Typ-2-Diabetes in der Primärversorgung: Diagnostik und Verlaufskontrolle

Zusammenfassung

Ein Typ-2-Diabetes wird diagnostiziert bei einem HbA1c von mindestens 48 mmol/mol, einer Nüchternplasmaglukose von mindestens 7,0 mmol/L, einem 2-Stunden-Wert von mindestens 11,1 mmol/L im oralen Glukosetoleranztest oder einer Gelegenheitsplasmaglukose von mindestens 11,1 mmol/L in Verbindung mit klassischen Symptomen. Bei Personen ohne eindeutig symptomatische Hyperglykämie ist der Befund durch eine erneute Messung zu bestätigen, möglichst ohne unnötige Verzögerung [1]. Bei Diagnosestellung soll die Primärversorgung zugleich den wahrscheinlichen Diabetestyp, Symptome und metabolische Instabilität, das kardiovaskuläre Risiko, Nierenfunktion und Albuminurie, Blutdruck, Blutfette, Augenhintergrund, Füße, Lebensstil, psychische Gesundheit und die Fähigkeit des Patienten zum Selbstmanagement beurteilen [2].

Die Verlaufskontrolle soll strukturiert, aber individualisiert erfolgen. Das HbA1c wird in der Regel alle drei Monate kontrolliert, bis die Therapie stabil ist, danach mindestens zweimal jährlich. Ein übliches Ziel ist ein HbA1c unter 53 mmol/mol; niedrigere Ziele können früh im Krankheitsverlauf sinnvoll sein, höhere Ziele bei Gebrechlichkeit, ausgeprägter Multimorbidität oder Hypoglykämierisiko [3]. Blutdruck, Gewicht, Medikation, Hypoglykämien und Selbstmanagement werden bei jedem relevanten Kontakt beurteilt. eGFR und Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin werden mindestens jährlich kontrolliert, bei chronischer Nierenerkrankung häufiger [4]. Fundusuntersuchung, Fußstatus und Beurteilung einer Neuropathie gehören zur Überwachung auf Komplikationen [5]. Die Verlaufskontrolle soll die Senkung des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen, Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz priorisieren, nicht allein die Senkung des HbA1c.

Hintergrund und Abgrenzung

Der Typ-2-Diabetes ist eine heterogene Stoffwechselerkrankung, die durch eine unterschiedlich ausgeprägte Insulinresistenz, eine unzureichende Insulinsekretion und häufig Übergewicht, Hypertonie, Dyslipidämie und eine metabolisch dysfunktionsassoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD) gekennzeichnet ist. Die Hyperglykämie entwickelt sich oft schleichend und kann über mehrere Jahre asymptomatisch bleiben. Retinopathie, Neuropathie, Albuminurie oder eine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung können daher bei Diagnosestellung bereits vorliegen.

In der Primärversorgung bestehen die Hauptaufgaben darin:

1. Diabetes bei Personen mit Symptomen oder erhöhtem Risiko zu erkennen
2. die Diagnose zu bestätigen und den Diabetestyp zu beurteilen
3. einen akuten Insulinmangel oder andere Gründe für eine rasche fachärztliche Beurteilung zu erkennen
4. Komorbiditäten und manifeste Komplikationen zu erfassen
5. individuelle Therapieziele festzulegen
6. eine strukturierte, lebenslange Verlaufskontrolle durchzuführen
7. die Therapie zu intensivieren oder zu vereinfachen, wenn sich Risikoprofil und Funktionsniveau ändern

Der Text bezieht sich auf Erwachsene mit vermutetem oder gesichertem Typ-2-Diabetes, die überwiegend in der Primärversorgung betreut werden. Gestationsdiabetes, Diabetes in der Schwangerschaft, Kinder, Typ-1-Diabetes und die detaillierte Medikamententitration werden nicht behandelt.

Klinisches Bild und wann an Diabetes zu denken ist

Symptomatische Hyperglykämie

Klassische Symptome sind:

• Polyurie und Nykturie
• Polydipsie
• Müdigkeit
• verschwommenes Sehen
• ungewollter Gewichtsverlust
• rezidivierende genitale Candidose oder Harnwegsinfektion
• verzögerte Wundheilung
• neuropathische Symptome
• erektile Dysfunktion

Ausgeprägter Gewichtsverlust, Ketose, Erbrechen, Bauchschmerzen, Kussmaul-Atmung, Dehydratation oder ein beeinträchtigter Allgemeinzustand sprechen für einen erheblichen Insulinmangel. Plasmaglukose und Blutketone sind umgehend zu bestimmen. Eine vermutete Ketoazidose oder ein hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom ist akut im Krankenhaus abzuklären.

