Diabetische Kardiomyopathie: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die diabetische Kardiomyopathie, in neuerer europäischer Terminologie diabetische Myokarderkrankung, bezeichnet eine systolische oder diastolische myokardiale Dysfunktion bei einer Person mit Diabetes. Die klassische Definition setzte das Fehlen von koronarer Herzkrankheit, Hypertonie, Adipositas und anderer Herzerkrankung voraus, was jedoch auf wenige Patienten in der klinischen Praxis zutrifft. Diabetes sollte stattdessen als mitverursachender Faktor betrachtet werden, der unter anderem mit Hypertonie, Adipositas, chronischer Nierenkrankheit und koronarer Herzkrankheit zusammenwirkt [1].

Die frühe Erkrankung verläuft meist asymptomatisch und kann sich als linksventrikuläre Hypertrophie, diastolische Dysfunktion oder reduzierter globaler longitudinaler Strain (GLS) bei normaler Ejektionsfraktion äußern. Bei symptomatischer Erkrankung treten Belastungsdyspnoe, eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit, Orthopnoe und Ödeme auf. Sowohl Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) als auch Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) kommen vor.

Die Diagnose ist klinisch und beruht auf:

• Diabetes und einem relevanten kardialen phänotypischen Befund
• echokardiografisch nachgewiesener systolischer oder diastolischer Dysfunktion
• Beurteilung der natriuretischen Peptide
• aktiver Abklärung von koronarer Herzkrankheit, Hypertonie, Herzklappenerkrankung, Arrhythmie und anderen Kardiomyopathien
• Kardio-MRT, wenn die Echokardiografie unzureichend, die Ätiologie unklar oder eine Gewebecharakterisierung erforderlich ist

Es gibt keine spezifische medikamentöse Therapie mit der diabetischen Kardiomyopathie als zugelassener Indikation. Das Management richtet sich stattdessen nach dem Herzinsuffizienz-Phänotyp und dem gesamten kardiorenalen Risiko. SGLT2-Inhibitoren haben die stärkste Evidenz für die Prävention von Herzinsuffizienzereignissen bei Typ-2-Diabetes und für die Behandlung einer manifesten Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion. Bei HFrEF werden zusätzlich ein Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor oder ein ACE-Hemmer, ein evidenzbasierter Betablocker und ein Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist gegeben. Ein GLP-1-Rezeptoragonist kommt vor allem bei Typ-2-Diabetes mit Adipositas oder atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung infrage. Pioglitazon ist bei Herzinsuffizienz, auch bei Herzinsuffizienz in der Anamnese, kontraindiziert und sollte bei Flüssigkeitsretention vermieden werden.

Hintergrund und Epidemiologie

Definition und Terminologie

Die diabetische Kardiomyopathie wurde ursprünglich als myokardiale Struktur- oder Funktionsstörung bei einer Person mit Diabetes ohne gleichzeitige koronare Herzkrankheit, Hypertonie oder andere Erklärung beschrieben. Diese Definition ist pathophysiologisch klar, klinisch jedoch schwer anwendbar, da Typ-2-Diabetes nahezu immer zusammen mit anderen belastenden Faktoren auftritt.

Europäische Experten für Herzinsuffizienz und Myokarderkrankungen haben daher den Begriff diabetische Myokarderkrankung und eine breitere Definition vorgeschlagen: systolische oder diastolische myokardiale Dysfunktion bei bestehendem Diabetes. Diabetes ist dabei selten die alleinige Ursache, sondern trägt additiv zusammen mit Adipositas, Hypertonie, chronischer Nierenkrankheit, koronarer Herzkrankheit und Alterung bei [1].

Die breitere Definition hat zwei klinische Vorteile:

1. Sie verhindert, dass eine relevante diabetesbedingte Myokardschädigung übersehen wird, nur weil der Patient zusätzlich eine Hypertonie oder Adipositas hat.
2. Sie ordnet die asymptomatische myokardiale Dysfunktion dem Vorstadium der Herzinsuffizienz zu, in dem die Behandlung der Risikofaktoren die Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz verzögern kann.

Der Begriff sollte hingegen nicht als ätiologische Enddiagnose ohne vorherige Abklärung verwendet werden. Bei einem Patienten mit Diabetes können Dyspnoe oder eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion ebenso gut durch ischämische Herzkrankheit, Herzklappenerkrankung, Tachykardie, Amyloidose oder eine andere behandelbare Erkrankung verursacht sein.

