Kardioonkologie: Kardiotoxizität bei Krebstherapie

Zusammenfassung

Mehrere der wirksamsten Krebstherapien können Herz und Gefäße schädigen. Anthrazykline und HER2-Inhibitoren verursachen Herzinsuffizienz und asymptomatische Einschränkungen der linksventrikulären Funktion, VEGF-Inhibitoren verursachen Hypertonie, mehrere Tyrosinkinaseinhibitoren verlängern die QT-Zeit, BTK-Inhibitoren verursachen Vorhofflimmern, Fluoropyrimidine können einen Koronarspasmus auslösen, Immun-Checkpoint-Inhibitoren können eine Myokarditis hervorrufen, und eine Strahlentherapie des Thorax führt Jahre später zu koronarer Herzkrankheit und Klappenerkrankungen [1,3,17,18,21,35]. Das Ziel der Kardioonkologie ist, dass Krebspatienten die notwendige Behandlung erhalten können und dass Herzschäden so früh erkannt und behandelt werden, dass die Therapie fortgesetzt werden kann [1].

Die Grundlage ist eine strukturierte Risikoeinschätzung vor Therapiebeginn. Das HFA-ICOS-Modell teilt die Patienten je Arzneimittelklasse in niedriges, mittleres, hohes oder sehr hohes Risiko ein, basierend auf vorbestehender Herzerkrankung, Ejektionsfraktion, Alter, Risikofaktoren sowie früherer Anthrazyklin- oder Strahlentherapie [3]. Zu Beginn werden EKG, Echokardiografie (mit globaler longitudinaler Strain, GLS) sowie Troponin und NT-proBNP erhoben. Die krebstherapiebedingte kardiale Dysfunktion (cancer therapy-related cardiac dysfunction, CTRCD) wird nach IC-OS 2022 anhand von Symptomen, Ejektionsfraktion, relativer GLS-Abnahme von mehr als 15 Prozent und Biomarkeranstieg definiert und von leicht bis schwer eingestuft [2]. Frühe Erkennung lohnt sich: Nach Anthrazyklinen tritt fast die gesamte Dysfunktion innerhalb des ersten Jahres auf, und eine vollständige Erholung der Ejektionsfraktion kommt häufiger vor, wenn die Herzinsuffizienztherapie früh beginnt, und wurde überhaupt nicht beobachtet, wenn sie mehr als sechs Monate nach Ende der Chemotherapie begann [5,25].

Die Evidenz für vorbeugende Arzneimittel ist uneinheitlich. Die ESC 2022 schlägt vor, bei hohem Risiko ACE-Hemmer oder ARB, Betablocker und Statin in Erwägung zu ziehen, doch randomisierte Studien liefern widersprüchliche Ergebnisse: Candesartan verringerte den LVEF-Abfall in PRADA, Atorvastatin verringerte die Dysfunktion in STOP-CA, aber nicht in PREVENT, und Carvedilol war in CECCY neutral [1,28,29,32,33]. Von den 156 Klasse-I-Empfehlungen der ESC-Leitlinie haben 3 Prozent das höchste Evidenzniveau und 76 Prozent beruhen auf Expertenkonsens [9]. Überwachungsschema und vorbeugende Behandlung sollten daher in Absprache mit dem Onkologen an das tatsächliche Risiko des Patienten angepasst werden.

In der Primärversorgung und der Inneren Medizin besteht die Aufgabe darin, Patienten zu erkennen, die eine kardiotoxische Therapie erhalten oder erhalten haben, Blutdruck, Lipide, Diabetes und Rauchen zu behandeln, bei Atemnot von Krebsüberlebenden eine niedrige Schwelle für Echokardiografie und NT-proBNP zu haben [4] und am selben Tag den Onkologen zu kontaktieren bei Brustschmerz unter Fluoropyrimidintherapie, Verdacht auf Myokarditis unter Checkpoint-Inhibitoren, Synkope oder einer QTc von 500 ms oder mehr [12,17,18].

Hintergrund und Epidemiologie

Die Kardioonkologie entstand als Disziplin, als immer mehr Menschen ihre Krebserkrankung überlebten und die Nebenwirkungen der Behandlung zu einer eigenen Todesursache wurden. Die ESC veröffentlichte 2022 die ersten Leitlinien, die das gesamte Gebiet abdecken, erarbeitet gemeinsam mit der European Hematology Association, der European Society for Therapeutic Radiology and Oncology und der International Cardio-Oncology Society (IC-OS) [1]. Das Dokument umfasst Risikoeinschätzung, Überwachung, Prävention und Behandlung für alle größeren Arzneimittelklassen, und eine gemeinsame Definition der kardiovaskulären Toxizität wurde von der IC-OS veröffentlicht [2]. Die ASCO veröffentlichte 2017 eine Leitlinie zu Prävention und Überwachung der Herzdysfunktion bei erwachsenen Krebsüberlebenden [4].

Das Risiko hängt von drei Dingen ab: der Behandlung (Arzneimittelklasse, Dosis, Kombinationen, frühere Exposition), dem Patienten (vorbestehende Herzerkrankung, Alter, Hypertonie, Diabetes, Nierenerkrankung, Rauchen, Übergewicht) und der Zeit. Der Anthrazyklinschaden ist dosisabhängig. In einer Analyse von drei randomisierten Studien wurde geschätzt, dass bei einer kumulativen Dosis von 550 mg/m² 26 Prozent eine Doxorubicin-bedingte Herzinsuffizienz entwickeln, weit über der älteren Schätzung von 7 Prozent, und Patienten über 65 Jahre hatten schon nach 400 mg/m² ein höheres Risiko [6]. In einer prospektiven Kohorte mit 2 625 Patienten, die eine Anthrazyklin-basierte Therapie erhielten, entwickelten 9 Prozent eine Kardiotoxizität (LVEF-Abfall um mehr als 10 Prozentpunkte auf unter 50 Prozent), die mediane Zeit seit Ende der Chemotherapie betrug 3,5 Monate, und 98 Prozent der Fälle traten innerhalb des ersten Jahres auf. Dosis und LVEF am Ende der Behandlung waren unabhängige Prädiktoren [5]. Bei HER2-positiven Patienten, die nach Doxorubicin und Cyclophosphamid Trastuzumab erhielten, betrug das Dreijahresrisiko für Herzinsuffizienz der Klasse III oder IV oder kardialen Tod 4,1 Prozent in NSABP B-31 und 2,9 Prozent in N9831 [7].

