Schlaganfall: Primärprävention

Zusammenfassung

Die Primärprävention des Schlaganfalls umfasst Maßnahmen vor einem ersten Schlaganfall oder einer ersten TIA. Das Vorgehen sollte sich am kardiovaskulären Gesamtrisiko der Person orientieren, zugleich aber gezielt nach einzelnen Erkrankungen suchen, die eine spezifische Behandlung erfordern, vor allem arterielle Hypertonie und Vorhofflimmern. Etwa 84 Prozent der globalen Schlaganfalllast lassen sich modifizierbaren Risikofaktoren zuschreiben. Ein erhöhter Blutdruck ist der wichtigste behandelbare Risikofaktor [1]. Jede Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mm Hg verringert das relative Schlaganfallrisiko um etwa 27 Prozent [2].

Die Basisdiagnostik umfasst eine korrekte Blutdruckmessung, Rauchverhalten, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Ernährungsgewohnheiten, BMI und Taillenumfang, Herzrhythmus, Lipidstatus, HbA1c oder Nüchternglukose, Kreatinin mit eGFR sowie bei entsprechendem Risiko die Albuminurie. Das absolute kardiovaskuläre Risiko ist mit einem validierten Instrument zu berechnen und durch Risikomodifikatoren wie chronische Nierenerkrankung, familiäre Belastung, Schwangerschaftskomplikationen und dokumentierte subklinische Atherosklerose zu ergänzen.

Allen Personen sollten Unterstützung beim Rauchstopp, regelmäßige körperliche Aktivität, eine mediterrane oder DASH-ähnliche Ernährung, eine reduzierte Salzzufuhr, Gewichtsreduktion bei Übergewicht und das Vermeiden eines hohen Alkoholkonsums angeboten werden. Blutdrucksenkende Therapie, Statintherapie und Antidiabetika mit dokumentierter organprotektiver Wirkung werden nach individueller Risikobeurteilung eingesetzt. Bei Vorhofflimmern ist die Indikation zur oralen Antikoagulation systematisch zu prüfen. Direkte orale Antikoagulanzien sind in der Regel Mittel der ersten Wahl, außer bei mechanischem Herzklappenersatz oder mittelgradiger bis hochgradiger Mitralstenose.

Acetylsalicylsäure soll nicht routinemäßig allein zur Verhütung eines ersten Schlaganfalls eingesetzt werden. Die geringe Reduktion ischämischer Ereignisse wird durch eine vergleichbare oder größere Zunahme schwerer Blutungen aufgewogen. Ein Screening asymptomatischer Personen auf eine Karotisstenose wird nicht empfohlen. Eine bekannte hochgradige asymptomatische Karotisstenose ist mit intensiver Risikofaktorbehandlung und einer selektiven multidisziplinären Beurteilung einer möglichen Revaskularisation zu behandeln.

Hintergrund und Epidemiologie

Der Begriff Schlaganfall umfasst den ischämischen Schlaganfall, die intrazerebrale Blutung und die Subarachnoidalblutung. Weltweit traten 2021 schätzungsweise 11,9 Millionen neue Schlaganfälle auf. Der ischämische Schlaganfall machte etwa 65 Prozent aus, die intrazerebrale Blutung 29 Prozent und die Subarachnoidalblutung 6 Prozent. Der Schlaganfall ist weltweit die zweithäufigste Todesursache und eine der führenden Ursachen langfristiger Behinderung [1].

Primärprävention bezeichnet die Prävention vor einem ersten Schlaganfall oder einer ersten TIA. Für Personen mit früherem Schlaganfall oder früherer TIA gelten stattdessen die Empfehlungen zur Sekundärprävention, bei denen sich sowohl die Behandlungsintensität als auch die Indikationen für Thrombozytenaggregationshemmung, Lipidtherapie und vaskuläre Interventionen häufig unterscheiden.

Das Schlaganfallrisiko steigt mit dem Alter stark an, doch das Alter ist vor allem ein Signal, nach behandelbaren Risikofaktoren zu suchen. Weltweit lassen sich etwa 84 Prozent der Schlaganfalllast modifizierbaren Faktoren zuschreiben. Die wichtigsten sind hoher systolischer Blutdruck, Tabakkonsum, Hyperglykämie, Übergewicht, ungünstige Ernährung, körperliche Inaktivität, Luftverschmutzung und hoher Alkoholkonsum [1].

Die meisten ersten Schlaganfälle treten nicht in einer kleinen Gruppe mit extrem hohem Risiko auf, sondern in der wesentlich größeren Gruppe mit niedrigem oder mäßig erhöhtem individuellem Risiko. Wirksame Prävention erfordert daher sowohl bevölkerungsbezogene Maßnahmen als auch eine individualisierte Behandlung. Das klinische Vorgehen sollte sich nicht auf einen einzelnen Risikofaktor oder einen bestimmten Risikoscore beschränken.