Häufigkeit und Risiko

Personen mit Typ-2-Diabetes haben ein mehr als verdoppeltes Risiko, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln. Diabetes ist zudem mit mehr Krankenhausaufnahmen und einer schlechteren Prognose verbunden, sobald sich eine Herzinsuffizienz entwickelt hat. In Beobachtungsdaten hatten etwa 10 bis 15 Prozent der Personen mit Diabetes eine Herzinsuffizienz, während Diabetes bei etwa einem Drittel bis gut 40 Prozent der wegen Herzinsuffizienz stationär behandelten Patienten vorlag [2].

Auch Typ-1-Diabetes geht mit einem erheblichen Risiko einher. Eine Metaanalyse mit 61 885 Personen mit Typ-1-Diabetes fand eine Herzinsuffizienzinzidenz von 5,8 pro 1 000 Personenjahre, verglichen mit 2,3 pro 1 000 Personenjahre bei Personen ohne Diabetes. Das adjustierte relative Risiko betrug 3,4. Der relative Risikoanstieg war bei Frauen größer als bei Männern [3].

Das Risiko steigt mit:

• hohem Alter
• langer Diabetesdauer
• unzureichender Glukosekontrolle
• Adipositas und körperlicher Inaktivität
• Hypertonie
• Albuminurie oder erniedrigter eGFR
• mikrovaskulären Diabeteskomplikationen
• koronarer Herzkrankheit
• Vorhofflimmern
• Schlafapnoe
• früherem Myokardinfarkt oder anderer struktureller Herzerkrankung

Diabetes ist sowohl mit HFrEF als auch mit HFpEF assoziiert. Typ-2-Diabetes, Adipositas, Hypertonie, Nierenerkrankung und Vorhofflimmern bilden häufig einen HFpEF-Phänotyp mit konzentrischem Remodeling, erhöhten Füllungsdrücken und eingeschränkter Reservekapazität. Infarkt, diffuse Myokardschädigung oder langanhaltende Belastung können dagegen zu Dilatation und HFrEF führen [4].

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie ist multifaktoriell und liefert keinen einzelnen diagnostischen Befund. Sie ist dennoch klinisch relevant, da sie erklärt, warum eine HbA1c-Senkung allein eine Herzinsuffizienz nicht verhindert.

Metabolische und mitochondriale Dysfunktion

Insulinresistenz vermindert die metabolische Flexibilität des Myokards. Das Herz wird stärker von der Fettsäureoxidation abhängig, die pro erzeugter ATP-Menge mehr Sauerstoff benötigt als die Glukoseoxidation. Gleichzeitig steigt das Angebot an freien Fettsäuren. Wird die Oxidationskapazität überschritten, akkumulieren Triglyceride, Ceramide und andere lipotoxische Metaboliten in den Kardiomyozyten.

Die mitochondriale Überlastung steigert die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies und beeinträchtigt die ATP-Produktion. Energiemangel und oxidativer Stress stören den Kalziumumsatz, unter anderem die Wiederaufnahme von Kalzium in das sarkoplasmatische Retikulum. Die Folge ist zunächst eine verlangsamte Relaxation und später auch eine verminderte Kontraktilität [2].

Hyperglykämie, Glykierung und Fibrose

Eine langanhaltende Hyperglykämie führt zur Bildung von Advanced Glycation Endproducts. Diese vernetzen Kollagen und erhöhen die Steifigkeit des Myokards. Die Aktivierung des Rezeptors für Advanced Glycation Endproducts stimuliert oxidativen Stress, Inflammation und Fibroblastenaktivität. Das Ergebnis sind eine diffuse interstitielle Fibrose, konzentrisches Remodeling und diastolische Dysfunktion [4].

Eine intensive Glukosesenkung hat jedoch makrovaskuläre Ereignisse oder Herzinsuffizienz nicht konsistent reduziert. In ACCORD stieg die Mortalität, wenn die Behandlung bei Hochrisikopatienten auf ein HbA1c unter 6,0 Prozent (42 mmol/mol) ausgerichtet wurde. Das Behandlungsziel muss daher individualisiert werden und Hypoglykämierisiko, Komorbidität und Lebenserwartung berücksichtigen [2].

Mikrovaskuläre und endotheliale Dysfunktion

Hyperglykämie, Insulinresistenz und freie Fettsäuren vermindern die Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid und aktivieren proinflammatorische Signalwege. Koronare mikrovaskuläre Dysfunktion, kapilläre Rarefizierung und eine eingeschränkte koronare Flussreserve können auch ohne signifikante epikardiale Stenosen eine subendokardiale Ischämie verursachen. Endotheliale Dysfunktion und systemische Inflammation tragen zu Kardiomyozytenhypertrophie, interstitieller Fibrose und erhöhter passiver Myokardsteifigkeit bei [4].