Opportunistische Testung

Eine Testung ist auch ohne Symptome bei einem oder mehreren Risikofaktoren gerechtfertigt:

• Übergewicht oder abdominelle Adipositas
• Verwandter ersten Grades mit Typ-2-Diabetes
• früherer Gestationsdiabetes
• polyzystisches Ovarsyndrom
• Hypertonie oder Dyslipidämie
• manifeste kardiovaskuläre Erkrankung, Herzinsuffizienz oder chronische Nierenerkrankung
• MASLD
• Schlafapnoe
• Langzeittherapie mit Glukokortikoiden oder bestimmten Antipsychotika
• früher erhöhte Nüchternplasmaglukose oder erhöhtes HbA1c
• Zugehörigkeit zu einer Bevölkerungsgruppe mit hohem Diabetesrisiko
• klinische Zeichen einer Insulinresistenz, zum Beispiel Acanthosis nigricans

Internationale Leitlinien empfehlen ein breites altersbasiertes Screening ab dem Alter von 35 Jahren, in Schweden unterscheiden sich organisierte Testung und Testintervalle jedoch zwischen den Regionen [1]. In der schwedischen Primärversorgung ist eine gezielte Testung nach Alter und Risikoprofil oft relevanter als ein allgemeines Bevölkerungsscreening. Bei normalem Ergebnis, aber fortbestehendem Risiko ist eine erneute Testung innerhalb von etwa drei Jahren sinnvoll. Kürzere Intervalle werden bei Prädiabetes, Gewichtszunahme, glukoseerhöhenden Medikamenten oder mehreren gleichzeitigen Risikofaktoren gewählt.

Abklärung und Diagnostik

Diagnostische Grenzwerte

Die Diagnose kann mittels HbA1c oder Plasmaglukose gestellt werden. Die venöse Plasmaglukose aus einem akkreditierten Labor ist die Referenzmethode. Die kapilläre Glukosemessung mit einem Patientenmessgerät eignet sich für die Akutbeurteilung und die Selbstkontrolle, sollte aber nicht allein als Grundlage der Diagnose dienen.

Die Diagnosekriterien sind gleichwertig, identifizieren aber teilweise unterschiedliche Personen [1]. Bei Diskordanz zwischen HbA1c und Glukose ist der Test zu wiederholen, der über dem diagnostischen Grenzwert liegt. Liegen die Ergebnisse nahe am Grenzwert, sollte je nach klinischem Risiko innerhalb von drei bis sechs Monaten erneut getestet werden.

In Schweden wird häufig ein HbA1c von 42 bis 47 mmol/mol als Marker für Prädiabetes oder ein hohes Diabetesrisiko verwendet. Abnorme Nüchternglukose und gestörte Glukosetoleranz werden anhand von Glukosewerten definiert, der Grenzwert für die abnorme Nüchternglukose unterscheidet sich jedoch zwischen internationalen Organisationen. Daher sind die lokalen Laborvorgaben und Versorgungsprogramme zu beachten.

flowchart TD
A["Verdacht auf Diabetes<br>Symptome oder Risikofaktoren"] --> B["HbA1c und<br>Nüchternplasmaglukose bestimmen"]
B --> C["Eindeutige Symptome und<br>Gelegenheitsplasmaglukose mindestens 11,1 mmol/L"]
C -->|"Ja"| D["Diabetesdiagnose<br>Ketone und Allgemeinzustand beurteilen"]
C -->|"Nein"| E["HbA1c mindestens 48 mmol/mol oder<br>Nüchternplasmaglukose mindestens 7,0 mmol/L"]
E -->|"Ja"| F["Durch erneute Messung bestätigen,<br>wenn die Hyperglykämie nicht eindeutig ist"]
E -->|"Nein"| G["Diskordante oder grenzwertige Werte"]
G -->|"Ja"| H["Test wiederholen oder<br>oralen Glukosetoleranztest durchführen"]
G -->|"Nein, normale Werte"| N["Erneute Testung innerhalb von etwa drei Jahren<br>bei fortbestehendem Risiko"]
F --> I["Diabetes klassifizieren<br>und Komplikationen erfassen"]
D --> I
H -->|"Diagnostisch"| I
H -->|"Nicht diagnostisch"| N

Wenn das HbA1c weniger zuverlässig ist

Das HbA1c spiegelt die Glykämie der vorangegangenen zwei bis drei Monate wider, wird aber von der Lebensdauer der Erythrozyten beeinflusst. Diagnostik und Verlaufskontrolle sollten sich dann stärker auf Plasmaglukose, Glukoseprofil oder kontinuierliche Glukosemessung stützen, wenn das HbA1c nicht zum klinischen Bild passt.