Wichtige Risikofaktoren

Pathophysiologie mit Bedeutung für die Prävention

Ein ischämischer Schlaganfall entsteht überwiegend durch Atherothrombose großer Arterien, kardiale Embolien, Mikroangiopathie oder seltenere Mechanismen. Eine intrazerebrale Blutung wird häufig durch hypertensive Mikroangiopathie oder zerebrale Amyloidangiopathie verursacht. Eine Subarachnoidalblutung entsteht meist durch eine Aneurysmaruptur.

Die Hypertonie treibt mehrere dieser Prozesse gleichzeitig an. Eine langjährige Druckbelastung führt zu Endothelschäden, Atherosklerose, Lipohyalinose der penetrierenden kleinen Arterien, Mikroaneurysmen und einer erhöhten Neigung sowohl zu Infarkten als auch zu intrazerebralen Blutungen. Die Blutdrucksenkung hat daher für den Schlaganfall eine größere Bedeutung als für viele andere kardiovaskuläre Endpunkte. In einer Metaanalyse mit 613 815 Teilnehmenden war jede Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mm Hg mit einem um 27 Prozent geringeren relativen Schlaganfallrisiko verbunden, relatives Risiko 0,73, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,68 bis 0,77 [2].

Bei Vorhofflimmern führen Stase und verminderte Kontraktion im linken Vorhofohr zur Thrombusbildung und zu systemischen Embolien. Die Antikoagulation richtet sich gegen diesen Mechanismus. Thrombozytenaggregationshemmer sind deutlich weniger wirksam und keine Alternative zur Antikoagulation, wenn diese indiziert ist.

Das LDL-Cholesterin trägt vor allem zum atherosklerotischen ischämischen Schlaganfall bei. Die Senkung des LDL-Cholesterins verringert das Risiko schwerer vaskulärer Ereignisse bei Frauen und Männern gleichermaßen [3]. Statine verringern hingegen den kardioembolischen Schlaganfall nicht über denselben direkten Mechanismus und ersetzen die Antikoagulation bei Vorhofflimmern nicht.

Risikobeurteilung und klinische Erfassung

Wer sollte beurteilt werden?

Eine Beurteilung des Schlaganfallrisikos ist besonders dringlich bei:

• Hypertonie oder wiederholt erhöhten Praxisblutdruckwerten
• Diabetes, chronischer Nierenerkrankung oder Dyslipidämie
• Rauchen
• Adipositas oder ausgeprägter abdomineller Adipositas
• Vorhofflimmern, Vorhofflattern oder einer anderen relevanten Herzerkrankung
• etablierter atherosklerotischer Erkrankung in anderen Gefäßregionen
• ausgeprägter familiärer Belastung mit vorzeitiger Herz-Kreislauf-Erkrankung
• Präeklampsie, Schwangerschaftshypertonie, Gestationsdiabetes oder vorzeitiger Menopause
• systemischer entzündlicher Erkrankung
• Symptomen, die auf eine obstruktive Schlafapnoe hinweisen
• hohem Alter in Kombination mit mehreren geringeren Risikofaktoren.

Die Leitlinie der American Heart Association und der American Stroke Association betont die lebenslange Prävention, eine strukturierte Risikobeurteilung und besondere Risikokonstellationen bei Frauen [4].

Anamnese

Zu erfassen sind:

• frühere fokal-neurologische Symptome. Eine vermutete frühere TIA bedeutet, dass der Patient nicht mehr zur Population der Primärprävention gehört und zügig abgeklärt werden muss
• Blutdruckanamnese, Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie
• Herzklopfen, unregelmäßiger Puls, Synkope, Dyspnoe und bekannte Herzklappenerkrankung
• Rauchen, Snus, Nikotinprodukte und Passivrauchexposition
• Alkoholmenge und Rauschtrinken
• körperliche Aktivität, sitzende Lebensweise und funktionelle Einschränkungen
• Ernährungsgewohnheiten, Salzzufuhr und zuckerhaltige Getränke
• Schlafdauer, Schnarchen, beobachtete Apnoen und Tagesmüdigkeit
• Arzneimittel, die Blutdruck oder Thromboserisiko erhöhen können, etwa NSAR, Glukokortikoide, Psychostimulanzien und östrogenhaltige Kontrazeptiva
• familiäre Belastung mit frühem Schlaganfall, Myokardinfarkt, Vorhofflimmern, Aneurysmen und familiärer Hypercholesterinämie
• psychosoziale Belastung, Depression, finanzielle Situation, Gesundheitskompetenz und Möglichkeiten, die Behandlung umzusetzen.

Befund und Basislabor

Durchzuführen sind mindestens:

• Blutdruckmessung mit validiertem Gerät und korrekter Manschettengröße
• Puls und Rhythmusbeurteilung
• Gewicht, Größe, BMI und möglichst Taillenumfang
• kardiovaskulärer Befund
• orientierender neurologischer Befund, wenn frühere Symptome möglich sind
• Lipidstatus
• HbA1c oder Nüchternglukose
• Kreatinin und eGFR
• Natrium und Kalium vor oder während einer relevanten blutdrucksenkenden Therapie
• Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin bei Diabetes, Hypertonie oder Verdacht auf Nierenerkrankung.