Neurohormonale Aktivierung und Komorbidität

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und das sympathische Nervensystem sind häufig aktiviert. Angiotensin II und Aldosteron tragen zu Vasokonstriktion, Natriumretention, Hypertrophie und Fibrose bei. Eine chronische Nierenkrankheit verstärkt Volumenbelastung, Inflammation und neurohormonale Aktivierung.

Adipositas beeinflusst das Herz über ein erhöhtes Blutvolumen, höhere Füllungsdrücke, epikardiales Fettgewebe, Inflammation und Schlafapnoe. Daher ist es oft unmöglich und klinisch wenig sinnvoll, eine reine Diabeteskomponente von der gesamten kardiorenalen und metabolischen Belastung abzugrenzen.

Klinisches Bild

Asymptomatische und subklinische Erkrankung

Frühe Veränderungen verursachen in der Regel keine Symptome. Die Ejektionsfraktion kann trotz verminderter longitudinaler Kontraktion normal sein, da die radiale und zirkumferenzielle Funktion vorübergehend kompensieren.

Eine Metaanalyse von 41 Studien mit 6 668 asymptomatischen Erwachsenen mit Diabetes und 7 218 Kontrollpersonen zeigte einen niedrigeren absoluten linksventrikulären GLS bei Personen mit Diabetes, 17,5 Prozent gegenüber 19,5 Prozent. Auch der linksatriale Reservoir-Strain, der rechtsventrikuläre GLS und andere linksventrikuläre Strain-Parameter waren reduziert. Ein höherer BMI war mit einem schlechteren linksventrikulären Strain assoziiert [5]. Eine separate Metaanalyse zum dreidimensionalen Strain zeigte eine verminderte Deformation in longitudinaler, zirkumferenzieller und radialer Richtung trotz erhaltener Ejektionsfraktion [6].

Diese Gruppenunterschiede bedeuten nicht, dass ein einzelner Strain-Wert eine diabetische Kardiomyopathie beweist. Der Strain ist abhängig von Alter, Blutdruck, Lastbedingungen, Bildqualität und Analysesoftware.

Symptomatische Erkrankung

Die Symptome entsprechen denen anderer Formen der Herzinsuffizienz:

• Belastungsdyspnoe
• eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit und Erholungsfähigkeit
• Müdigkeit
• Orthopnoe oder nächtliche Dyspnoe
• Gewichtszunahme und periphere Ödeme
• abdominelle Schwellung oder frühes Sättigungsgefühl
• Palpitationen
• Schwindel oder Präsynkope

Bei HFpEF kann die Untersuchung in Ruhe nahezu unauffällig sein, und die Symptome treten erst unter Belastung auf, wenn die linksventrikulären Füllungsdrücke ansteigen. Adipositas, Lungenerkrankung, Anämie und Dekonditionierung können dasselbe Beschwerdebild hervorrufen.

Autonome Neuropathie

Die kardiovaskuläre autonome Neuropathie kann Ruhetachykardie, eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität, orthostatische Hypotonie, stumme Ischämie und eine gestörte Blutdruckregulation verursachen. Die Prävalenzangaben schwanken je nach Population und Diagnostik erheblich, von wenigen Prozent bei frühem Diabetes bis zu sehr hohen Werten bei langjährigem Typ-1-Diabetes und fortgeschrittenen Komplikationen [7].

Die autonome Neuropathie erklärt keine strukturelle Myokarderkrankung, kann aber Symptome verschlimmern, die körperliche Leistungsfähigkeit einschränken und ischämische Brustschmerzen maskieren.

Abklärung und Diagnostik

Wann eine Abklärung eingeleitet werden sollte

Eine Abklärung auf Herzinsuffizienz oder Myokarderkrankung ist angezeigt bei:

• neu aufgetretener Dyspnoe oder verschlechterter körperlicher Leistungsfähigkeit
• Orthopnoe, Ödemen oder unerklärter Gewichtszunahme
• pathologischem EKG
• Herzgeräusch
• persistierender Tachykardie oder Arrhythmie
• erhöhtem BNP, NT-proBNP oder Troponin
• Albuminurie oder fortgeschrittener Nierenerkrankung zusammen mit kardialen Symptomen
• klinischem Verdacht auf koronare Herzkrankheit
• zufällig festgestellter Kardiomegalie, linksventrikulärer Hypertrophie oder reduzierter Ejektionsfraktion

Ein routinemäßiges echokardiografisches Screening aller asymptomatischen Personen mit Diabetes ist nicht evidenzbasiert. Die Schwelle für eine gezielte Untersuchung sollte hingegen bei langer Diabetesdauer, mikrovaskulären Komplikationen, chronischer Nierenkrankheit oder mehreren gleichzeitigen Herzinsuffizienzrisiken niedrig sein.

