Kognitive Dysfunktion bei Diabetes: Beurteilung und Management

Zusammenfassung

Diabetes ist mit einem Spektrum kognitiver Dysfunktion assoziiert, das von einer subtil verlangsamten Informationsverarbeitung über die leichte kognitive Störung bis zur Demenz reicht. In prospektiven Studien geht Diabetes mit einem um etwa 25 bis 90 Prozent erhöhten Risiko für kognitive Störung oder Demenz einher, wobei der Zusammenhang für die vaskuläre Demenz am stärksten ist [1]. Gleichzeitig beeinträchtigt ein kognitiver Abbau die Fähigkeit, Glukose zu messen, Insulin zu dosieren, Mahlzeiten zu bewältigen und Hypoglykämien zu erkennen. Der Zusammenhang ist daher klinisch bidirektional.

Die Kognition sollte bei neu aufgetretenen Gedächtnisproblemen, verschlechtertem Selbstmanagement, wiederholten Hypo- oder Hyperglykämien, fehlerhafter Medikamenteneinnahme, unerklärter Verschlechterung des HbA1c oder Besorgnis der Angehörigen beurteilt werden. Bei Personen über 65 Jahren sollte regelmäßig eine strukturierte kognitive Beurteilung erwogen werden. Ein auffälliges Screeningergebnis ist keine Diagnose. Die Diagnostik folgt denselben Prinzipien wie bei Personen ohne Diabetes und umfasst Funktionsanamnese, Fremdanamnese, neurologischen und internistischen Status, Medikationsüberprüfung, Laboruntersuchungen sowie in der Regel eine zerebrale Bildgebung.

Das Management verfolgt zwei parallele Ziele: die Ursache der kognitiven Störung zu klären und zu behandeln sowie die Diabetestherapie sicher und umsetzbar zu gestalten. Vorrang hat die Vermeidung von Hypoglykämien und symptomatischen Hyperglykämien. Vereinfachen Sie das Therapieschema, reduzieren Sie den Einsatz von Insulinsekretagoga, passen Sie die Insulintherapie an die tatsächliche kognitive und praktische Leistungsfähigkeit an und beziehen Sie Angehörige oder häusliche Krankenpflege ein. Eine intensive Glukosesenkung allein zur Demenzprävention wird nicht empfohlen. Blutdruck, Lipide, Rauchen, körperliche Inaktivität, Depression, Schlafstörungen und weitere vaskuläre Risiken sind dagegen nach den üblichen Indikationen zu behandeln.

Hintergrund und Epidemiologie

Ein Spektrum, keine einheitliche Diabeteskomplikation

Die diabetesassoziierte kognitive Dysfunktion umfasst mehrere klinisch unterschiedliche Zustände:

1. Subtile diabetesassoziierte kognitive Einschränkungen, meist eine leicht verlangsamte Verarbeitungsgeschwindigkeit, verminderte mentale Flexibilität oder weniger ausgeprägte Gedächtnisbeeinträchtigung. Sie können in jedem Alter auftreten und beeinträchtigen die Alltagsfunktion nicht erkennbar.
2. Leichte kognitive Störung, mit subjektiver oder von Angehörigen beobachteter Veränderung und objektiv verminderter Leistung in mindestens einer kognitiven Domäne, bei im Wesentlichen erhaltener Selbstständigkeit.
3. Demenz, bei der die kognitive Störung die Selbstständigkeit im Alltag beeinträchtigt.
4. Akute kognitive Beeinträchtigung, beispielsweise Verwirrtheit bei Hypoglykämie, hyperosmolarem Syndrom, Ketoazidose, Infektion, Schlaganfall oder Arzneimittelwirkung.

Diese Zustände sind nicht als obligate Abfolge zu verstehen. Subtile Einschränkungen bei einer jüngeren Person mit Diabetes gehen nicht regelhaft in eine Demenz über. Leichte kognitive Störung und Demenz treten vorwiegend bei Älteren auf und haben in der Regel eine multifaktorielle Ätiologie [2].

Häufigkeit und Risiko

Eine Metaanalyse von 144 prospektiven Studien ergab, dass Diabetes mit einem 1,25- bis 1,91-fach erhöhten Risiko für kognitive Störung oder Demenz assoziiert war [1]. Für den Typ-2-Diabetes haben frühere Übersichtsarbeiten das relative Risiko auf etwa 1,7 für Demenz insgesamt, 1,5 für klinisch diagnostizierte Alzheimer-Krankheit und 2,3 für vaskuläre Demenz geschätzt [2].

Die geschätzte Prävalenz variiert stark je nach Population, diagnostischen Kriterien und Testmethode. Eine Metaanalyse von zwölf Studien schätzte die Prävalenz der leichten kognitiven Störung bei Typ-2-Diabetes auf 45 Prozent; die Heterogenität war jedoch sehr hoch, und der Wert sollte nicht direkt auf die schwedische klinische Population übertragen werden [3]. In US-amerikanischen Registerdaten wiesen 13,1 Prozent der Personen mit Diabetes im Alter von 65 bis 74 Jahren eine registrierte Demenz oder kognitive Störung auf. Ab 75 Jahren lag der entsprechende Anteil bei 24,2 Prozent [4].