Ein Ruhe-EKG ist gerechtfertigt bei unregelmäßigem Puls, Herzklopfen, hohem Alter mit Verdacht auf Arrhythmie oder vor einer Behandlung, bei der die Rhythmusdiagnose das Vorgehen beeinflusst. Eine längere Rhythmusüberwachung sollte sich an Symptomen und klinischem Verdacht orientieren. Für ein generelles Langzeitmonitoring der gesamten asymptomatischen Bevölkerung gibt es bislang keine ausreichende Evidenz. Studien zu Screeningstrategien zeigen, dass mehr Fälle von Vorhofflimmern entdeckt werden, der Nutzen hängt jedoch von Alter, Ausgangsrisiko, Screeningintensität und davon ab, wie häufig die Befunde zu einer adäquaten Antikoagulation führen [5].

Absolutes Risiko

Es ist ein validiertes kardiovaskuläres Risikoinstrument zu verwenden, das für die jeweilige Bevölkerung kalibriert ist. In der europäischen und schwedischen klinischen Praxis werden häufig SCORE2 oder SCORE2-OP als Hilfsmittel eingesetzt. Die Modelle berechnen in der Regel das Gesamtrisiko für tödliche und nicht tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankungen, nicht nur für den Schlaganfall.

Der Risikowert ist im Zusammenhang zu interpretieren mit:

• Diabetesdauer und Endorganschäden
• eGFR und Albuminurie
• familiärer Hypercholesterinämie oder sehr hohem LDL-Cholesterin
• dokumentierter Atherosklerose
• entzündlicher Systemerkrankung
• schwangerschaftsassoziierten Risikomarkern
• sozioökonomischen Faktoren und Komorbidität
• biologischer Gebrechlichkeit und verbleibender Lebenserwartung.

Ein niedriger 10-Jahres-Wert bei einer jüngeren Person kann mit einem hohen Lebenszeitrisiko einhergehen. Jüngere Personen mit ausgeprägter Hypertonie, Rauchen oder ausgeprägter Dyslipidämie dürfen daher nicht allein wegen eines niedrigen Kurzzeitrisikos unbehandelt bleiben.

flowchart TD
A["Kein früherer Schlaganfall und keine TIA"] --> B["Blutdruck, Lebensstil, Lipide,<br>Glukose, Nierenfunktion und Rhythmus erfassen"]
B --> C["Kardiovaskuläres Gesamtrisiko berechnen<br>und Risikomodifikatoren erkennen"]
C --> D["Lebensstilmaßnahmen für alle<br>mit beeinflussbarem Risiko"]
C --> E["Hypertonie"] 
C --> F["Vorhofflimmern"]
C --> G["Erhöhtes atherosklerotisches Risiko"]
E --> H["Mit Heim- oder 24-Stunden-<br>Messung bestätigen und behandeln"]
F --> I["Thromboembolierisiko, Blutungsrisiko<br>und Antikoagulation beurteilen"]
G --> J["Statin und intensivierte multifaktorielle<br>Behandlung erwägen"]
H --> K["Wirkung, Verträglichkeit und Adhärenz kontrollieren"]
I --> K
J --> K
K --> L["Risikofaktoren mindestens jährlich neu bewerten<br>oder früher nach Therapieänderung"]

Prävention durch Lebensstil

Tabak und Nikotin

Bei jedem relevanten Kontakt nach Tabakkonsum fragen sowie Konsum und Motivation dokumentieren. Ziel ist der vollständige Rauchstopp. Ein alleiniger Rat hat nur eine begrenzte Wirkung, während strukturierte Unterstützung, Nachsorge und medikamentöse Therapie die Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Abstinenz erhöhen. In die Routine der Primärversorgung integrierte Interventionen können die Rauchstopp-Raten verbessern [6].

Auch Passivrauchen sollte minimiert werden. Es gibt keine entsprechende Evidenz dafür, dass Snus oder E-Zigaretten schlaganfallprotektive Alternativen wären. Nikotinprodukte können ein zeitlich begrenztes Hilfsmittel bei der Raucherentwöhnung sein, ein Umstieg auf dauerhaften Nikotinkonsum darf jedoch nicht mit Risikofreiheit verwechselt werden.

Körperliche Aktivität

Empfohlen werden mindestens:

• 150 bis 300 Minuten pro Woche aerobe Aktivität mit moderater Intensität
• alternativ 75 bis 150 Minuten pro Woche mit hoher Intensität
• muskelkräftigende Aktivität an mindestens zwei Tagen pro Woche
• weniger und regelmäßig unterbrochenes Sitzen.