flowchart TD
A["Diabetes und kardiale Symptome,<br>pathologisches EKG oder Biomarker"] --> B["Anamnese, Befund, EKG,<br>Labor und NT-proBNP"]
B --> C["Transthorakale Echokardiografie<br>mit diastolischer Funktion"]
C -->|"Reduzierte EF oder eindeutige Dysfunktion"| D["Herzinsuffizienz-Phänotyp klassifizieren<br>und Ätiologie abklären"]
C -->|"Normale EF, aber fortbestehender Verdacht"| E["GLS, linken Vorhof,<br>Füllungsdrücke und rechten Ventrikel beurteilen"]
E -->|"HFpEF wahrscheinlich"| D
E -->|"Unklarer Befund"| F["Diastolischer Stresstest,<br>Kardio-MRT oder invasive Hämodynamik"]
D --> G["Ischämie, Klappenerkrankung,<br>Arrhythmie und andere Kardiomyopathie ausschließen"]
G --> H["Phänotypgesteuerte Herzinsuffizienztherapie<br>und kardiorenale Risikoreduktion"]

Anamnese und klinischer Befund

Erfragt werden Beginn und Verlauf der Dyspnoe, Angina-Äquivalente, Orthopnoe, nächtliche Dyspnoe, Ödeme, Gewichtsveränderung, Palpitationen und Synkopen. Zu erfassen sind Diabetesdauer, HbA1c-Verlauf, Hypoglykämien, Albuminurie, Retinopathie und Neuropathie.

Arzneimittel, die eine Flüssigkeitsretention verursachen oder die Herzfrequenz beeinflussen können, sind zu dokumentieren. Gezielt nach Thiazolidindionen, NSAR, Glukokortikoiden und hochdosiertem Insulin fragen. Alkohol, Stimulanzien, kardiotoxische Tumortherapie und eine Familienanamnese für Kardiomyopathie oder plötzlichen Herztod sind zu erheben.

Der klinische Befund sollte umfassen:

• Blutdruck im Sitzen und bei Bedarf im Stehen
• Herzfrequenz und Rhythmus
• BMI und Taillenumfang
• Halsvenenstauung und periphere Ödeme
• Auskultation von Herz und Lunge
• Zeichen einer Herzklappenerkrankung oder peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
• Zeichen einer Amyloidose, Thyreotoxikose oder anderen Systemerkrankung

EKG und Labor

Das EKG kann linksventrikuläre Hypertrophie, einen abgelaufenen Infarkt, Ischämie, Linksschenkelblock, Vorhofflimmern oder eine andere Arrhythmie zeigen. Ein normales EKG verringert die Wahrscheinlichkeit einer ausgeprägten strukturellen Herzerkrankung, schließt aber HFpEF oder eine subklinische myokardiale Dysfunktion nicht aus.

Die Basislabordiagnostik umfasst:

• Blutbild
• Natrium und Kalium
• Kreatinin und eGFR
• Leberwerte
• HbA1c und Nüchternglukose
• Lipidprofil
• TSH
• Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin
• Ferritin und Transferrinsättigung bei Herzinsuffizienz
• BNP oder NT-proBNP
• hochsensitives Troponin bei Verdacht auf Myokardschädigung oder akutes Koronarsyndrom

BNP und NT-proBNP sind für Diagnostik und Prognose der Herzinsuffizienz etabliert, aber nicht spezifisch für die diabetische Kardiomyopathie. Die Konzentration steigt bei hohem Alter, Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern und rechtsventrikulärer Belastung, während Adipositas unerwartet niedrige Werte bedingen kann. Normale natriuretische Peptide schließen daher eine HFpEF nicht aus, insbesondere nicht bei Adipositas [8].

Troponin kann eine gleichzeitige Myokardschädigung nachweisen und prognostische Information liefern, unterscheidet aber eine diabetesbedingte Schädigung nicht von Ischämie, Nierenerkrankung, Myokarditis oder anderer kardialer Belastung. Galectin-3, ST2, GDF-15, IGFBP-7, Mikro-RNA und andere vorgeschlagene Biomarker sollten nicht für die Routinediagnostik verwendet werden, da ausreichend validierte Grenzwerte und eine für die diabetische Kardiomyopathie spezifische diagnostische Genauigkeit fehlen [9].

Echokardiografie

Die transthorakale Echokardiografie ist die Methode der ersten Wahl. Die Untersuchung sollte sich nicht auf die Ejektionsfraktion beschränken, sondern umfassen:

• linksventrikuläre Volumina und Ejektionsfraktion
• linksventrikuläre Masse und relative Wanddicke
• regionale Wandbewegung
• Mitraleinstrom mit E- und A-Welle
• septales und laterales e'
• E/e'
• linksatrialer Volumenindex
• Trikuspidalregurgitationsgeschwindigkeit
• Größe und Funktion des rechten Ventrikels
• Herzklappen und geschätzter pulmonalarterieller Druck
• GLS, sofern Bildqualität und Ausstattung dies erlauben

Ein isoliert abweichender GLS ohne Symptome, erhöhte Biomarker oder andere strukturelle Befunde ist mit Vorsicht zu interpretieren. Soll eine Veränderung im Zeitverlauf beurteilt werden, sollte die Wiederholung mit demselben Gerät und derselben Analysesoftware erfolgen.