Beim Typ-1-Diabetes finden sich auf Gruppenebene subtile Einschränkungen vor allem der psychomotorischen Geschwindigkeit, des Arbeitsgedächtnisses und der exekutiven Funktion. Das Risiko ist höher bei frühem Krankheitsbeginn, langer Diabetesdauer, chronischer Hyperglykämie, schweren akuten metabolischen Ereignissen und mikrovaskulären Komplikationen [5]. Eine Metaanalyse bei Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes fand im Vergleich zu Kontrollen kleine bis moderate Unterschiede hinsichtlich Inhibition, Arbeitsgedächtnis und Fähigkeit zum Strategiewechsel [6]. Daten zur Demenz im hohen Alter sind begrenzter als beim Typ-2-Diabetes.

Liegt bereits eine leichte kognitive Störung vor, ist die Prognose bei gleichzeitigem Diabetes ungünstiger. In einer Metaanalyse betrug die Odds Ratio für den Übergang in eine Demenz 1,53 im Vergleich zu Personen mit leichter kognitiver Störung ohne Diabetes [7].

Pathophysiologie

Diabetes verursacht kein einheitliches neuropathologisches Muster. Bei den meisten Patienten wirken vaskuläre Hirnschädigung, altersassoziierte Neurodegeneration, metabolische Einflüsse und eine verminderte kognitive Reserve zusammen.

Vaskuläre Hirnschädigung

Diabetes trägt zu Atherosklerose, endothelialer Dysfunktion und zerebraler Mikroangiopathie (Small Vessel Disease) bei. Schlaganfälle, lakunäre Infarkte, Marklagerveränderungen und Mikroangiopathie vermindern die kognitive Reserve und beeinträchtigen insbesondere die exekutive Funktion und die Verarbeitungsgeschwindigkeit. Retinopathie, Nephropathie und andere mikrovaskuläre Erkrankungen sind klinische Marker für ein erhöhtes kognitives Risiko [2,7].

Metabolische und inflammatorische Einflüsse

Eine chronische Hyperglykämie kann über oxidativen Stress, Advanced Glycation Endproducts, Inflammation, mitochondriale Dysfunktion und Beeinträchtigung der Blut-Hirn-Schranke beitragen. Insulinresistenz kann zudem die zerebrale Insulinsignalübertragung und die neuronale Plastizität beeinflussen. Diese Zusammenhänge sind biologisch plausibel, doch kein einzelner Mechanismus erklärt das klinische Bild [2].

Trotz der erhöhten klinischen Häufigkeit der Alzheimer-Krankheit bei Diabetes zeigen neuropathologische und biomarkerbasierte Studien bei Personen mit Typ-2-Diabetes nicht durchgängig mehr Amyloid- oder Tau-Pathologie. Diabetes scheint vielmehr die Widerstandsfähigkeit des Gehirns gegenüber bestehender neurodegenerativer und vaskulärer Pathologie zu vermindern [2].

Hypoglykämie und kognitiver Abbau

Eine akute Hypoglykämie beeinträchtigt Aufmerksamkeit, Reaktionsvermögen, Arbeitsgedächtnis und exekutive Funktion. Der Effekt bildet sich nach Korrektur meist zurück, die Erholung kann der Normalisierung der Plasmaglukose jedoch nachhinken.

Schwere Hypoglykämie und kognitiver Abbau verstärken sich gegenseitig. Eine Metaanalyse bei älteren Personen unter glukosesenkender Therapie fand, dass hypoglykämische Episoden mit einer höheren Odds für Demenz assoziiert waren, Odds Ratio 1,68. Gleichzeitig war Demenz mit einer höheren Odds für nachfolgende Hypoglykämien assoziiert, Odds Ratio 1,61 [8].

Beim Typ-1-Diabetes war eine schwere Hypoglykämie mit einem um 66 Prozent erhöhten Demenzrisiko und eine schwere Hyperglykämie mit einem mehr als verdoppelten Risiko assoziiert. Personen, die beide Arten von Ereignissen erlitten hatten, wiesen ein sechsfach höheres Risiko auf als Personen ohne solche Ereignisse [9]. Es handelt sich um Beobachtungsdaten, die keine Kausalität belegen, aber unterstreichen, wie wichtig die Vermeidung beider Extreme ist.