Die Aktivität ist schrittweise entsprechend Alter, Komorbidität und Funktionsniveau zu steigern. Auch kleinere Steigerungen sind für völlig inaktive Personen wertvoll. Eine Dosis-Wirkungs-Metaanalyse von 94 Kohorten mit über 30 Millionen Teilnehmenden zeigte, dass die größte Risikoreduktion eintrat, wenn inaktive Personen ihre Aktivität auf etwa das Äquivalent von 150 Minuten moderater Aktivität pro Woche steigerten. Auf diesem Niveau war das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen etwa 27 Prozent niedriger als bei Inaktivität [7]. Der Zusammenhang beruht überwiegend auf Beobachtungsdaten, und ein Teil der Wirkung kann über niedrigeren Blutdruck, geringeres Gewicht und ein geringeres Diabetesrisiko vermittelt sein.

Ernährung

Empfohlen wird ein Ernährungsmuster, das der mediterranen Kost oder DASH ähnelt:

• reichlich Gemüse, Obst, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte und Nüsse
• regelmäßig Fisch
• ungesättigte Fette anstelle von Butter und anderen Quellen mit hohem Anteil gesättigter Fette
• begrenzte Aufnahme von verarbeitetem Fleisch, Süßigkeiten, raffinierten Kohlenhydraten und zuckerhaltigen Getränken
• reduzierte Salzzufuhr, insbesondere aus verarbeiteten Lebensmitteln
• eine Energiebilanz, die ein normales Gewicht unterstützt.

In randomisierten Studien hat eine mediterrane Kost Schlaganfälle verringert, mit einer gepoolten Odds Ratio von 0,63, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,48 bis 0,87. Die Evidenzbasis umfasst sowohl primär- als auch sekundärpräventive Populationen und wird von wenigen größeren Studien dominiert [8].

Die DASH-Kost hat in kontrollierten Studien den systolischen Blutdruck um durchschnittlich 5,2 mm Hg und den diastolischen Blutdruck um 2,6 mm Hg gesenkt. In prospektiven Kohorten war eine hohe Adhärenz mit einem um 19 Prozent geringeren Schlaganfallrisiko assoziiert, dieser Vergleich beruht jedoch auf Beobachtungsdaten [9].

Nahrungsergänzungsmittel sollen ein gesundes Ernährungsmuster nicht routinemäßig ersetzen. Omega-3-Präparate haben weder in der Primär- noch in der Sekundärprävention eine eindeutige generelle Wirkung auf den Schlaganfall gezeigt [10].

Gewicht

Bei Übergewicht oder Adipositas sollte die Behandlung Ernährung, körperliche Aktivität, Schlaf, verhaltenstherapeutische Unterstützung und bei Indikation Arzneimittel oder bariatrische Chirurgie umfassen. Ein initiales Ziel von 5 bis 10 Prozent Gewichtsreduktion ist häufig klinisch relevant und kann Blutdruck, Glukosekontrolle, Schlafapnoe und Vorhofflimmerlast verbessern.

Der BMI ist durch den Taillenumfang und die klinische Beurteilung zu ergänzen. Eine Person mit normalem BMI kann eine erhebliche abdominelle Adipositas und ein metabolisches Risiko aufweisen. Die Gewichtsbehandlung darf die direkte Behandlung von Hypertonie, Diabetes oder Dyslipidämie nicht ersetzen.

Alkohol

Hoher Konsum und Rauschtrinken erhöhen das Risiko sowohl für ischämischen als auch für hämorrhagischen Schlaganfall. Beim hämorrhagischen Schlaganfall steigt das Risiko mit dem Konsum kontinuierlich an, während ältere Beobachtungsstudien für den ischämischen Schlaganfall einen J-förmigen Zusammenhang beschrieben haben [11]. Dies kann durch Fehlklassifikation, Unterschiede im Lebensstil und den sogenannten Sick-Quitter-Effekt beeinflusst sein.

Alkohol soll daher nicht zu präventiven Zwecken empfohlen werden. Personen, die nicht trinken, sollten nicht damit beginnen. Bei Personen, die trinken, sollte der Konsum niedrig gehalten, alkoholfreie Tage gefördert und Rauschtrinken vermieden werden. Bei Hypertonie, Vorhofflimmern, Lebererkrankung, Abhängigkeitsproblematik oder hohem Blutungsrisiko bestehen besondere Gründe für eine weitere Reduktion oder Abstinenz.

Schlaf und obstruktive Schlafapnoe

Eine obstruktive Schlafapnoe ist bei typischen Symptomen abzuklären, insbesondere bei Adipositas, therapieresistenter Hypertonie oder Vorhofflimmern. CPAP verbessert Schläfrigkeit und Lebensqualität und kann den Blutdruck etwas senken. Randomisierte Studien haben hingegen keine gesicherte generelle Reduktion von Schlaganfällen oder schweren kardiovaskulären Ereignissen gezeigt. In einer Metaanalyse betrug die Odds Ratio für Schlaganfall 0,90, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,67 bis 1,23. Subgruppenergebnisse deuteten auf einen möglichen Nutzen bei einer Anwendung von mehr als vier Stunden pro Nacht hin, dies ist jedoch unsicher und anfällig für einen Adhärenz-Bias [12].