Diagnostik der HFpEF

Eine HFpEF erfordert Symptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz, eine Ejektionsfraktion von mindestens 50 Prozent und objektive Belege für erhöhte Füllungsdrücke oder eine strukturelle Herzerkrankung. Der HFA-PEFF-Algorithmus kombiniert funktionelle, morphologische und biomarkerbasierte Kriterien. Ein Punktwert von mindestens 5 spricht für eine gesicherte HFpEF, höchstens 1 macht die Diagnose unwahrscheinlich, und 2 bis 4 erfordern eine funktionelle Testung [8].

Bei fortbestehender diagnostischer Unsicherheit kommen zum Einsatz:

• diastolische Stressechokardiografie
• Belastungstest mit Messung der Sauerstoffaufnahme
• Kardio-MRT
• invasive Hämodynamik in Ruhe und unter Belastung

Bei Adipositas können sowohl die natriuretischen Peptide als auch die Füllungsdrücke in Ruhe trotz belastungsinduzierter HFpEF niedrig sein.

Kardio-MRT

Die Kardio-MRT ist die Referenzmethode für Kammervolumina, Ejektionsfraktion und Myokardmasse. Sie ist besonders wertvoll bei schlechter echokardiografischer Bildqualität, unklarer Ätiologie, Verdacht auf infiltrative Erkrankung, Myokarditis oder Narben.

Das Late Gadolinium Enhancement kann eine ischämische Narbenbildung, die typischerweise subendokardial oder transmural innerhalb eines Koronarterritoriums liegt, von einer nichtischämischen Fibrose unterscheiden. Die diabetesbedingte Fibrose ist häufig diffus und daher mit dem Late Enhancement allein schwer zu erfassen. T1-Mapping und das berechnete Extrazellulärvolumen können die diffuse interstitielle Expansion besser quantifizieren [10].

Eine Metaanalyse von 19 Studien mit 4 117 Teilnehmern fand im Mittel ein um 2,17 Prozentpunkte höheres Extrazellulärvolumen bei Personen mit Typ-2-Diabetes als bei Kontrollen. Die native T1-Zeit unterschied sich dagegen nicht signifikant, und die Heterogenität war groß. Die Methode ist vielversprechend, liefert aber bislang keinen universellen diagnostischen Grenzwert für die diabetische Kardiomyopathie [11].

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel sind bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz zurückhaltend und gemäß den lokalen radiologischen Sicherheitsvorgaben einzusetzen.

Abklärung einer koronaren Herzkrankheit

Die koronare Herzkrankheit ist häufig, kann bei autonomer Neuropathie symptomarm verlaufen und darf nicht deshalb abgetan werden, weil die Dysfunktion global erscheint. Eine Ischämiediagnostik sollte erwogen werden bei:

• Brustschmerz oder Angina-Äquivalent
• regionaler Hypokinesie
• ischämieverdächtigen EKG-Veränderungen
• Troponinanstieg
• neu aufgetretener HFrEF
• ventrikulärer Arrhythmie
• hoher klinischer Wahrscheinlichkeit, sofern das Ergebnis die Therapie verändern kann

Die Wahl zwischen Belastungstest mit Bildgebung, Myokardperfusionsuntersuchung, Stress-MRT, Koronar-CT-Angiografie und invasiver Koronarangiografie richtet sich nach Vortestwahrscheinlichkeit, Nierenfunktion, lokaler Verfügbarkeit und der Möglichkeit einer Revaskularisation. Ein Screening auf koronare Herzkrankheit bei völlig asymptomatischen Patienten ohne andere auffällige Befunde verbessert die Prognose nicht sicher und sollte nicht routinemäßig erfolgen.

Differenzialdiagnosen

Therapie

Allgemeine Prinzipien

Es fehlen randomisierte Studien, in denen die Behandlung von der Diagnose diabetische Kardiomyopathie an sich gesteuert wurde. Die Therapie sollte sich daher an vier parallelen Zielen orientieren:

1. Das Risiko verringern, dass sich aus dem Vorstadium der Herzinsuffizienz eine symptomatische Herzinsuffizienz entwickelt.
2. Eine manifeste Herzinsuffizienz entsprechend Ejektionsfraktion und klinischem Phänotyp behandeln.
3. Das atherosklerotische und renale Risiko senken.
4. Arzneimittel vermeiden, die Flüssigkeitsretention, Hypoglykämie oder eine andere kardiale Belastung verursachen.