Der Schaden kann auch spät auftreten. Unter 14 358 Fünfjahresüberlebenden nach Krebs im Kindes- und Jugendalter hatten die Überlebenden im Vergleich zu 3 899 Geschwistern eine Hazard Ratio von 5,9 für Herzinsuffizienz, 5,0 für Myokardinfarkt, 6,3 für Perikarderkrankungen und 4,8 für Klappenanomalien, und die kumulative Inzidenz stieg bis 30 Jahre nach der Diagnose an [35].

Die Evidenzbasis der Leitlinien ist schwach. Von den Klasse-I-Empfehlungen der ESC-Leitlinie beruhen 76 Prozent auf Niveau C und 3 Prozent auf Niveau A [9], und mehrere Kommentatoren halten die Überwachungsschemata für umfassender, als es die Daten stützen [8,9]. Das beeinflusst, wie die Empfehlungen zu lesen sind: Sie sind der beste verfügbare Konsens, keine bewiesenen Standards.

Baseline-Beurteilung vor der Therapie

Risikoeinschätzung mit HFA-ICOS

Die HFA-ICOS-Formulare sind für sieben Arzneimittelklassen konzipiert: Anthrazykline, HER2-gerichtete Arzneimittel, VEGF-Inhibitoren, BCR-ABL-Inhibitoren bei chronischer myeloischer Leukämie, Proteasominhibitoren und immunmodulierende Arzneimittel beim Myelom, kombinierte RAF- und MEK-Hemmung sowie Androgenentzug [3]. Für jeden Risikofaktor wird eine Gewichtung angegeben: sehr hoch, hoch, mittel 2 oder mittel 1. Die Regel ist einfach [3]:

• Kein Risikofaktor oder ein einziger Mittel-1-Faktor: niedriges Risiko.
• Mittlere Faktoren mit insgesamt 2 bis 4 Punkten: mittleres Risiko.
• Mittlere Faktoren mit insgesamt mindestens 5 Punkten oder ein beliebiger Hochrisikofaktor: hohes Risiko.
• Ein beliebiger sehr hoher Risikofaktor: sehr hohes Risiko.

Die Tabelle fasst die Faktoren zusammen, die in den Formularen für die drei häufigsten Arzneimittelgruppen vorkommen. Faktoren, die in einer Spalte fehlen, sind in diesem Formular nicht enthalten.

Beispiel: Eine 66-jährige Frau mit Hypertonie (mittel 1), Diabetes (mittel 1), BMI 32 (mittel 1) und Alter 65 bis 79 (mittel 2) hat 5 Punkte und gehört vor einem Anthrazyklin zur Gruppe mit hohem Risiko. Ohne den Altersfaktor hätte sie 3 Punkte und ein mittleres Risiko [3].

Die Autoren geben als Orientierung an, dass das Risiko für Kardiotoxizität bei niedrigem Risiko etwa unter 2 Prozent, bei mittlerem Risiko 2 bis 9 Prozent, bei hohem Risiko 10 bis 19 Prozent und bei sehr hohem Risiko 20 Prozent oder mehr beträgt. Die Zahlen beruhen auf Expertenbeurteilung und sind nicht validiert [3].

Abbildung 1. Orientierendes erwartetes Risiko für Kardiotoxizität in den vier HFA-ICOS-Risikogruppen [3].

Für den Androgenentzug bei Prostatakarzinom werden stattdessen die üblichen Risikosysteme für atherosklerotische Erkrankungen verwendet: Ein Zehnjahresrisiko unter 10 Prozent gilt als niedrig, 10 bis 19 Prozent als mittel und 20 Prozent oder mehr als hoch, und eine vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung bedeutet hohes Risiko [3]. Siehe kardiovaskuläre Risikoeinschätzung und Primärprävention.

Untersuchungen zu Beginn

Die Risikoformulare können vom Onkologen ausgefüllt werden, sobald die Therapieentscheidung getroffen ist, und dürfen die Krebsbehandlung nicht verzögern. Bei akuten onkologischen Zuständen wird die Behandlung zuerst begonnen und die Risikoeinschätzung erfolgt, wenn der Patient stabil ist [3]. Bei hohem und sehr hohem Risiko erfolgt die Überweisung zum Kardiologen, am besten an eine kardioonkologische Sprechstunde, um Herzerkrankung und Risikofaktoren zu optimieren und die Überwachung zu planen [3].

Alle Patienten, die Checkpoint-Inhibitoren oder eine CAR-T-Zell-Therapie erhalten sollen, sollten als Referenz eine Echokardiografie, ein EKG, Troponin und ein natriuretisches Peptid erhalten, da es keine Grundlage gibt, um Hochrisikopatienten bei diesen Therapien zu identifizieren [3].

Definition der krebstherapiebedingten kardialen Dysfunktion

Die IC-OS-Konsensusdefinition, die von der ESC verwendet wird, teilt die CTRCD in eine symptomatische und eine asymptomatische Form ein [2].

Ein Biomarkeranstieg ist definiert als Troponin I oder T über der 99. Perzentile, BNP 35 pg/mL oder mehr oder NT-proBNP 125 pg/mL oder mehr (pg/mL entspricht ng/L), alternativ ein neuer Anstieg gegenüber dem Ausgangswert über die biologische und analytische Variation des Assays hinaus [2]. Ältere Definitionen beruhten hauptsächlich auf dem LVEF-Abfall. Die IC-OS fügt GLS und Biomarker hinzu, wodurch auch eine Dysfunktion mit erhaltener Ejektionsfraktion graduiert werden kann. Ein relativer GLS-Abfall von 10 bis 15 Prozent früh während der Therapie war in einer systematischen Übersichtsarbeit der beste Prädiktor für einen späteren LVEF-Abfall oder eine Herzinsuffizienz [22].

Kardiotoxizität je Therapie

Die Tabelle zeigt die wichtigsten kardiovaskulären Wirkungen je Arzneimittelgruppe nach HFA-ICOS und ESC [1,3].

Anthrazykline

Der Anthrazyklinschaden ist dosisabhängig und weitgehend bleibend. In einer großen prospektiven Kohorte traten fast alle Fälle LVEF-basierter Kardiotoxizität im ersten Jahr auf, einige jedoch erst Jahre später, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, die Krebs überlebt haben [5,35]. Die LVEF ist ein grobes Instrument: In der Analyse, die zur Neubewertung des Risikos führte, hatte mehr als die Hälfte derjenigen mit Doxorubicin-bedingter Herzinsuffizienz während der Studie einen LVEF-Abfall von unter 30 Prozent, und die Autoren folgerten, dass die LVEF ein unzureichender Prädiktor für Herzinsuffizienz ist [6]. Daher wird die LVEF mit GLS und Biomarkern kombiniert (siehe Überwachung).