Behandlung medizinischer Risikofaktoren

Hypertonie

Der Blutdruck ist mit validierten Geräten nach mindestens fünf Minuten Ruhe zu messen. Es sind mindestens zwei Messungen durchzuführen und bei mehreren Gelegenheiten zu wiederholen. Bei Verdacht auf Weißkittelhypertonie, maskierte Hypertonie oder starke Schwankungen sollte die Diagnose durch Heimblutdruckmessung oder 24-Stunden-Messung bestätigt werden.

Als praktisches Prinzip sollte eine medikamentöse Behandlung bei persistierender Hypertonie begonnen werden, wenn Lebensstilmaßnahmen nicht ausreichen, und früher bei hohem kardiovaskulärem Risiko, Diabetes, Nierenerkrankung oder Endorganschaden. Ein Praxisblutdruck unter 140/90 mm Hg ist für die meisten ein Mindestziel der Behandlung. Wird die Behandlung vertragen, sollte der systolische Blutdruck in der Regel auf 120 bis 129 mm Hg und der diastolische auf 70 bis 79 mm Hg gesenkt werden. Bei älteren, gebrechlichen Personen oder Patienten mit orthostatischer Hypotonie muss das Ziel individualisiert werden.

Die Wahl zwischen ACE-Hemmern oder Angiotensinrezeptorblockern, Kalziumkanalblockern und Thiazid- oder thiazidartigen Diuretika richtet sich nach Komorbidität, Nierenfunktion, Elektrolyten und Verträglichkeit. Viele benötigen zwei oder mehr Arzneimittel. Niedrig dosierte Kombinationen erzielen häufig eine bessere Wirkung und weniger klassenspezifische Nebenwirkungen als die Maximaldosis eines einzelnen Präparats [13].

Betablocker sind bei unkomplizierter Hypertonie nicht generell Mittel der ersten Wahl allein zur Schlaganfallprävention, eignen sich aber beispielsweise bei ischämischer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz oder Bedarf an Frequenzkontrolle. In vergleichenden Metaanalysen waren Kalziumkanalblocker zur Schlaganfallprävention etwas wirksamer als andere Klassen, wobei der wichtigste Faktor weiterhin die erreichte Blutdrucksenkung ist [2].

Kreatinin, eGFR, Natrium und Kalium sind nach Beginn oder relevanter Dosissteigerung von Arzneimitteln zu kontrollieren, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System oder den Flüssigkeitshaushalt beeinflussen. Nach orthostatischen Beschwerden ist aktiv zu fragen, und bei älteren Personen, bei Diabetes, autonomer Dysfunktion oder Sturzneigung ist der Blutdruck im Stehen zu messen.

Dyslipidämie

Eine Statintherapie sollte sich am kardiovaskulären Gesamtrisiko, am LDL-Cholesterin und am Vorliegen von Risikomodifikatoren orientieren. Eine starke Indikation besteht bei:

• sehr hohem LDL-Cholesterin oder familiärer Hypercholesterinämie
• Diabetes mit zusätzlichen Risikofaktoren
• chronischer Nierenerkrankung
• dokumentierter Atherosklerose in einer anderen Gefäßregion
• hohem oder sehr hohem berechnetem kardiovaskulärem Risiko.

In einem Cochrane-Review von 18 Primärpräventionsstudien mit 56 934 Teilnehmenden verringerten Statine kombinierte tödliche und nicht tödliche Schlaganfälle um 22 Prozent, relatives Risiko 0,78, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,68 bis 0,89 [14]. Die Wirkung auf schwere vaskuläre Ereignisse pro mmol/l LDL-Senkung ist bei Frauen und Männern vergleichbar [3].

Die Wahl der Intensität und des LDL-Zielwerts sollte der aktuellen schwedischen oder europäischen kardiovaskulären Leitlinie folgen. Die schwedische Erstattung und die Präparateempfehlungen in Schweden können von internationalen Leitlinien abweichen. In der Regel wird mit einem Statin moderater oder hoher Intensität begonnen, Adhärenz und Lipidansprechen werden kontrolliert, und bei unzureichender Zielerreichung wird intensiviert. Ezetimib kann ergänzt werden, wenn ein Statin nicht ausreicht oder nur in niedriger Dosis vertragen wird. PCSK9-Hemmer kommen allein für die gewöhnliche primäre Schlaganfallprävention selten in Betracht, können aber bei familiärer Hypercholesterinämie oder extrem hohem atherosklerotischem Risiko indiziert sein.

Eine Metaanalyse randomisierter lipidsenkender Studien fand in einigen Analysen eine geringe Zunahme hämorrhagischer Schlaganfälle, das absolute Risiko ist jedoch gering und muss gegen die Reduktion ischämischer Schlaganfälle und anderer vaskulärer Ereignisse abgewogen werden [15]. Eine frühere spontane intrazerebrale Blutung erfordert eine gesonderte fachärztliche Beurteilung und gehört nicht zur unkomplizierten Primärprävention.