Falsch niedrige HbA1c-Werte können auftreten bei:

• Hämolyse oder anderweitig verkürzter Erythrozytenüberlebenszeit
• kürzlich aufgetretener größerer Blutung
• Bluttransfusion
• Therapie mit Erythropoetin
• Schwangerschaft
• fortgeschrittener Nierenerkrankung mit Anämie

Falsch hohe HbA1c-Werte können bei Eisenmangel oder anderweitig verlängerter Erythrozytenüberlebenszeit vorkommen. Hämoglobinvarianten können methodenabhängige Fehler verursachen. An ein Messproblem ist zu denken, wenn das HbA1c mit wiederholten Glukosewerten unvereinbar ist oder sich unplausibel rasch verändert.

Oraler Glukosetoleranztest

Der orale Glukosetoleranztest ist besonders hilfreich, wenn:

• HbA1c und Nüchternplasmaglukose diskordant sind
• trotz nicht diagnostischer Routinetests ein starker klinischer Verdacht fortbesteht
• eine postprandiale Hyperglykämie vermutet wird
• die Risikobeurteilung nach einem Gestationsdiabetes präzisiert werden muss
• Erkrankungen wie das polyzystische Ovarsyndrom ein hohes Risiko bedingen und einfachere Tests keine Klärung bringen

Der Test sollte nach normaler Ernährung und körperlicher Aktivität an den Vortagen durchgeführt werden. Akute Erkrankung, vorübergehende Glukokortikoidtherapie und eine ausgeprägte Stresshyperglykämie können die Interpretation des Ergebnisses erschweren.

Klassifikation des Diabetestyps

Übergewicht und hohes Alter schließen einen Autoimmundiabetes nicht aus. Ist die Klassifikation unsicher, soll die Diagnose zunächst als Diabetes unklaren Typs beschrieben und die Abklärung weitergeführt werden. Eine Fehlklassifikation kann die Insulintherapie verzögern.

Befunde, die gegen einen Typ-2-Diabetes sprechen, sind:

• rasche Symptomentwicklung und ausgeprägter Gewichtsverlust
• Ketose oder Ketoazidose
• Normal- oder Untergewicht ohne erkennbare Insulinresistenz
• Manifestation in jungem Alter
• andere Autoimmunerkrankung
• rasche Verschlechterung trotz oraler Therapie
• früher Insulinbedarf
• ausgeprägte autosomal-dominante Familienanamnese mit Diabetes über mehrere Generationen
• chronische Pankreatitis, Pankreaschirurgie, Hämochromatose oder zystische Fibrose
• Medikamente, die die Hyperglykämie eindeutig ausgelöst haben können

Bei Verdacht auf einen Autoimmundiabetes werden in erster Linie GAD-Antikörper bestimmt, bei Bedarf ergänzt um IA-2- oder ZnT8-Antikörper. Das C-Peptid ist zusammen mit der gleichzeitig gemessenen Plasmaglukose und der Nierenfunktion zu interpretieren. Ein niedriges C-Peptid bei Hyperglykämie spricht für einen Insulinmangel. Der latente Autoimmundiabetes des Erwachsenen (LADA), ein Autoimmundiabetes mit langsamerem Verlauf, kann 2 bis 12 Prozent der Diabetesfälle mit Manifestation im Erwachsenenalter ausmachen. Ein internationales Konsensuspapier schlägt vor, ein C-Peptid unter 0,3 nmol/L wie einen Typ-1-Diabetes zu behandeln, während 0,3 bis 0,7 nmol/L eine Grauzone darstellt, die engmaschige Verlaufskontrollen und häufig Insulin erfordert [6].

Ein vermuteter monogener Diabetes, pankreopriver Diabetes oder Autoimmundiabetes sollte mit einer Diabetesambulanz oder einem Endokrinologen besprochen werden.