HFA-ICOS wertet frühere Anthrazyklinexposition, frühere Strahlentherapie der linken Thoraxhälfte, LVEF unter 50 Prozent und Alter von 80 Jahren oder mehr als Hochrisikofaktoren und Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie als sehr hohen Risikofaktor [3]. Bei Patienten mit hohem Risiko schlägt die ESC vor, Dexrazoxan oder liposomales Anthrazyklin zusammen mit ACE-Hemmer oder ARB, Betablocker und Statin in Erwägung zu ziehen, doch die Evidenz für jede einzelne Maßnahme ist begrenzt (siehe Prävention) [1].

HER2-Inhibitoren

Trastuzumab verbesserte das krankheitsfreie Überleben in den adjuvanten Studien erheblich (Hazard Ratio 0,48), allerdings um den Preis einer Herzinsuffizienz der Klasse III oder IV oder eines kardialen Todes bei 4,1 Prozent (NSABP B-31) und 2,9 Prozent (N9831) nach drei Jahren, in Regimen, in denen auf Doxorubicin und Cyclophosphamid Paclitaxel zusammen mit Trastuzumab folgte [7]. Das Risiko ist nach Anthrazyklin am höchsten und bei Regimen ohne Anthrazyklin niedriger, und andere HER2-gerichtete Arzneimittel wie Tucatinib und Trastuzumab-Emtansin haben ein niedriges Risiko für CTRCD [9]. HFA-ICOS zählt Anthrazyklin vor HER2-Therapie als Mittel-1-Faktor und als Hochrisikofaktor, wenn Anthrazyklin und Trastuzumab gleichzeitig gegeben werden [3].

Für die adjuvante und neoadjuvante Behandlung sowie für das erste Jahr bei metastasierter Erkrankung empfiehlt die ESC Echokardiografie zu Beginn, nach 3, 6, 9 und 12 Monaten und 12 Monate nach Ende der Behandlung, sowohl bei niedrigem als auch bei hohem Risiko. Troponin und natriuretisches Peptid werden zu Beginn bei Hochrisikopatienten empfohlen und können zu denselben Zeitpunkten sowie 3 und 12 Monate nach der Behandlung gemessen werden [9]. Die ASCO-Leitlinie ist weniger umfassend und befürwortet wiederholte Echokardiografie nur bei hohem Risiko und keine Biomarker [9]. Sieben der neun ESC-Empfehlungen zur Überwachung bei HER2-Therapie beruhen auf Evidenzniveau C [9].

Bei asymptomatischer CTRCD mit LVEF mindestens 40 Prozent kann die HER2-Therapie zusammen mit Herzinsuffizienztherapie und engmaschigerer Nachkontrolle fortgesetzt werden. Bei symptomatischer mäßiger oder schwerer CTRCD oder asymptomatischer Dysfunktion mit LVEF unter 40 Prozent wird die Behandlung pausiert [9]. Die Entscheidung über die Wiederaufnahme nach einer Pause treffen Kardiologe und Onkologe gemeinsam.

VEGF-Inhibitoren und Hypertonie

Hypertonie ist eine der wichtigsten Nebenwirkungen von VEGF-Inhibitoren (Sunitinib, Pazopanib, Sorafenib, Axitinib, Cabozantinib, Lenvatinib, Bevacizumab, Ramucirumab u. a.). Der Blutdruckanstieg ist proportional zum Grad der VEGF-Hemmung und ähnelt einer Präeklampsie, wobei Endothelin-1, verminderte Stickstoffmonoxidbildung, Salzsensitivität und verminderte Kapillardichte als Teilerklärungen gelten [10]. Hypertonie ist ein Hochrisikofaktor in HFA-ICOS für VEGF-Inhibitoren [3].

Praktisch bedeutet das:

• Der Blutdruck wird vor dem Start optimiert. Nach der ESC liegt die Behandlungsgrenze bei 140/90 mmHg und bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko bei 130/80 mmHg. Die ESC gibt außerdem an, dass die Krebstherapie bei einem Blutdruck von 180/110 mmHg oder mehr pausiert wird [1].
• Engmaschige Blutdruckkontrolle während des ersten Zyklus und danach regelmäßig, gern mit Heimmessung.
• ACE-Hemmer, ARB und Dihydropyridin-Calciumantagonisten sind übliche Mittel der ersten Wahl, im Übrigen nach den allgemeinen Prinzipien der Hypertoniebehandlung. Nicht-Dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem) hemmen CYP3A4, können die Konzentration mehrerer Tyrosinkinaseinhibitoren erhöhen und sollten daher vermieden werden.
• Bei schwerer Hypertonie wird der VEGF-Inhibitor in Absprache mit dem Onkologen reduziert oder pausiert, da der Blutdruckanstieg der Dosis folgt [10].
• Herzinsuffizienz, Ischämie und QTc-Verlängerung kommen ebenfalls vor und sind in den HFA-ICOS-Formularen enthalten [3].

Siehe Hypertonie für die allgemeine Behandlung.

Tyrosinkinaseinhibitoren und QT-Verlängerung

Eine Metaanalyse von 18 randomisierten Studien mit 6 548 Patienten zeigte, dass VEGFR-hemmende Tyrosinkinaseinhibitoren ein relatives Risiko von 8,66 für eine QTc-Verlängerung aller Grade und von 2,69 für eine hochgradige Verlängerung ergaben. Absolut trat eine Verlängerung aller Grade bei 4,4 Prozent und eine hochgradige bei 0,83 Prozent auf. Nur Sunitinib und Vandetanib ergaben ein signifikant erhöhtes Risiko, und in den Studien wurden bei hochgradiger Verlängerung keine weiteren schweren Arrhythmien einschließlich Torsades de pointes beobachtet [11]. In einer retrospektiven Kohorte der Mayo Clinic mit 618 Patienten hatten 28,8 Prozent eine QTc-Verlängerung (Fridericia, 450 ms oder mehr bei Männern und 470 ms oder mehr bei Frauen) unter mindestens einem Tyrosinkinaseinhibitor, am häufigsten unter Nilotinib (38,7 Prozent) und Dasatinib (41,7 Prozent). Lebensbedrohliche Toxizität trat bei 1,7 Prozent der Behandlungen auf und bestand aus Kammertachykardie (9 Fälle), plötzlichem Herztod (3 Fälle) und Torsades de pointes (2 Fälle). Die Behandlung wurde bei 68 Prozent der Verlängerungen abgebrochen [12].