Diabetes

Die Diabetesbehandlung muss multifaktoriell sein. Neben der Glukosekontrolle sind Blutdruck, Lipide, Rauchstopp, Gewicht, Nephroprotektion und körperliche Aktivität zu priorisieren. Das HbA1c-Ziel wird nach Alter, Komorbidität, Hypoglykämierisiko und erwartetem Behandlungsnutzen individualisiert. Eine intensive Glukosesenkung mit hohem Hypoglykämierisiko soll nicht allein zur Schlaganfallprävention eingesetzt werden.

Bei Personen mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko sollte sich die Wahl des Antidiabetikums auch an der dokumentierten Organprotektion orientieren. In einer Netzwerk-Metaanalyse von 764 Studien mit 421 346 Teilnehmenden verringerten GLP-1-Rezeptoragonisten nicht tödliche Schlaganfälle, Odds Ratio 0,84, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,76 bis 0,93. SGLT2-Hemmer hatten hingegen keine eindeutige Wirkung auf den Schlaganfall, verringerten aber Herzinsuffizienz, Nierenversagen und Mortalität [16]. Die Präparate sind daher komplementär, und die Wahl richtet sich nach dem dominierenden Risikoprofil des Patienten.

Chronische Nierenerkrankung

Eine chronische Nierenerkrankung erhöht das Schlaganfallrisiko und ist zugleich ein Marker für ein hohes allgemeines kardiovaskuläres Risiko. Blutdruck, Albuminurie, Diabetes und Dyslipidämie sind zu behandeln, nephrotoxische Arzneimittel zu vermeiden und Dosierungen an die Nierenfunktion anzupassen.

Statine verringern kardiovaskuläre Ereignisse bei chronischer Nierenerkrankung vor der Dialyse. In einer Metaanalyse zur Primärprävention bei überwiegend Stadium-3-Erkrankung verringerten Statine kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt um 41 Prozent. Der Schätzwert für den Schlaganfall war mit einem Nutzen vereinbar, aber unsicher, relatives Risiko 0,56, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,28 bis 1,13 [17].

Vorhofflimmern

Die Diagnose ist mit einem EKG zu bestätigen. Ein palpierter unregelmäßiger Puls oder Befunde aus Verbraucherelektronik reichen als alleinige Grundlage für eine lebenslange Antikoagulation nicht aus.

Das Thromboembolierisiko ist mit einem validierten System zu beurteilen, in der Regel CHA2DS2-VASc oder dem neueren geschlechtsneutralen CHA2DS2-VA-Modell. Zu den Risikofaktoren gehören Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter, Diabetes, früherer Schlaganfall oder frühere TIA sowie Gefäßerkrankung. Ein früherer Schlaganfall oder eine frühere TIA bedeutet Sekundärprävention, das Modell wird jedoch auch dort verwendet. Eine Antikoagulation wird bei eindeutig erhöhtem Risiko empfohlen und sollte bei intermediärem Risiko nach individueller Beurteilung erwogen werden.

Das Blutungsrisiko ist zu bewerten, ein hoher Blutungsrisikowert ist jedoch in der Regel ein Grund, beeinflussbare Faktoren zu korrigieren und den Patienten engmaschiger zu kontrollieren, nicht aber, automatisch auf die Behandlung zu verzichten. Zu behandeln sind unkontrollierte Hypertonie, gleichzeitige unnötige Thrombozytenaggregationshemmung oder NSAR-Therapie, hoher Alkoholkonsum, Anämie und eine behandelbare Blutungsquelle.

Direkte orale Antikoagulanzien werden bei Vorhofflimmern in der Regel gegenüber Warfarin bevorzugt. In Patientendaten aus den vier Zulassungsstudien verringerte die Standarddosis direkter oraler Antikoagulanzien Schlaganfall oder systemische Embolie im Vergleich zu Warfarin, Hazard Ratio 0,81, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,74 bis 0,89. Intrakranielle Blutungen wurden um mehr als die Hälfte verringert, Hazard Ratio 0,45 [18].

Warfarin wird bei mechanischem Herzklappenersatz eingesetzt und ist Standard bei mittelgradiger bis hochgradiger rheumatischer Mitralstenose. Eine Dosisreduktion direkter oraler Antikoagulanzien darf nur nach den festgelegten Kriterien des jeweiligen Präparats erfolgen. Eine empirische Unterdosierung kann den Schutz vor ischämischem Schlaganfall verringern. Nierenfunktion, Gewicht, Wechselwirkungen und Adhärenz sind regelmäßig zu kontrollieren.