Lebensstil und Risikofaktoren

Empfohlen wird individuell angepasste körperliche Aktivität, in der Regel mindestens 150 Minuten pro Woche moderate aerobe Aktivität zusammen mit muskelkräftigender Aktivität zwei- bis dreimal pro Woche. Bei manifester Herzinsuffizienz oder ausgeprägter Komorbidität sollte das Programm im Rahmen der kardiologischen Rehabilitation individualisiert werden. Training bei Typ-2-Diabetes verbessert vor allem die körperliche Leistungsfähigkeit und die diastolische Funktion, während der Effekt auf die systolische Funktion weniger konsistent ist [12].

Weitere Maßnahmen umfassen:

• Rauchstopp
• Gewichtsreduktion bei Adipositas
• Behandlung der Hypertonie
• Statintherapie entsprechend dem atherosklerotischen Risiko
• Behandlung der Schlafapnoe
• moderater Alkoholkonsum oder Alkoholabstinenz bei Verdacht auf alkoholbedingte Herzschädigung
• Impfungen und infektionspräventive Maßnahmen bei Herzinsuffizienz
• Vermeidung von NSAR bei Flüssigkeitsretention oder Nierenerkrankung

Das Blutdruckziel wird individualisiert. Bei den meisten Menschen mit Diabetes wird ein systolischer Blutdruck von etwa 120 bis 130 mmHg angestrebt, sofern die Behandlung vertragen wird, wobei Orthostase, autonome Neuropathie, Nierenfunktion und Gebrechlichkeit zu berücksichtigen sind.

Glukosesenkende Therapie

SGLT2-Inhibitoren

SGLT2-Inhibitoren sind Mittel der ersten Wahl zur Senkung des Herzinsuffizienzrisikos bei Typ-2-Diabetes mit Herzinsuffizienz, chronischer Nierenkrankheit oder hohem kardiorenalem Risiko, unabhängig davon, ob eine weitere HbA1c-Senkung erforderlich ist. Eine Metaanalyse von fünf Herzinsuffizienzstudien mit 21 947 Teilnehmern zeigte ein vermindertes Risiko für kardiovaskulären Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz, Hazard Ratio 0,77. Der Effekt war über den gesamten Bereich der Ejektionsfraktion sowie bei Patienten mit und ohne Diabetes vergleichbar [13].

Bei Typ-2-Diabetes reduzierten SGLT2-Inhibitoren die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz im Vergleich zur Standardtherapie um etwa ein Drittel. Sie senkten zudem Mortalität und Nierenversagen, erhöhten aber genitale Infektionen und das Ketoazidoserisiko [14].

eGFR und Volumenstatus sind zu kontrollieren. Ein geringer initialer eGFR-Abfall ist häufig und ist für sich genommen kein Grund, die Behandlung zu beenden. Das Arzneimittel ist bei größeren Operationen, längerem Fasten, akuter schwerer Erkrankung oder Situationen mit ausgeprägtem Ketoserisiko zu pausieren. Es ist darüber aufzuklären, dass eine euglykämische Ketoazidose trotz nur mäßig erhöhter Glukose auftreten kann. SGLT2-Inhibitoren werden bei Typ-1-Diabetes wegen des Ketoazidoserisikos nicht routinemäßig eingesetzt.

GLP-1-Rezeptoragonisten

Ein GLP-1-Rezeptoragonist ist besonders wertvoll bei Typ-2-Diabetes mit Adipositas oder atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung. Eine Metaanalyse von sieben kardiovaskulären Endpunktstudien zeigte eine Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse und der Gesamtmortalität um 12 Prozent. Die Reduktion der Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz war deutlich geringer, 9 Prozent [15].

Ein GLP-1-Rezeptoragonist ersetzt daher weder SGLT2-Inhibitoren noch die etablierte Herzinsuffizienztherapie, kann aber durch Gewichtsabnahme, verbesserte Glukosekontrolle und vermindertes atherosklerotisches Risiko einen erheblichen metabolischen und vaskulären Nutzen bringen. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind häufig. Langsam titrieren und bei gebrechlichen Patienten Ernährungszustand und Muskelmasse überwachen.

Metformin

Metformin kann bei stabiler Herzinsuffizienz in der Regel fortgeführt werden, sofern die Nierenfunktion dies zulässt. Eine Metaanalyse von Beobachtungsdaten zeigte eine niedrigere Mortalität bei mit Metformin behandelten Patienten mit Herzinsuffizienz, auch bei HFpEF, randomisierte Evidenz für eine direkte Herzinsuffizienztherapie fehlt jedoch [16].