Vorgehen:

• EKG mit QTc (möglichst nach Fridericia, bei jeder Messung dieselbe Formel) zu Beginn und nach Start oder Dosisänderung. HFA-ICOS wertet QTc 480 ms oder mehr als Hochrisikofaktor und 450 bis 480 ms bei Männern bzw. 460 bis 480 ms bei Frauen als Mittel 2 [3].
• Kalium, Magnesium und Calcium korrigieren und andere QT-verlängernde Arzneimittel überprüfen, die bei Krebs oft gegeben werden, zum Beispiel 5-HT3-Antagonisten (Ondansetron), einige Neuroleptika, Makrolide und Azol-Antimykotika.
• Nach der ESC bedeutet eine QTcF von 480 bis 500 ms, dass reversible Ursachen korrigiert, andere QT-verlängernde Arzneimittel begrenzt und das EKG engmaschig kontrolliert werden [1]. Bei einer QTcF über 500 ms wird gemeinsam mit dem Onkologen entschieden, ob die verdächtige Substanz pausiert oder dosisreduziert wird; in der Mayo-Serie wurde die Behandlung bei 68 Prozent der Verlängerungen abgebrochen [12].
• Familienanamnese, frühere Synkope und hereditäres Long-QT-Syndrom sind zu erfragen. Siehe Long-QT-Syndrom und Torsades de pointes.

BTK-Inhibitoren und Vorhofflimmern

Ibrutinib verursacht Vorhofflimmern. In einer gepoolten Analyse von vier randomisierten Zulassungsstudien mit 1 505 Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie oder Mantelzelllymphom betrug die Häufigkeit 6,5 Prozent nach 16,6 Monaten mit Ibrutinib gegenüber 1,6 Prozent mit der Vergleichstherapie und 10,4 Prozent bei 36 Monaten Nachbeobachtung. Ibrutinib, früheres Vorhofflimmern und ein Alter von 65 Jahren oder mehr waren unabhängige Risikofaktoren, mehrere Vorhofflimmerepisoden waren unter Ibrutinib häufiger, und 85,7 Prozent derjenigen mit Vorhofflimmern setzten die Behandlung fort [13]. In einer kanadischen Populationsstudie hatten Ibrutinib-behandelte drei Jahre nach Beginn zu 22,7 Prozent einen Vorhofflimmern-bedingten Kontakt mit der Gesundheitsversorgung gegenüber 11,7 Prozent bei gematchten Kontrollen, die Chemotherapie erhalten hatten, Blutungen 8,8 gegenüber 3,1 Prozent (Hazard Ratio 2,58) und Herzinsuffizienz 7,7 gegenüber 3,6 Prozent, während Schlaganfall und Myokardinfarkt nicht signifikant zunahmen [14]. In einer randomisierten Vergleichsstudie hatte Zanubrutinib bei rezidivierter chronischer lymphatischer Leukämie weniger Herzereignisse als Ibrutinib [15]. Eine Metaanalyse von 17 Phase-3-Studien mit 6 799 Patienten fand ein Risk Ratio von 1,66 für nicht tödliche ischämische kardiovaskuläre Ereignisse unter BTK-Inhibitoren, jedoch ohne die Möglichkeit, für konkurrierende Risiken zu adjustieren [16]. BTK-Inhibitoren beeinflussen außerdem die Thrombozytenfunktion und sind mit Hypertonie verbunden [16].

Praktisch: Früheres Vorhofflimmern sollte in die Wahl des BTK-Inhibitors einfließen, der Blutdruck wird kontrolliert, und Vorhofflimmern unter Therapie wird nach den allgemeinen Prinzipien behandelt (siehe Vorhofflimmern), mit besonderer Aufmerksamkeit auf Blutungsrisiko, Thrombozytenzahl und Arzneimittelwechselwirkungen. Die Entscheidung über Antikoagulation und über einen Wechsel des BTK-Inhibitors wird gemeinsam mit dem Hämatologen getroffen.

Fluoropyrimidine und Koronarspasmus

5-Fluorouracil ist nach den Anthrazyklinen das Zytostatikum, das am häufigsten Kardiotoxizität verursacht, mit Brustschmerz, akutem Koronarsyndrom/Myokardinfarkt und Tod; Koronarspasmus ist einer der vorgeschlagenen Mechanismen [17]. Zur Gruppe der Fluoropyrimidine gehört auch Capecitabin. Die Symptome treten oft während der Infusion auf. Maßnahmen, wenn der Patient unter der Behandlung Brustschmerz bekommt:

• Infusion abbrechen, EKG und Troponin durchführen und als akutes Koronarsyndrom behandeln, bis das Gegenteil bewiesen ist [17].
• Nitrate und Calciumantagonisten können die Symptome bei Spasmus beheben; die Koronarangiografie wird anhand von klinischem Bild und EKG beurteilt, da eine gleichzeitige koronare Herzkrankheit abgeklärt und behandelt werden sollte [17].
• Wenn die Symptome dem Fluoropyrimidin zugeschrieben werden können, ist ein Therapieregime ohne Fluoropyrimidin oft am sichersten. Muss das Arzneimittel dennoch erneut gegeben werden, sind eine informierte Entscheidung von Onkologe, Kardiologe und Patient, eine Vorbehandlung mit Calciumantagonist und Nitrat sowie eine sorgfältige Überwachung erforderlich; die Datengrundlage besteht aus Fallserien, randomisierte Studien gibt es nicht [17].

Siehe Koronarspasmus für Diagnostik und Behandlung.

Immun-Checkpoint-Inhibitoren und Myokarditis

Eine Myokarditis nach Immun-Checkpoint-Inhibitoren ist selten, aber tödlich. In einem Register aus acht Zentren betrug die Prävalenz 1,14 Prozent unter den Behandelten, die mediane Zeit bis zum Beginn 34 Tage nach Start, und die Kombinationstherapie mit zwei Checkpoint-Inhibitoren war bei den Fällen weitaus häufiger (34 gegenüber 2 Prozent). Von 35 Patienten erlitten 16 (46 Prozent) schwere kardiale Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, kardiogener Schock, Herzstillstand oder kompletter AV-Block), 38 Prozent davon mit normaler Ejektionsfraktion, und ein Troponin T von 1,5 ng/mL oder mehr ergab ein vierfach höheres Risiko. Mehr als die Hälfte der Patienten hatte keine anderen immunbedingten Nebenwirkungen [18].