Basisdiagnostik bei Erstdiagnose

Die Erstbeurteilung sollte sich nicht auf das HbA1c beschränken. Folgendes ist zu dokumentieren:

Anamnese

• Symptombeginn und Gewichtsverlauf
• Familienanamnese für Diabetes und frühe kardiovaskuläre Erkrankung
• Ernährung, körperliche Aktivität, sitzendes Verhalten, Schlaf und Alkohol
• Tabak- und Nikotinkonsum
• früherer Gestationsdiabetes oder polyzystisches Ovarsyndrom
• Myokardinfarkt, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Herzinsuffizienz
• Nierenerkrankung, Leber- oder Pankreaserkrankung
• Sehveränderungen, neuropathische Symptome und Fußulzera
• Hypoglykämien, falls bereits eine Therapie begonnen wurde
• Medikamente, einschließlich rezeptfreier Präparate und Glukokortikoide
• Depression, Angst, Essstörungen, kognitive Beeinträchtigung und diabetesbezogene Belastung
• soziale Situation, Beruf, Fahrerlaubnis, finanzielle Lage, Sprache und Fähigkeit zum Selbstmanagement

Klinischer Status

• Gewicht, Körpergröße, BMI und möglichst Taillenumfang
• Blutdruck mit wiederholter standardisierter Messung
• Herz- und Gefäßstatus
• Zeichen einer Herzinsuffizienz
• Haut und Injektionsstellen bei Injektionstherapie
• Fußstatus mit Haut, Deformitäten, Pulsen und Sensibilität
• Zeichen einer endokrinen Erkrankung oder eines sekundären Diabetes

Laboruntersuchungen und weitere Diagnostik

• HbA1c und Plasmaglukose
• Kreatinin und eGFR
• Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin
• Natrium und Kalium, insbesondere bei Hypertonie oder Blockade des Renin-Angiotensin-Systems
• Lipidprofil
• ALT, AST und Thrombozyten
• Blutbild bei Verdacht auf Anämie oder diskordantem HbA1c
• Vitamin B12 bei klinischem Verdacht auf einen Mangel und unter langfristiger Metformintherapie
• TSH bei klinischem Verdacht oder Autoimmundiabetes
• EKG bei Symptomen, manifester kardiovaskulärer Erkrankung oder anderer klinischer Indikation
• Fundusfotografie gemäß regionalem Screeningprogramm

Die umfassende Erhebung ist gerechtfertigt, da sich die Diabetestherapie nach Komorbiditäten, Komplikationen, Funktionsfähigkeit und den Prioritäten des Patienten richten soll [2].

Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten

Häufige Komorbiditäten, nach denen aktiv gefragt werden sollte, sind Depression, obstruktive Schlafapnoe, Parodontitis, sexuelle Dysfunktion, kognitive Beeinträchtigung und MASLD. Psychologische Interventionen bewirken im Mittel eine geringe HbA1c-Senkung, können aber Ernährungsverhalten und Lebensqualität verbessern; dies rechtfertigt, psychische Erkrankungen und diabetesbezogene Belastung zu erfragen und zu behandeln [7].

Individuelle Therapieziele

HbA1c

Für viele nicht schwangere Erwachsene ist ein HbA1c unter 53 mmol/mol ein geeignetes Ausgangsziel [3]. Das Ziel ist zu überprüfen, wenn sich Krankheitsdauer, Komplikationen, Therapie und Funktionsniveau ändern.

Eine intensive Glukosesenkung verringert Albuminurie, Retinopathie, Nephropathie, Majoramputationen und nicht tödliche Myokardinfarkte, erhöht aber das Hypoglykämierisiko und hat die Gesamt- oder kardiovaskuläre Mortalität nicht konsistent gesenkt. Nutzen und Risiko müssen daher individuell abgewogen werden [8].

Blutdruck und Blutfette

Das Blutdruckziel soll sich nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko, Albuminurie, Orthostase, Nierenfunktion und Verträglichkeit richten. Internationale Leitlinien nennen häufig unter 130/80 mmHg für Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko, sofern das Ziel sicher erreichbar ist, während bei Gebrechlichkeit oder Orthostase ein weniger strenges Ziel angemessen sein kann [9]. Schwedische Praxis und regionale Qualitätsziele können teilweise andere Formulierungen verwenden.