Metformin ist bei akutem Kreislaufversagen, schwerer Hypoxie, rasch verschlechterter Nierenfunktion oder anderen Situationen mit erhöhtem Risiko für eine Laktatazidose zu pausieren.

Zurückhaltend einzusetzende Arzneimittel

Thiazolidindione verursachen Natrium- und Flüssigkeitsretention. Gemäß Fachinformation ist Pioglitazon bei Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz in der Anamnese in allen NYHA-Klassen (I–IV) kontraindiziert. In einer Metaanalyse erhöhte Pioglitazon das Herzinsuffizienzrisiko um 33 Prozent trotz Reduktion bestimmter atherosklerotischer Ereignisse [17].

DPP-4-Inhibitoren haben keinen nachgewiesenen Nutzen bei Herzinsuffizienz. Ein Cochrane-Review fand keine Reduktion der Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder der kardiovaskulären Mortalität [18]. Saxagliptin sollte bei manifester Herzinsuffizienz besonders vermieden oder überprüft werden, da in der ursprünglichen kardiovaskulären Sicherheitsstudie ein Signal für vermehrte Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz bestand.

Insulin kann eingesetzt werden, wenn es zur Glukosekontrolle erforderlich ist, die Dosis sollte jedoch so angepasst werden, dass schwere Hypoglykämien, Gewichtszunahme und unnötige Natriumretention vermieden werden. Sulfonylharnstoffe bergen ein Risiko für Hypoglykämie und Gewichtszunahme und haben keinen spezifischen Nutzen bei Herzinsuffizienz.

Therapie der HFrEF

Diabetes ändert die Basistherapie nicht. Bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von höchstens 40 Prozent sollen frühzeitig vier krankheitsmodifizierende Arzneimittelklassen eingeführt werden:

• Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor, alternativ ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker
• evidenzbasierter Betablocker
• Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist
• SGLT2-Inhibitor

Eine Netzwerk-Metaanalyse mit mehr als 90 000 Patienten zeigte den größten prognostischen Gewinn, wenn die neurohormonale Blockade mit einem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor und einem SGLT2-Inhibitor kombiniert wurde [19]. Betablocker senken die Mortalität bei HFrEF im Sinusrhythmus und verbessern die Ejektionsfraktion [20].

Nach Möglichkeit alle vier Klassen innerhalb weniger Wochen einführen, statt ein Arzneimittel auszutitrieren, bevor das nächste begonnen wird. Anschließend unter Berücksichtigung von Blutdruck, Herzfrequenz, Nierenfunktion, Kalium und Symptomen titrieren. Schleifendiuretika werden bei Stauung gegeben, sind aber nicht krankheitsmodifizierend.

Dosen und Kontraindikationen sind an Fachinformation, Nierenfunktion und die lokale schwedische Herzinsuffizienzpraxis anzupassen. Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten senken Mortalität und Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz bei HFrEF, verdoppeln aber etwa das Risiko einer Hyperkaliämie. Kalium und Kreatinin werden vor Therapiebeginn, nach etwa 1 Woche, nach 4 Wochen und danach regelmäßig kontrolliert [21].

Ein ICD ist bei einer persistierenden Ejektionsfraktion von höchstens 35 Prozent trotz mindestens dreimonatiger optimaler Therapie und angemessener Lebenserwartung zu erwägen. Eine CRT wird bei breitem QRS-Komplex, insbesondere bei Linksschenkelblock, geprüft. Die Indikationen sind dieselben wie bei Patienten ohne Diabetes [22].

Therapie der HFpEF und HFmrEF

Bei einer Ejektionsfraktion über 40 Prozent, also bei Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter (HFmrEF) oder erhaltener Ejektionsfraktion, besteht die Therapie vor allem aus:

• SGLT2-Inhibitor
• Diuretika bei Stauung
• Behandlung der Hypertonie
• Gewichtsreduktion bei Adipositas
• Behandlung von Vorhofflimmern, Ischämie, Nierenerkrankung und Schlafapnoe
• körperlichem Training und Rehabilitation

SGLT2-Inhibitoren reduzieren vor allem Verschlechterungen und Hospitalisierungen. Bei HFpEF sollte das Therapieansprechen nicht allein anhand der Ejektionsfraktion beurteilt werden, sondern auch anhand von Symptomen, Funktionsklasse, Gewicht, Diuretikabedarf und Hospitalisierungen.