Praktisch:

• An die Diagnose denken bei Brustschmerz, Atemnot, Palpitationen, Synkope oder unerklärlicher Müdigkeit und Muskelschwäche während laufender oder kürzlich beendeter Therapie. Eine Myokarditis tritt oft zusammen mit einer Myositis auf, daher CK bestimmen und die Atemmuskulatur beurteilen [20].
• Troponin und EKG sind die Untersuchungen der ersten Wahl. Die IC-OS verlangt eine pathologische Diagnose oder einen Troponinanstieg zusammen mit einem Hauptkriterium (Herz-MRT, das die modifizierten Lake-Louise-Kriterien erfüllt) oder zwei Nebenkriterien [2]. Eine normale Ejektionsfraktion schließt eine Myokarditis nicht aus [18]. Siehe akute Myokarditis.
• Die ESC empfiehlt Troponin zu Beginn, vor Dosis 2, 3 und 4 und danach vor jeder dritten Dosis, doch der Screeningwert ist wegen falsch positiver Ergebnisse umstritten [8].
• Die Behandlung besteht darin, den Checkpoint-Inhibitor abzusetzen und frühzeitig hochdosiert Kortikosteroid zu geben. In einem internationalen Register mit 126 steroidbehandelten Patienten (retrospektiv, hypothesengenerierend) war intravenöses Methylprednisolon 1 000 mg täglich mit einem geringeren Risiko für schwere kardiale Ereignisse verbunden als eine niedrige Dosis, und ein Beginn innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme mit einem geringeren Risiko als ein späterer Beginn; der Zeitpunkt schien schwerer zu wiegen als die Dosis [19]. Eine niedrigere Steroiddosis war auch in dem oben erwähnten Register aus acht Zentren mit mehr schweren kardialen Ereignissen verbunden [18]. Schwere Fälle mit Arrhythmie, Schock oder AV-Block werden auf einer Station mit Zugang zur Intensivmedizin behandelt.
• Bei Steroidresistenz wurden Abatacept und Ruxolitinib erprobt. Eine französische Serie mit 40 Patienten mit Myokarditis, die meisten davon mit gleichzeitiger Myositis, berichtete über eine geringere Sterblichkeit durch Myotoxizität (3,4 Prozent gegenüber 60 Prozent) bei den 30, die Abatacept, Ruxolitinib und aktives Screening auf Atemmuskelversagen erhielten, doch die Serie ist nicht randomisiert und hypothesengenerierend [20].

Strahlentherapie

Strahlung gegen das Herz verursacht koronare Herzkrankheit, Klappenerkrankung, Perikarditis und Kardiomyopathie, oft mit langer Latenz. In einem schwedischen und dänischen Fall-Kontroll-Material mit 2 168 Frauen, die 1958 bis 2001 wegen Brustkrebs bestrahlt wurden, stieg die Rate schwerer koronarer Ereignisse linear um 7,4 Prozent pro Gy mittlere Herzdosis, ohne erkennbaren Schwellenwert. Der Anstieg begann innerhalb von 5 Jahren und hielt über 20 Jahre an, und der relative Anstieg war bei Frauen mit und ohne kardiale Risikofaktoren gleich groß [21]. Da die Behandlungen älter sind, unterscheidet sich die Dosisverteilung mit moderner Technik, aber der Zusammenhang zwischen Herzdosis und Risiko war linear. Bei Kindern und Jugendlichen mit Krebs erhöhte eine Herzdosis von 1 500 cGy oder mehr das Risiko für Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Perikarderkrankung und Klappenanomalien um das Zwei- bis Sechsfache [35]. Wer am Thorax bestrahlt wurde, hat daher einen Grund für eine strikte Prävention der Atherosklerose und für eine regelmäßige Beurteilung von Klappen und Koronargefäßen lange nach der Behandlung.

Übrige Arzneimittelgruppen

Carfilzomib verursacht Herzinsuffizienz und Hypertonie, und Lenalidomid und Pomalidomid verursachen vor allem Venenthrombose und arterielle Thrombose [3]. Die ESC schlägt ein natriuretisches Peptid vor jedem Zyklus während der ersten sechs Bortezomib-Zyklen und eine Echokardiografie nach jedem dritten Zyklus bei Carfilzomib vor, was als schwach begründet kritisiert wurde [8]. Der Androgenentzug erhöht das Risiko für Atherosklerose, Diabetes und Hypertonie und wird mit üblicher Primärprävention behandelt [3].

Überwachung während und nach der Therapie

Zweck der Überwachung ist es, die CTRCD zu finden, bevor sie Symptome verursacht, damit die Behandlung angepasst und eine Herzinsuffizienztherapie begonnen werden kann. Das Schema richtet sich nach dem Arzneimittel und der Risikogruppe.

flowchart TD
A["Krebsdiagnose, bei der eine potenziell kardiotoxische Therapie geplant ist"] --> B["Baseline: Anamnese, Blutdruck, EKG, Echokardiografie mit GLS,<br>Troponin und NT-proBNP, Lipide, HbA1c, eGFR"]
B --> C["HFA-ICOS-Risikogruppe je Arzneimittelklasse"]
C -->|Niedrig| D["Standardkontrollen gemäß Behandlungsprotokoll"]
C -->|Mittel| E["Engmaschigere Kontrollen,<br>kardioonkologische Beurteilung erwägen"]
C -->|Hoch oder sehr hoch| F["Kardioonkologische Beurteilung vor Start:<br>Herzerkrankung und Risikofaktoren optimieren,<br>Prävention erwägen, Überwachung planen"]
D --> G["Überwachung während der Therapie:<br>Symptome, Blutdruck, EKG, Echokardiografie mit GLS<br>und Biomarker je nach Arzneimittel"]
E --> G
F --> G
G -->|Keine Dysfunktion| H["Überwachung fortsetzen,<br>Echokardiografie innerhalb von 12 Monaten nach Ende der Therapie"]
G -->|Neue Dysfunktion oder Toxizität| I["CTRCD nach IC-OS graduieren:<br>Symptome, LVEF, GLS und Biomarker"]
I --> J["Herzinsuffizienz oder Toxizität behandeln und gemeinsam<br>mit dem Onkologen entscheiden, ob die Therapie pausiert, fortgesetzt oder gewechselt wird"]

Abbildung 2. Übergreifendes Vorgehen von der Baseline bis zur Nachsorge bei kardiotoxischer Krebstherapie, nach ESC 2022 und HFA-ICOS [1,3].