Thrombozytenaggregationshemmer dürfen bei Vorhofflimmern nicht als Ersatz für eine Antikoagulation gegeben werden. Eine Vorhofflimmerablation beseitigt den Bedarf an Antikoagulation nicht automatisch. Die Entscheidung beruht auch nach erfolgreicher Ablation auf dem fortbestehenden Thromboembolierisiko.

Antithrombotische Therapie ohne Vorhofflimmern

Acetylsalicylsäure soll bei Personen ohne etablierte atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung nicht routinemäßig zur Primärprävention des Schlaganfalls gegeben werden. In einer Metaanalyse von 13 Studien mit 164 225 Teilnehmenden verringerte Acetylsalicylsäure kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt mit einer absoluten Risikoreduktion von 0,38 Prozent, erhöhte jedoch schwere Blutungen um 0,47 Prozent. Die Number needed to treat betrug 265 und die Number needed to harm 210 [19].

Eine Thrombozytenaggregationshemmung kann aus anderen Gründen indiziert sein, etwa bei etablierter koronarer Herzkrankheit oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Es handelt sich dann um Prävention bei bekannter atherosklerotischer Erkrankung, die nicht als allgemeine primäre Schlaganfallprävention bezeichnet werden sollte.

Besondere Situationen

Asymptomatische Karotisstenose

Ein auskultatorisches Strömungsgeräusch über der Karotis hat eine geringe diagnostische Genauigkeit. Ein Ultraschallscreening asymptomatischer Personen wird nicht empfohlen, da die Prävalenz behandlungsbedürftiger Stenosen gering ist und falsch positive Befunde ohne nachgewiesenen Nettonutzen zu weiterer Diagnostik und Intervention führen können [20].

Eine zufällig entdeckte asymptomatische Karotisstenose sollte zu einer intensiven Behandlung von Blutdruck, Lipiden, Rauchen, Diabetes und Lebensstil führen. Der Nutzen einer Revaskularisation ist in der modernen Versorgung geringer als in älteren Studien, da sich die medikamentöse Therapie verbessert hat.

Nach US-amerikanischen gefäßchirurgischen Leitlinien kann eine Karotisendarteriektomie bei sorgfältig ausgewählten Personen mit einer asymptomatischen Stenose von mindestens 70 Prozent, einer erwarteten Überlebenszeit von mindestens drei bis fünf Jahren und einem dokumentierten perioperativen Risiko für Schlaganfall oder Tod unter 3 Prozent erwogen werden [21]. Dies sollte nicht unkritisch auf die schwedische Praxis übertragen werden. Die Beurteilung sollte multidisziplinär erfolgen und Alter, Komorbidität, anatomische Verhältnisse, Plaquecharakteristika, Progression, lokale Komplikationsrate und Patientenpräferenzen berücksichtigen.

Migräne und hormonelle Kontrazeption

Migräne mit Aura ist mit ischämischem Schlaganfall assoziiert, insbesondere bei jüngeren Frauen, die rauchen oder eine östrogenhaltige kombinierte hormonelle Kontrazeption anwenden. Das absolute Risiko ist bei vielen jungen Personen dennoch gering, die Kombination der Risikofaktoren sollte jedoch vermieden werden.

Bei Migräne mit Aura sollte der Rauchstopp Priorität haben, und Alternativen zur östrogenhaltigen kombinierten Kontrazeption sollten besprochen werden. Neu aufgetretene Auren oder fokal-neurologische Symptome erfordern eine diagnostische Neubewertung und dürfen nicht automatisch einer bekannten Migräne zugeschrieben werden.

Schwangerschaftsassoziierte Risikomarker

Präeklampsie, Schwangerschaftshypertonie, Gestationsdiabetes, Frühgeburt und wiederholte Schwangerschaftsverluste können ein erhöhtes künftiges kardiovaskuläres Risiko anzeigen. Nach einer Präeklampsie betrug das relative Risiko für einen späteren Schlaganfall in einer Metaanalyse von Kohortenstudien 1,81, 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,45 bis 2,27 [22].

Nach einer hypertensiven Schwangerschaftskomplikation sollte der Blutdruck nach der Schwangerschaft und danach regelmäßig kontrolliert werden. Gewicht, Glukose und Lipide sind ebenfalls zu beurteilen, und eine gesunde Lebensweise ist aktiv zu unterstützen. Die Schwangerschaftsanamnese sollte Bestandteil der routinemäßigen kardiovaskulären Risikobeurteilung sein.

Persistierendes Foramen ovale und Thrombophilie

Ein persistierendes Foramen ovale ist häufig und erfordert bei einer Person, die nie einen Schlaganfall, eine TIA oder eine systemische Embolie hatte, keine Behandlung. Ein Verschluss des persistierenden Foramen ovale oder eine antithrombotische Therapie allein aufgrund eines Zufallsbefunds wird nicht empfohlen.