Die Lipidtherapie richtet sich in erster Linie nach dem kardiovaskulären Risiko, nicht nach einem isolierten Laborwert. Eine manifeste atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung, chronische Nierenerkrankung, lange Diabetesdauer und mehrere Risikofaktoren rechtfertigen eine intensive Risikoreduktion. Bei der Verlaufskontrolle sind Adhärenz, Nebenwirkungen und erreichte LDL-Cholesterin-Senkung zu beurteilen [9].

Gewicht und Funktion

Eine Gewichtsabnahme von mindestens 5 Prozent kann Glukose, Blutdruck und Blutfette verbessern. Eine stärkere Gewichtsabnahme hat in der Regel einen größeren metabolischen Effekt und kann bei manchen Personen mit kurzer Diabetesdauer zur Remission führen [10]. Das Ziel ist jedoch an Alter, Risiko für Mangelernährung, Essstörung, Sarkopenie und die Wünsche des Patienten anzupassen.

Therapie mit Bedeutung für die Verlaufskontrolle

Schulung und Lebensstil

Eine strukturierte Diabetesschulung sollte bei Diagnosestellung angeboten werden, bei Therapieänderungen, wenn Ziele nicht erreicht werden und wenn sich Komplikationen oder die Lebenssituation ändern. Patientenzentrierte Schulungs- und Verhaltensinterventionen senkten in einer Metaanalyse das HbA1c im Mittel um 0,56 Prozentpunkte, entsprechend etwa 6 mmol/mol, im Vergleich zur Standardversorgung [11].

Die Verlaufskontrolle sollte sich auf umsetzbare Veränderungen konzentrieren:

• individuell angepasste Ernährung mit hohem Anteil an Gemüse, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten, Nüssen und ungesättigten Fetten
• reduzierte Aufnahme zuckerhaltiger Getränke, raffinierter Kohlenhydrate und energiedichter hochverarbeiteter Lebensmittel
• mindestens 150 Minuten aerobe körperliche Aktivität mittlerer bis hoher Intensität pro Woche, verteilt auf mindestens drei Tage und mit höchstens zwei aufeinanderfolgenden Tagen ohne Aktivität
• muskelkräftigende Aktivität zwei- bis dreimal pro Woche
• Unterbrechung längerer Sitzphasen
• Rauchstopp
• ausreichender Schlaf und Abklärung bei Verdacht auf Schlafapnoe
• Zurückhaltung beim Alkohol, insbesondere bei Leberbeteiligung oder Hypoglykämierisiko

Gemeinsame Entscheidungsfindung, konkrete Teilziele und die Berücksichtigung von finanzieller Lage, Kultur, Essgewohnheiten und körperlichem Funktionsniveau sind wichtiger als eine allgemeine Standarddiät [12].

Wahl der glukosesenkenden Therapie

Metformin ist weiterhin ein gängiges Mittel der ersten Wahl, sofern es vertragen wird und nicht kontraindiziert ist. Die Wahl soll sich jedoch bereits ab Diagnosestellung am Organrisiko orientieren:

• Bei manifester atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung oder hohem Risiko sollte ein GLP-1-Rezeptoragonist oder SGLT2-Inhibitor mit belegtem kardiovaskulärem Nutzen erwogen werden.
• Bei Herzinsuffizienz werden SGLT2-Inhibitoren bevorzugt.
• Bei chronischer Nierenerkrankung werden SGLT2-Inhibitoren bevorzugt, sofern Nierenfunktion und Fachinformation dies zulassen, auch wenn die glukosesenkende Wirkung bei niedriger eGFR begrenzt ist.
• Bei Bedarf an einer deutlichen Gewichtsabnahme wird eine Therapie mit starkem Gewichtseffekt bevorzugt, sofern verfügbar und geeignet.
• Bei symptomatischer ausgeprägter Hyperglykämie, Katabolie oder vermutetem Insulinmangel ist häufig Insulin erforderlich.

Eine organprotektive Therapie soll nicht allein deshalb hinausgezögert werden, weil das HbA1c nahe am Zielwert liegt. Die American Diabetes Association (ADA) und die European Association for the Study of Diabetes (EASD) betonen eine personenzentrierte Wahl unter Berücksichtigung von kardiovaskulärer Erkrankung, Herzinsuffizienz, Nierenerkrankung, Gewicht, Hypoglykämierisiko, Nebenwirkungen, Kosten und Patientenpräferenzen [13]. Schwedische Erstattungsregeln und regionale Arzneimittelempfehlungen können die Reihenfolge im Vergleich zu internationalen Leitlinien einschränken.