Echokardiografie und GLS

Die ESC empfiehlt Echokardiografie mit Ejektionsfraktion (3D-Technik, falls vorhanden) und GLS [1]. Die GLS sollte bei jeder Untersuchung mit derselben Software gemessen werden, da sich die Werte zwischen Herstellern unterscheiden [39]. Ein relativer Abfall über 15 Prozent gegenüber dem Ausgangswert gilt in der IC-OS-Definition als abnorm [2]. Die Patienten in der SUCCOUR-Studie hatten zu Beginn eine GLS von -20,6 ± 2,4 Prozent [23]. Mehr dazu unter Deformation und Strain.

SUCCOUR randomisierte 331 Anthrazyklin-behandelte Patienten mit einem weiteren Risikofaktor für Herzinsuffizienz dazu, nach einem relativen GLS-Abfall von mindestens 12 Prozent oder nach einem LVEF-Abfall von über 10 Prozentpunkten eine kardioprotektive Behandlung zu erhalten. Der primäre Endpunkt (LVEF-Veränderung nach einem Jahr) unterschied sich nicht, aber CTRCD nach den Kriterien der Studie trat bei 5,8 Prozent im GLS-Arm gegenüber 13,7 Prozent im LVEF-Arm auf (p = 0,02; 307 analysierte Patienten) [23].

Biomarker

In einer Metaanalyse von 61 Studien mit 5 691 Patienten hatten Patienten mit erhöhtem Troponin unter Chemotherapie oder HER2-Therapie ein Odds Ratio von 11,9 für eine linksventrikuläre Dysfunktion. Troponin hatte einen negativen prädiktiven Wert von 93 Prozent. Natriuretische Peptide stiegen unter der Therapie an, sagten eine Dysfunktion aber nicht konsistent voraus (Odds Ratio 1,7, nicht signifikant) [24]. Troponin ist also der stärkere Marker, um diejenigen zu identifizieren, die überwiesen werden oder eine Prävention erhalten sollten. Analysemethoden und Interpretation von Troponin und NT-proBNP werden in eigenen Artikeln auf ekg.nu beschrieben.

Wie viel Überwachung ist angemessen

Die ESC-Leitlinie wurde dafür kritisiert, eine Überwachung zu empfehlen, die in der Praxis kein Gesundheitssystem durchführt, zum Beispiel Echokardiografie alle drei Monate bei Niedrigrisikopatienten unter HER2-Therapie, bei denen das Risiko für Herzinsuffizienz gering ist, und dafür, dass viele Empfehlungen auf Expertenkonsens beruhen [8,9]. Lokale Routinen werden daher meist am Risiko ausgerichtet: engmaschigere Kontrollen bei hohem Risiko und Anthrazyklin, seltenere bei niedrigem Risiko und Arzneimitteln mit niedrigem Risiko. Wer keine kardioonkologische Sprechstunde hat, kann von der HFA-ICOS-Gruppe ausgehen und sich mit dem Onkologen abstimmen.

Prävention

Die ESC 2022 schlägt vor, bei hohem Risiko Dexrazoxan oder liposomales Anthrazyklin zusammen mit ACE-Hemmer oder ARB, Betablocker und Statin in Erwägung zu ziehen; dieselben Arzneimittelklassen werden bei HER2-Therapie in Erwägung gezogen [1]. Die Evidenz für die einzelnen Maßnahmen ist hier zusammengefasst. Die Dosen sind die, die in den Studien verwendet wurden.

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Abbildung 3. Anteil der Patienten mit LVEF-Abfall in drei randomisierten Studien zur vorbeugenden Behandlung bei Anthrazyklin- oder Hochdosischemotherapie. Die Endpunkte sind nicht identisch (STOP-CA: Abfall um mindestens 10 Einheiten auf unter 55 %; CECCY: Abfall um mindestens 10 %; Enalapril: Abfall um über 10 Einheiten unter die Normgrenze) und die Populationen unterscheiden sich, daher werden die Balken innerhalb einer Studie und nicht zwischen Studien verglichen [26,29,32].

Die Interpretation lautet, dass eine vorbeugende medikamentöse Behandlung nicht für alle etablierter Standard ist. Die positiven Studien (Enalapril, Candesartan in PRADA, Ramipril und Bisoprolol in SAFE, Atorvastatin in STOP-CA) verwendeten LVEF- oder Strain-basierte Maße, während die negativen (Carvedilol in CECCY, Atorvastatin in PREVENT, Metoprolol in PRADA) zeigen, dass der Effekt nicht konsistent ist. Der primäre Endpunkt in den Studien war LVEF-, Strain- oder Troponin-basiert, nicht Herzinsuffizienz oder Tod. In der Praxis ist es vernünftig:

• Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes und Rauchen nach den allgemeinen Leitlinien zu behandeln. Siehe kardiovaskuläre Risikoeinschätzung und Primärprävention.
• Bei hohem oder sehr hohem Risiko und bei frühem Zeichen einer Dysfunktion ACE-Hemmer oder ARB und Betablocker in Erwägung zu ziehen, im Einklang mit der ESC [1].
• Bei üblicher Indikation ein Statin zu beginnen und es bei hohem Risiko für einen Anthrazyklinschaden in Erwägung zu ziehen; PREVENT spricht gegen eine generelle Anwendung bei Personen ohne Indikation [33].
• Dexrazoxan kann nach der ESC bei hohem und sehr hohem Risiko sowie bei Erwachsenen, die eine hohe kumulative Anthrazyklindosis mit kurativer Absicht erhalten sollen, erwogen werden. Die ESC gibt an, dass das Arzneimittel formal für Erwachsene mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs zugelassen ist, die bereits eine kumulative Anthrazyklindosis von mindestens 300 mg/m² erhalten haben [1]. Die Metaanalyse zeigt eine verminderte Herzinsuffizienz ohne Verschlechterung der Wirkung der Krebsbehandlung, doch die Evidenz ist von geringer Qualität [34].

Behandlung der CTRCD und Fortsetzung der Krebstherapie

Frühe Behandlung ermöglicht Erholung

In einer Kohorte von 201 Patienten mit Anthrazyklin-induzierter Kardiomyopathie (LVEF höchstens 45 Prozent), die Enalapril und, wenn möglich, Carvedilol erhielten, waren 42 Prozent Responder (vollständige Erholung), 13 Prozent partielle Responder und 45 Prozent Non-Responder. Der Anteil der Responder sank, je mehr Zeit zwischen dem Ende der Chemotherapie und dem Behandlungsbeginn vergangen war, und keine vollständige Erholung wurde beobachtet, wenn die Behandlung nach mehr als sechs Monaten begann. Kardiale Ereignisse traten bei 5 Prozent der Responder gegenüber 31 und 29 Prozent der partiellen Responder bzw. Non-Responder auf [25]. In der Kohorte mit 2 625 Patienten erreichten 11 Prozent derjenigen, die eine Kardiotoxizität entwickelten, nach Herzinsuffizienztherapie eine vollständige und 71 Prozent eine partielle Erholung [5]. Die Schlussfolgerung ist, dass eine eingeschränkte Funktion innerhalb von Monaten, nicht von Jahren, erkannt und behandelt werden sollte.