Eine Metaanalyse individueller Patientendaten aus dem Jahr 2024 zeigte, dass Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz über den gesamten Bereich der Ejektionsfraktion reduzierten. Der Effekt auf die Mortalität war bei HFrEF deutlich, nicht jedoch bei HFmrEF oder HFpEF. Das Hyperkaliämierisiko war etwa verdoppelt [21]. Finerenon kann bei Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenkrankheit mit Albuminurie sowie in bestimmten Fällen bei HFmrEF oder HFpEF entsprechend der aktuell zugelassenen Indikation und der Erstattungsfähigkeit infrage kommen. Die Verordnung in Schweden kann eingeschränkter sein als die internationale Evidenz und ist anhand der aktuellen Produktinformation und des Erstattungsstatus zu überprüfen.

Akute Verschlechterung

Akute Dyspnoe, Hypoxie, rasch zunehmende Ödeme, Hypotonie, Brustschmerz, Synkope oder eine neu aufgetretene schwerwiegende Arrhythmie erfordern eine notfallmäßige Beurteilung. Der auslösende Faktor ist abzuklären und zu behandeln, insbesondere:

• akutes Koronarsyndrom
• Infektion
• Vorhofflimmern oder andere Tachyarrhythmie
• unkontrollierte Hypertonie
• Lungenembolie
• akutes Nierenversagen
• mangelnde Medikamenteneinnahme
• NSAR oder andere flüssigkeitsretinierende Therapie
• Ketoazidose

Bei akuter Herzinsuffizienz wird bei Stauung ein intravenöses Schleifendiuretikum eingesetzt. SGLT2-Inhibitoren und Metformin werden bei Kreislaufinstabilität, ausgeprägter Dehydratation oder Verdacht auf Ketoazidose vorübergehend pausiert. Betablocker sollten nach Möglichkeit fortgeführt werden, die Dosis muss jedoch bei kardiogenem Schock, ausgeprägter Bradykardie oder Bedarf an inotroper Therapie gegebenenfalls reduziert werden.

Verlaufskontrolle und Prognose

Verlaufskontrolle

Nach neu begonnener oder geänderter Therapie werden überwacht:

• Symptome und NYHA-Klasse
• Gewicht, Ödeme und Orthostase
• Blutdruck und Herzfrequenz
• Kreatinin, eGFR, Natrium und Kalium
• HbA1c und Hypoglykämien
• Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin
• Adhärenz und Nebenwirkungen
• Diuretikabedarf
• körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität

Nach Beginn oder Dosissteigerung von ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor oder Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist werden Nierenfunktion und Kalium in der Regel innerhalb von 1 bis 2 Wochen kontrolliert. Engmaschigere Kontrollen sind bei fortgeschrittener Nierenerkrankung, hohem Alter, Dehydratation oder kombinierter Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems erforderlich.

Die Echokardiografie wird bei neu aufgetretener HFrEF, nach größeren Therapieänderungen oder vor der Entscheidung über ICD oder CRT in der Regel nach 3 bis 6 Monaten wiederholt. Bei stabiler asymptomatischer subklinischer Dysfunktion gibt es kein festes Intervall. Eine erneute Untersuchung nach etwa 1 bis 2 Jahren kann erwogen werden, wenn das Ergebnis das Management beeinflussen kann, bei neuen Symptomen früher.

Natriuretische Peptide können zur Prognoseabschätzung und als Entscheidungshilfe bei Veränderung des klinischen Bildes herangezogen werden. Eine routinemäßige Dosissteuerung allein anhand von NT-proBNP wird nicht empfohlen.

Prognose

Die Prognose wird vor allem durch Herzinsuffizienz-Phänotyp, Nierenfunktion, ischämische Herzkrankheit, Albuminurie, Vorhofflimmern, Funktionsklasse und die Möglichkeit einer evidenzbasierten Therapie bestimmt. Diabetes an sich ist sowohl bei HFrEF als auch bei HFpEF mit einem höheren Risiko für Hospitalisierung und Tod assoziiert [2].

Eine subklinische Strain-Abweichung oder ein erhöhtes Extrazellulärvolumen ist mit einer myokardialen Beteiligung assoziiert, die individuelle prognostische Bedeutung und der Nutzen eines seriellen Screenings sind jedoch noch unzureichend gesichert. Solche Befunde sollten daher zu einer sorgfältigen Risikobeurteilung und optimierten Therapie führen, nicht zu einer unbegründet sicheren ätiologischen Diagnose.

Der Patient sollte einen Selbstmanagementplan mit Informationen zur täglichen Gewichtskontrolle bei Neigung zu Stauung, zu Symptomen einer Verschlechterung und dazu erhalten, wann ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen ist. Rasche Gewichtszunahme, zunehmende Dyspnoe, neu aufgetretene Orthopnoe, Synkope, Brustschmerz oder ausgeprägte Schwäche sollten eine frühzeitige Beurteilung veranlassen.

Quellen

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