Hereditäre Thrombophilien stehen vor allem mit venösen Thromboembolien in Zusammenhang. Eine generelle Thrombophiliediagnostik ist als Screening auf einen künftigen arteriellen Schlaganfall nicht indiziert. Die Abklärung richtet sich nach einer spezifischen klinischen Fragestellung, etwa venöse Thrombose in jungem Alter, ausgeprägte familiäre Belastung oder Verdacht auf ein Antiphospholipid-Syndrom.

Intrakranielle Aneurysmen

Ein Bevölkerungsscreening auf intrakranielle Aneurysmen wird nicht empfohlen. Ein gezieltes Screening kann bei ausgeprägter familiärer Belastung erwogen werden, insbesondere bei mindestens zwei Verwandten ersten Grades mit Aneurysma oder Subarachnoidalblutung, sowie bei bestimmten genetischen Erkrankungen wie der autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung. Das Vorgehen erfordert eine fachärztliche Beurteilung. Rauchstopp und eine gute Blutdruckeinstellung sind unabhängig davon zentral, ob ein Aneurysma nachgewiesen wurde.

Verlaufskontrolle

Nach Therapiebeginn

Die Verlaufskontrolle ist bereits bei Therapiebeginn zu planen:

• Blutdruck nach etwa 2 bis 6 Wochen, bis eine stabile Einstellung erreicht ist
• Elektrolyte und Nierenfunktion nach relevantem Therapiebeginn oder relevanter Dosissteigerung
• Lipidstatus etwa 6 bis 12 Wochen nach Beginn oder Intensivierung einer lipidsenkenden Therapie
• HbA1c entsprechend der Diabeteskontrolle und Therapieänderungen
• Nierenfunktion mindestens jährlich unter Antikoagulation, häufiger bei eingeschränkter oder instabiler Nierenfunktion
• Gewicht, Rauchstatus, körperliche Aktivität und Alkohol bei Wiedervorstellungen
• Medikamentenadhärenz, Nebenwirkungen, orthostatische Beschwerden und praktische Hindernisse.

Die Heimblutdruckmessung kann die Blutdruckeinstellung verbessern, insbesondere wenn die Ergebnisse mit strukturierter Rückmeldung und Therapieanpassung kombiniert werden [23]. Der Patient sollte nach fünf Minuten Ruhe im Sitzen messen, mit zwei Messungen morgens und abends über mehrere Tage. Der Mittelwert ist zu beurteilen, und Entscheidungen aufgrund einzelner abweichender Werte sind zu vermeiden.

Langfristige Neubewertung

Das Gesamtrisiko ist bei Personen mit behandelter Hypertonie, Diabetes, chronischer Nierenerkrankung, Vorhofflimmern oder mehreren Risikofaktoren mindestens jährlich neu zu bewerten. Bei Personen mit niedrigem Risiko können die Intervalle länger sein.

Bei der Verlaufskontrolle sollte der Arzt insbesondere prüfen:

1. Wurde der Zielblutdruck ohne belastende orthostatische Beschwerden erreicht?
2. Ist das LDL-Cholesterin wie erwartet gesunken?
3. Liegen ein neuer Diabetes, eine Albuminurie oder eine verschlechterte Nierenfunktion vor?
4. Sind Herzklopfen, ein unregelmäßiger Puls oder ein anderer Verdacht auf Vorhofflimmern hinzugekommen?
5. Nimmt der Patient die verordneten Arzneimittel in der korrekten Dosis ein?
6. Sind Thrombozytenaggregationshemmer, NSAR oder andere Arzneimittel hinzugekommen, die das Blutungsrisiko erhöhen?
7. Ist eine intensivierte Unterstützung bei Rauchstopp, Gewicht oder Alkohol erforderlich?
8. Sind fokal-neurologische Symptome aufgetreten?

Plötzliche einseitige Schwäche oder Sensibilitätsstörung, Gesichtsasymmetrie, Sprach- oder Sprechstörungen, Visusverlust, schwere Gleichgewichtsstörung oder akute heftige Kopfschmerzen sind als Verdacht auf Schlaganfall oder TIA zu behandeln. Auch vollständig rückläufige Symptome erfordern eine akute Beurteilung und bedeuten den Übergang von der Primärprävention zur sekundärpräventiven Abklärung.

Prognose

Der absolute Nutzen präventiver Maßnahmen ist bei Personen mit hohem Ausgangsrisiko am größten, doch auch mäßige Veränderungen der Risikofaktoren können einen großen Nutzen auf Bevölkerungsebene haben. Die Kombination aus Blutdruckkontrolle, Rauchstopp, Lipidsenkung, körperlicher Aktivität, gesunder Ernährung und korrekter Antikoagulation bei Vorhofflimmern kann einen erheblichen Anteil erster Schlaganfälle verhindern.

Die Wirkung hängt nicht nur von der Verordnung ab, sondern von der langfristigen Adhärenz. Ein einfaches und finanziell tragbares Therapieregime, partizipative Entscheidungsfindung, klare Ziele und die Rückmeldung von Messwerten sind daher zentrale Bestandteile der Schlaganfallprävention.

Quellen

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