Behandlung

Die Herzinsuffizienztherapie folgt den allgemeinen Leitlinien: ACE-Hemmer oder ARB (oder ARNI), Betablocker, Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist und übrige Arzneimittel gemäß Herzinsuffizienztherapie und Herzinsuffizienz: Symptome, Abklärung und Diagnose. Die Evidenz speziell für die krebstherapiebedingte Dysfunktion ist begrenzt und beruht hauptsächlich auf Beobachtungsdaten [25]. Gleichzeitige Ursachen wie Ischämie, Anämie, Arrhythmie, Hypertonie und Hypothyreose sind auszuschließen.

Soll die Krebstherapie fortgesetzt werden?

Die Entscheidung treffen Onkologe und Kardiologe gemeinsam. Ausgangspunkt ist, dass die Krebstherapie, die einen Überlebensvorteil bringt, wenn möglich fortgesetzt werden soll.

flowchart TD
A["Bestätigte CTRCD nach IC-OS unter laufender Therapie mit HER2-Inhibitor"] --> B["Asymptomatisch, LVEF 40 % oder mehr"]
A --> C["Asymptomatisch, LVEF unter 40 %"]
A --> D["Symptomatisch, mäßig oder schwer"]
A --> E["Symptomatisch, leicht"]
B --> F["HER2-Inhibitor zusammen mit Herzinsuffizienztherapie und engmaschigeren Kontrollen fortsetzen"]
C --> G["Therapie pausieren, Herzinsuffizienztherapie beginnen,<br>Onkologe und Kardiologe entscheiden über die Wiederaufnahme"]
D --> H["Therapie pausieren und nach den Herzinsuffizienz-Leitlinien behandeln"]
E --> I["Individuelle Entscheidung von Onkologe und Kardiologe"]

Abbildung 4. Orientierung für die Fortsetzung der Therapie mit HER2-Inhibitoren bei verschiedenen Formen der CTRCD, nach ESC 2022 gemäß [9], mit Graduierung nach IC-OS [2]. Bei anderen Arzneimittelgruppen entscheiden Onkologe und Kardiologe individuell über die Fortsetzung der Therapie.

Für HER2-Inhibitoren ist die ESC-Regel eindeutig: pausieren bei symptomatischer mäßiger bis schwerer CTRCD oder asymptomatischer Dysfunktion mit LVEF unter 40 Prozent, und fortsetzen mit Herzinsuffizienztherapie bei asymptomatischer Dysfunktion mit einer LVEF von mindestens 40 Prozent [9]. Für Anthrazykline gibt es in den hier referierten Quellen keine ebenso klare Regel. Der Schaden ist häufiger bleibend, daher ist der Spielraum kleiner, und die Entscheidung über Pause, Fortsetzung oder Wiederaufnahme wird individuell von Onkologe und Kardiologe nach dem Grad der Dysfunktion und der Bedeutung der Behandlung für das Überleben getroffen.

Besondere Situationen

Krebsüberlebende, besonders nach Krebs im Kindesalter

Überlebende nach Krebs im Kindes- und Jugendalter haben ein stark erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Perikarderkrankung und Klappenerkrankung. Anthrazyklindosen von 250 mg/m² oder mehr erhöhen das relative Risiko für Herzinsuffizienz, Perikarderkrankung und Klappenanomalien um das Zwei- bis Fünffache und Herzdosen von 1 500 cGy oder mehr um das Zwei- bis Sechsfache, und die kumulative Inzidenz steigt bis 30 Jahre nach der Diagnose weiter an [35]. Die internationale Arbeitsgruppe IGHG empfiehlt eine echokardiografische Nachsorge von Überlebenden, die Anthrazyklin (einschließlich Mitoxantron) oder Strahlung gegen das Herz erhalten haben, mit Intervallen nach Dosis und Risiko [36]. Die ASCO gibt an, dass die Schwelle für eine kardiale Abklärung bei allen Krebsüberlebenden, die eine potenziell kardiotoxische Behandlung erhalten haben, niedrig sein sollte und dass einige Hochrisikogruppen nach Ende der Behandlung eine routinemäßige bildgebende Überwachung benötigen können [4].

Daher sollte, wer Krebs überlebt hat und neue Atemnot, nachlassende Leistungsfähigkeit, Ödeme, Palpitationen oder Brustschmerz hat, mit EKG, NT-proBNP und Echokardiografie abgeklärt werden, auch viele Jahre nach der Behandlung. Kontrolle und Behandlung von Blutdruck, Lipiden, Diabetes und Rauchen sind bei denjenigen, die Anthrazyklin oder Strahlung gegen den Thorax erhalten haben, besonders wichtig.

Venenthrombose und Lungenembolie

Krebs erhöht das Risiko für Venenthrombosen, und mehrere Behandlungen (Lenalidomid, Pomalidomid und BCR-ABL-Inhibitoren) erhöhen es zusätzlich [3]. Die ASCO-Leitlinie von 2023 nahm Apixaban als Alternative zur Behandlung von Venenthrombosen bei Krebspatienten auf, mit starker Empfehlung und hoher Evidenzqualität, sowie Apixaban und Rivaroxaban als Alternativen für die verlängerte Thromboseprophylaxe nach Krebschirurgie (schwache Empfehlung) [37]. Behandlungsdauer, Dosierung und Arzneimittelwahl bei Krebspatienten finden sich unter venöse Thromboembolie: Behandlungsdauer und verlängerte Antikoagulation. Thrombozytopenie, Blutungsrisiko, Nierenfunktion und Wechselwirkungen mit der Krebstherapie sind zu berücksichtigen.