Die Therapie ist alle drei bis sechs Monate zu überprüfen, wenn die Ziele nicht erreicht werden. Therapeutische Trägheit sollte vermieden werden, vor einer Therapieerweiterung sind jedoch Adhärenz, Nebenwirkungen, Injektionstechnik, Ernährungsmuster und eine mögliche Fehlklassifikation zu überprüfen [14].

Strukturierte Verlaufskontrolle

Kontrollfrequenz

Die Frequenz richtet sich nach der klinischen Stabilität:

• Neu diagnostiziert oder kürzlich geänderte Therapie: Kontakt innerhalb von Wochen bis drei Monaten.
• HbA1c über dem Zielwert: in der Regel Kontrolle alle drei Monate.
• Stabile Therapie und stabiles HbA1c: mindestens zwei HbA1c-Kontrollen pro Jahr.
• Insulin, rezidivierende Hypoglykämien, rasche Änderung der Nierenfunktion oder schlecht heilendes Fußulkus: engmaschigere Kontakte.
• Gebrechliche ältere Person: Die Verlaufskontrolle richtet sich auf sichere Arzneimittelanwendung, Ernährung, Sturzrisiko, Kognition und Unterstützung im häuslichen Umfeld [15].

Praktische Jahresübersicht

Selbstmessung und kontinuierliche Glukosemessung

Die regelmäßige kapilläre Blutglukoseselbstmessung hat den größten Nutzen bei Insulintherapie, Hypoglykämierisiko, akuter Erkrankung, Autofahren, Schwangerschaftsplanung oder wenn die Messung für eine klare Therapieentscheidung genutzt wird. Routinemäßige tägliche Messungen bei einer stabilen Person, die ausschließlich Medikamente ohne Hypoglykämierisiko anwendet, haben einen begrenzten Nutzen.

Eine kontinuierliche Glukosemessung sollte bei Insulintherapie, rezidivierenden oder nicht wahrgenommenen Hypoglykämien und dann erwogen werden, wenn das HbA1c die Glukosevariabilität nicht ausreichend abbildet [16]. Eine Metaanalyse von 14 randomisierten Studien bei Typ-2-Diabetes fand unter kontinuierlicher Glukosemessung eine mittlere HbA1c-Senkung von etwa 0,32 Prozentpunkten, die Studien waren jedoch kurz und klinische Langzeitendpunkte unzureichend untersucht [17].

Für die meisten Erwachsenen, die einen Sensor verwenden, ist ein übliches Ziel, mehr als 70 Prozent der Zeit zwischen 3,9 und 10,0 mmol/L, weniger als 4 Prozent unter 3,9 mmol/L und weniger als 1 Prozent unter 3,0 mmol/L zu liegen [18]. Bei älteren Personen oder Personen mit hohem Hypoglykämierisiko beträgt das Ziel mehr als 50 Prozent der Zeit zwischen 3,9 und 10,0 mmol/L, weniger als 10 Prozent über 13,9 mmol/L und weniger als 1 Prozent unter 3,9 mmol/L. Das Ziel für die Zeit im Zielbereich ist also niedriger, das Ziel für die Zeit unterhalb des Zielbereichs jedoch strenger [18].

Hypoglykämie

Nach Hypoglykämien ist aktiv zu fragen, insbesondere unter Insulin oder Sulfonylharnstoffen. Zu erfragen sind nächtliche Episoden, Stürze, Vorfälle im Straßenverkehr, Bedarf an Fremdhilfe, Angst vor Hypoglykämien und ob der Patient Warnsymptome wahrnimmt.

• Grad 1: Glukose unter 3,9 mmol/L, aber mindestens 3,0 mmol/L.
• Grad 2: Glukose unter 3,0 mmol/L.
• Grad 3: schweres Ereignis mit kognitiver oder körperlicher Beeinträchtigung, das Fremdhilfe erfordert.

Nach Grad 2 oder 3 ist die Therapie umgehend zu überprüfen. Mahlzeitenmuster, Alkohol, Nierenfunktion, Dosierung, Injektionstechnik, körperliche Aktivität und Kognition sind zu beurteilen. Strukturierte Schulung und kontinuierliche Glukosemessung werden für ausgewählte Personen mit hohem Risiko empfohlen [19].

