. Mehrere Zubereitungen, unter anderem Midazolam Accord 5 mg/ml, Fachinformation überarbeitet 2024-07-30 [19].
• Droperidol. Dridol, Droperidol Carinopharm und Droperidol Aguettant sind für postoperative Übelkeit zugelassen, nicht für Agitation [24].
• Promethazin und Lorazepam zur Injektion. Schwedische Zubereitungen konnten nicht verifiziert werden.

Quellen

1. Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP et al. Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461915
2. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Agiterad och våldsam patient. Kunskapsstöd för vårdgivare, december 2024.
3. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461917
4. National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10). NICE 2015.
5. Wilson MP, Pepper D, Currier GW et al. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461918
6. Hirsch S, Steinert T. The use of rapid tranquilization in aggressive behavior. Dtsch Arztebl Int 2019. PMID: 31431244
7. Ostinelli EG, Brooke-Powney MJ, Li X et al. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28758203
8. TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ 2003. PMID: 14512476
9. Barbic D, Andolfatto G, Grunau B et al. Rapid agitation control with ketamine in the emergency department: a blinded, randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34353650
10. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Zyprexa 10 mg pulver till injektionsvätska, lösning (olanzapin). Produktresumé, svensk version, läst 2026-10-29.
11. Läkemedelsverket. Haldol 5 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2023-12-01.
12. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Svensk författningssamling.
13. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:62) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. 2022.
14. SBU. Hantering av hot och våld inom psykiatri: interventionsstrategier vid pågående våldshändelser. SBU kommenterar 2016:13.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002. PMID: 12421743
16. Dickens GL, O'Shea LE, Christensen M. Structured assessments for imminent aggression in mental health and correctional settings: systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2020. PMID: 32062051
17. Gerson R, Malas N, Feuer V et al. Best practices for evaluation and treatment of agitated children and adolescents (BETA) in the emergency department: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry. West J Emerg Med 2019. PMID: 30881565
18. Läkemedelsverket. Diazepam Macure 5 mg/ml injektionsemulsion. Produktresumé, översyn 2026-06-10.
19. Läkemedelsverket. Midazolam Accord 5 mg/ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2024-07-30.
20. Klein LR, Driver BE, Miner JR et al. Intramuscular midazolam, olanzapine, ziprasidone, or haloperidol for treating acute agitation in the emergency department. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29885904
21. Isbister GK, Calver LA, Page CB et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol versus midazolam for violence and acute behavioral disturbance: the DORM study. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868907
22. Läkemedelsverket. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2026-02-03.
23. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Phenergan 25 mg/ml solution for injection. Summary of product characteristics, revision 2025-09-22.
24. Läkemedelsverket. Dridol injektionsvätska, lösning (droperidol). Produktresumé, översyn 2023-02-22.
25. Taylor DM, Yap CYL, Knott JC et al. Midazolam-droperidol, droperidol, or olanzapine for acute agitation: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 2017. PMID: 27745766
26. Lipscombe C, Akhlaghi H, Groombridge C et al. Intubation rates following prehospital administration of ketamine for acute agitation: a systematic review and meta-analysis. Prehosp Emerg Care 2023. PMID: 35913093
27. Calver L, Page CB, Downes MA et al. The safety and effectiveness of droperidol for sedation of acute behavioral disturbance in the emergency department. Ann Emerg Med 2015. PMID: 25890395
28. Zaman H, Sampson SJ, Beck AL et al. Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29219171
29. Khokhar MA, Rathbone J. Droperidol for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27976370
30. Andersen-Ranberg NC, Poulsen LM, Perner A et al. Haloperidol for the treatment of delirium in ICU patients. N Engl J Med 2022. PMID: 36286254
31. Ladavac AS, Dubin WR, Ning A, Stuckeman PA. Emergency management of agitation in pregnancy. Gen Hosp Psychiatry 2007. PMID: 17189743