Vorhofflimmern bei Krebspatienten

Vorhofflimmern kann durch den Krebs selbst, Operation, Sepsis, Anämie, Elektrolytstörung, Perikarderguss, Myokarditis oder Arzneimittel (BTK-Inhibitoren, Anthrazykline, Proteasominhibitoren und immunmodulierende Arzneimittel) entstehen. Das AF-CARE-Rahmenkonzept der ESC 2024 für Vorhofflimmern (comorbidity and risk factor management, avoid stroke and thromboembolism, reduce symptoms, evaluation and dynamic reassessment) kann auch hier angewendet werden [38]. Die Antikoagulationsentscheidung beruht auf CHA2DS2-VASc, muss aber gegen Thrombozytenzahl, Blutungsrisiko, Tumorart und Wechselwirkungen abgewogen werden. Bei Thrombozytopenie ist eine individuelle Beurteilung gemeinsam mit dem Hämatologen oder Onkologen erforderlich. Die Frequenzkontrolle erfordert Aufmerksamkeit für die QT-Zeit und Wechselwirkungen mit den Krebsarzneimitteln. Siehe Vorhofflimmern.

Gemeinsame Versorgung

Kardioonkologie ist Teamarbeit. Der Onkologe oder Hämatologe füllt die Risikoformulare aus, führt die krebsarzneimittelspezifische Überwachung durch und entscheidet, ob die Behandlung geändert wird. Der Kardiologe optimiert die Herzerkrankung, interpretiert Echokardiografie, Biomarker und EKG und behandelt die CTRCD. Primärversorgung und Innere Medizin steuern die Risikofaktorkontrolle, erkennen Symptome und koordinieren [3,4]. Die Entscheidung, die Krebstherapie zu pausieren oder zu ändern, wird gemeinsam mit dem Patienten getroffen, wobei der Überlebensvorteil der Krebsbehandlung im Mittelpunkt steht [1].

Was Primärversorgung und Innere Medizin tun

• Patienten identifizieren, die Anthrazykline, HER2-Inhibitoren, VEGF-Inhibitoren, BTK-Inhibitoren, Checkpoint-Inhibitoren, Fluoropyrimidine oder Strahlung gegen den Thorax erhalten oder erhalten haben, und dies in der Akte dokumentieren.
• Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes, Rauchen und Übergewicht aktiv behandeln, da sie als Risikofaktoren mittleren und hohen Grades eingehen [3].
• Den Blutdruck unter VEGF-Inhibitoren engmaschig messen.
• EKG und QTc kontrollieren, wenn QT-verlängernde Arzneimittel bei einem Patienten mit Tyrosinkinaseinhibitor hinzukommen.
• Eine niedrige Schwelle für EKG, NT-proBNP und Echokardiografie bei Atemnot, Ödemen oder Palpitationen bei Überlebenden haben [4].
• Den Patienten über Symptome informieren, die zur Kontaktaufnahme führen sollen: Brustschmerz, Atemnot, geschwollene Beine, Palpitationen, Ohnmacht.

Wann Onkologen oder Kardiologen kontaktieren

Häufige Fragen

Müssen alle, die ein Anthrazyklin erhalten sollen, echokardiografisch untersucht werden?

Die ESC empfiehlt eine Baseline-Untersuchung mit Echokardiografie und Biomarkern sowie eine Nachkontrolle innerhalb von 12 Monaten nach Ende der Therapie bei allen, die eine potenziell kardiotoxische Behandlung erhalten [8]. Kritiker meinen, dass die Datengrundlage für niedriges Risiko schwach ist [8,9]. Engmaschigere Kontrollen während der Therapie sind höheren Risiken vorbehalten. Lokale Routinen und das Behandlungsprotokoll des Onkologen bestimmen, wie das Schema in der Praxis umgesetzt wird.

Kann die Krebstherapie fortgesetzt werden, wenn die Ejektionsfraktion sinkt?

Oft ja. Bei HER2-Therapie kann die Behandlung mit Herzinsuffizienztherapie fortgesetzt werden, wenn die Dysfunktion asymptomatisch und die LVEF mindestens 40 Prozent beträgt, während sie bei symptomatischer mäßiger oder schwerer CTRCD oder LVEF unter 40 Prozent pausiert wird [9]. Bei Anthrazyklin ist der Spielraum kleiner. Die Entscheidung treffen Onkologe und Kardiologe gemeinsam, unter Berücksichtigung der Bedeutung der Behandlung für das Überleben.

Soll man ACE-Hemmer oder Betablocker vorbeugend geben?

Die ESC schlägt vor, dies bei hohem und sehr hohem Risiko in Erwägung zu ziehen [1]. Die Studien sind uneinheitlich: Candesartan, Ramipril und Bisoprolol zeigten in PRADA und SAFE einen Schutz vor LVEF-Abfall oder subklinischem Schaden, während Carvedilol in CECCY neutral war und Metoprolol in PRADA keine Wirkung hatte [28,29,30,31]. Der primäre Endpunkt in den Studien war LVEF-, Strain- oder Troponin-basiert und nicht Herzinsuffizienz oder Tod. Die Entscheidung sollte dem individuellen Risiko folgen.

Was ist GLS und warum wird sie verwendet?

Die globale longitudinale Strain misst die Verkürzung des Herzmuskels entlang der Längsachse des Herzens. Ein relativer Abfall von über 15 Prozent gegenüber dem Ausgangswert gilt als abnorm [2], und die GLS verändert sich laut einer systematischen Übersichtsarbeit früher als die Ejektionsfraktion [22]. In SUCCOUR verringerte der GLS-gesteuerte Start einer kardioprotektiven Behandlung den Anteil mit CTRCD im Vergleich zum LVEF-gesteuerten Start (5,8 gegenüber 13,7 Prozent), jedoch ohne Unterschied in der primären LVEF-Veränderung [23].

Wie schnell tritt die Checkpoint-Inhibitor-Myokarditis auf und woran erkennt man sie?

Die mediane Zeit bis zum Beginn betrug in einem Register 34 Tage nach Start, und die Symptome sind oft Brustschmerz, Atemnot, Müdigkeit, Muskelschwäche oder Palpitationen. Troponinanstieg, EKG-Veränderungen und Herz-MRT helfen, und eine normale Ejektionsfraktion schließt die Diagnose nicht aus [18]. Frühe hochdosierte Kortikosteroidgabe ist die Grundlage der Behandlung, und ein früher Beginn war in Beobachtungsdaten mit weniger schweren kardialen Ereignissen verbunden [18,19].

Wie lange soll das Herz nach Ende der Krebstherapie nachverfolgt werden?

Die ESC empfiehlt eine Echokardiografie innerhalb von 12 Monaten nach Ende der Therapie [8]. Bei Überlebenden nach Krebs im Kindesalter und nach hohen Anthrazyklin- oder Strahlendosen besteht das Risiko über Jahrzehnte fort, und eine langfristige Nachsorge mit Intervallen nach Dosis und Risiko wird empfohlen [35,36].

Quellen

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3. Lyon AR et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail 2020. PMID: 32463967
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