Verlaufskontrolle von Komplikationen

Nierenerkrankung

eGFR und Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin sind bei allen Personen mit Typ-2-Diabetes mindestens jährlich zu kontrollieren [4]. Eine Albuminurie kann einem eGFR-Abfall vorausgehen, und beide Parameter werden für die Risikoklassifikation benötigt.

Der Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin wird in der Regel wie folgt klassifiziert:

• A1: unter 3 mg/mmol
• A2: 3 bis 30 mg/mmol
• A3: über 30 mg/mmol

Eine erhöhte Albuminurie ist in der Regel in mindestens zwei von drei Proben innerhalb von drei bis sechs Monaten zu bestätigen. Harnwegsinfektion, Menstruation, Fieber, schwere körperliche Anstrengung, ausgeprägte Hyperglykämie und unkontrollierter Blutdruck sind auszuschließen.

Bei Albuminurie und Hypertonie werden in der Regel ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker eingesetzt. SGLT2-Inhibitoren spielen bei der diabetischen Nierenerkrankung eine zentrale Rolle, und bei persistierender Albuminurie kann eine zusätzliche Therapie infrage kommen. Metformin und andere Arzneimittel müssen bei sinkender eGFR überprüft werden. ADA und Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) empfehlen, nieren- und herzprotektive Therapien schrittweise auf Lebensstilmaßnahmen und eine etablierte Behandlung der Risikofaktoren aufzubauen [20].

Eine Überweisung oder Konsultation sollte erwogen werden bei:

• rasch sinkender eGFR
• eGFR unter 30 mL/min/1,73 m²
• ausgeprägter oder rasch zunehmender Albuminurie
• Hämaturie oder aktivem Urinsediment
• schwer einstellbarer Hypertonie
• atypischem Verlauf ohne Retinopathie oder bei Verdacht auf eine andere Nierenerkrankung
• Elektrolytstörung oder unsicherem Arzneimittelmanagement

Retinopathie

Eine Fundusuntersuchung sollte zeitnah zur Diagnosestellung veranlasst werden, da bereits zu diesem Zeitpunkt eine Retinopathie vorliegen kann. Das weitere Intervall richtet sich nach Screeningbefund, glykämischer Kontrolle und regionalem Programm [5].

Eine rasche Verbesserung eines stark erhöhten HbA1c kann eine bestehende Retinopathie vorübergehend verschlechtern. Bei fortgeschrittener Retinopathie und geplanter intensiver Glukosesenkung sollte der Augenbefund bekannt sein. Neu aufgetretene Sehminderung, Metamorphopsien oder plötzlich auftretende Trübungen im Gesichtsfeld erfordern eine zeitnahe augenärztliche Beurteilung.

Neuropathie und Fußkomplikationen

Die jährliche Fußuntersuchung soll umfassen:

• Haut, Nägel, Rhagaden und Ulzera
• Fußdeformitäten und ungeeignetes Schuhwerk
• Monofilament oder andere Testung der Schutzsensibilität
• Vibrationsempfinden bei Bedarf
• Fußpulse und Zeichen einer Ischämie
• frühere Ulzera oder Amputation

Personen mit Verlust der Schutzsensibilität, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Deformität, früherem Ulkus oder Amputation benötigen engmaschigere Kontrollen und häufig eine podologische Behandlung oder ein multidisziplinäres Fußteam [5]. Ein infiziertes Ulkus, Nekrose, rasch zunehmende Rötung, Ruheschmerz oder Verdacht auf eine tiefe Infektion sind zeitnah zu beurteilen.

Kardiovaskuläre Erkrankung und Herzinsuffizienz

Regelmäßig ist nach Brustschmerzen, Belastungsdyspnoe, Claudicatio, fokal-neurologischen Symptomen, Orthopnoe und peripheren Ödemen zu fragen. Ein routinemäßiges Screening auf eine stumme koronare Herzkrankheit bei asymptomatischen Personen verbessert die Prognose nicht sicher, wenn die Risikofaktoren bereits behandelt werden. EKG, Belastungstest oder Bildgebung sollen sich daher nach Symptomen und klinischen Befunden richten [9].

Bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung oder Herzinsuffizienz ist die diabetesbezogene Verlaufskontrolle mit Sekundärprävention, Blutdruckkontrolle, Lipidtherapie, Rauchstopp und organprotektiver glukosesenkender Therapie zu verzahnen.

Lebererkrankung

Der Typ-2-Diabetes ist ein starker Risikofaktor für eine fortgeschrittene Fibrose bei MASLD. Normale Aminotransferasen schließen eine fortgeschrittene Erkrankung nicht aus. Europäische Leitlinien empfehlen eine aktive Fallfindung bei Personen mit Typ-2-Diabetes mit einem einfachen Fibroseindex, gefolgt von einer Elastografie bei erhöhtem Risiko [21].

Der FIB-4 wird aus Alter, AST, ALT und Thrombozyten berechnet. Ein Wert unter 1,3 spricht in der Regel gegen eine fortgeschrittene Fibrose, während ein höherer Wert eine weiterführende Beurteilung rechtfertigt. Bei Personen über 65 Jahre wird häufig 2,0 als untere altersadaptierte Grenze verwendet [21]. Werte über 2,67 bedeuten ein hohes Risiko. Der FIB-4 ist bei akuter Erkrankung und bei jüngeren Erwachsenen weniger zuverlässig. Lokale schwedische Versorgungspfade und die Verfügbarkeit der Elastografie sollen den Überweisungsweg bestimmen.

Besondere Situationen in der Verlaufskontrolle

Ältere und gebrechliche Personen

Bei älteren Personen soll die Jahreskontrolle auch Kognition, Depression, Stürze, Ernährung, Sehvermögen, Hörvermögen, Medikamentenmanagement und den Bedarf an kommunaler Unterstützung erfassen. Therapieregime mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen sollten vereinfacht werden, wenn Therapielast oder Hypoglykämierisiko den Nutzen übersteigen. Deintensivierung ist aktive Behandlung, keine Therapiebegrenzung [15].

Akute Erkrankung

Der Patient benötigt mündliche und schriftliche Sick-Day-Regeln. Bei Fieber, Erbrechen oder verminderter Flüssigkeitsaufnahme ist die Glukose häufiger zu kontrollieren, und bestimmte Arzneimittel sind gemäß individuellem Plan vorübergehend zu pausieren. SGLT2-Inhibitoren sind bei Nahrungskarenz, Dehydratation oder schwerer akuter Erkrankung in der Regel vorübergehend abzusetzen, da das Risiko einer Ketoazidose besteht, die auch ohne stark erhöhte Glukose auftreten kann. Ketone sind bei Übelkeit, Bauchschmerzen, beschleunigter Atmung oder unerwarteter Beeinträchtigung des Allgemeinzustands zu kontrollieren.

Remission

Eine Remission kann definiert werden als HbA1c unter 48 mmol/mol über mindestens drei Monate ohne glukosesenkende Medikamente. Die Diagnose soll nicht aus der Dokumentation gestrichen werden. Der Patient benötigt weiterhin Kontrollen von HbA1c, Blutdruck, Gewicht und früheren Komplikationen, da Rückfälle häufig sind und sich das langfristige Risiko nicht sofort normalisiert.

Prognose und Qualitätssicherung

Die Prognose wird von mehreren gleichzeitig wirkenden Faktoren bestimmt: Rauchen, Blutdruck, LDL-Cholesterin, Albuminurie, Nierenfunktion, glykämische Exposition, Gewicht, körperliche Aktivität und manifeste Organschäden. Eine isolierte Verbesserung des HbA1c ist daher kein ausreichendes Qualitätsmaß.

Eine funktionierende Struktur in der Primärversorgung sollte Folgendes ausweisen können:

• Anteil der Patienten mit individuellem HbA1c-Ziel
• aktuelle eGFR und aktuellen Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin
• durchgeführten Fußstatus
• aktuelle Fundusuntersuchung
• Blutdruck und Lipidprofil
• dokumentierte Medikationsüberprüfung
• Auftreten schwerer Hypoglykämien
• Raucherstatus
• die eigenen Ziele des Patienten und die geplante Verlaufskontrolle

Jede Jahreskontrolle sollte mit einer zusammenfassenden Risikobeurteilung, vereinbarten Zielen, konkreten Maßnahmen und dem Zeitpunkt des nächsten Kontakts abschließen. Die Verlaufskontrolle sollte ein systematisches Komplikationsscreening mit personenzentriertem Selbstmanagement und zügiger Therapieanpassung verbinden.

Quellen

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