Strukturelle Hirnveränderungen

Der Typ-2-Diabetes ist mit einer mäßigen globalen und regionalen Hirnatrophie, Lakunen, Marklagerveränderungen und einer verminderten mikrostrukturellen Integrität der weißen Substanz assoziiert. Eine Metaanalyse neuroradiologischer Studien zu Typ-2-Diabetes und kognitiver Dysfunktion identifizierte wiederkehrende Veränderungen in präfrontalen und temporalen Arealen sowie in fronto-okzipitalen und longitudinalen Faserbahnen der weißen Substanz [10]. Die Befunde sind jedoch diagnostisch nicht spezifisch, und eine MRT kann nicht belegen, dass eine kognitive Störung durch den Diabetes verursacht ist.

Die Glukosevariabilität korrelierte in Beobachtungsstudien mit schlechteren kognitiven Testergebnissen. Eine Metaanalyse von neun Studien fand einen schwachen Zusammenhang zwischen größerer Kurzzeitvariabilität und geringerer kognitiver Leistung, gepoolte Korrelation etwa 0,22 [11]. Es ist nicht belegt, dass eine verminderte Variabilität an sich einer Demenz vorbeugt.

Klinisches Bild

Frühe Zeichen in der Diabetesversorgung

Ein kognitiver Abbau wird häufig als Problem des Selbstmanagements sichtbar, bevor der Patient selbst Gedächtnisschwierigkeiten schildert. Warnsignale sind:

• ausgelassene oder doppelt eingenommene Medikamentendosen
• falsches Insulinpräparat oder falsche Dosis zum falschen Zeitpunkt
• Schwierigkeiten, Blutzuckermessgerät, Sensortrend oder Insulinpumpe zu interpretieren
• Unfähigkeit, Insulin an die Mahlzeit anzupassen
• wiederholte schwere Hypoglykämien oder Ketoazidosen
• unerklärte Zunahme der Glukosevariabilität
• plötzlich verschlechtertes HbA1c trotz unveränderter Verordnung
• versäumte Termine und Rezeptverlängerungen
• unangemessen restriktive Ernährung, Gewichtsverlust oder Exsikkose
• zunehmende Abhängigkeit von Partner oder Angehörigen
• mangelnde Krankheitseinsicht
• Diskrepanz zwischen der Schilderung des Patienten und jener der Angehörigen.

Eine exekutive Dysfunktion kann dazu führen, dass der Patient sich erinnert, was zu tun ist, die Aufgabe aber nicht planen, beginnen oder abschließen kann. Visuell-räumliche Beeinträchtigungen können das Ablesen von Insulinpen und Sensor erschweren. Sprachliche Beeinträchtigungen können schriftliche Anweisungen unzureichend machen.

Klinische Phänotypen

Abklärung und Diagnostik

Wann sollte die Kognition beurteilt werden?

Internationale Diabetesleitlinien empfehlen ein Screening oder eine strukturierte Beurteilung bei älteren Personen mit Diabetes, in der Regel ab 65 Jahren und danach wiederholt [4,12]. Die Evidenz dafür, dass ein populationsbasiertes Screening die Langzeitprognose verbessert, ist begrenzt. Der unmittelbare Nutzen liegt vor allem darin, Personen zu identifizieren, deren Diabetestherapie unsicher geworden ist.

Beurteilen Sie die Kognition unabhängig vom Alter stets bei:

• Besorgnis des Patienten oder der Angehörigen
• deutlich verschlechtertem Selbstmanagement
• rezidivierenden Hypoglykämien, insbesondere wenn Fremdhilfe erforderlich war
• rezidivierender schwerer Hyperglykämie oder Ketoazidose
• schwer erklärbaren Glukosewerten
• Stürzen, Gebrechlichkeit oder neu aufgetretener Inkontinenz
• Depression, Persönlichkeitsveränderung oder Apathie
• Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke
• vor Einsatz fortgeschrittener Technik, die ein komplexes Selbstmanagement erfordert
• Notwendigkeit, die Fähigkeit zur selbstständigen Insulindosierung zu beurteilen.

Eine akute oder rasch progrediente kognitive Veränderung darf nicht als routinemäßiger diabetesassoziierter kognitiver Abbau behandelt werden. Schließen Sie umgehend Hypoglykämie, hyperosmolares Syndrom, Ketoazidose, Infektion, Schlaganfall, Epilepsie, Hypoxie, Intoxikation und Delir aus.

Schrittweises Vorgehen

flowchart TD
A["Verdacht auf kognitiven Abbau<br>oder verschlechtertes Selbstmanagement"] --> B["Glukose und akute<br>somatische Ursachen prüfen"]
B --> C["Anamnese, Fremdanamnese<br>und Funktionsbeurteilung"]
C --> D["Kognitiver Screeningtest<br>und neurologischer Status"]
D --> E["Laboruntersuchungen und<br>Medikationsüberprüfung"]
E --> F["Auffälliges Ergebnis oder<br>weiterhin starker Verdacht"]
F -->|"Ja"| G["Erweiterte kognitive Abklärung<br>und zerebrale Bildgebung"]
F -->|"Nein"| H["Diabetestherapie anpassen<br>und klinisch nachverfolgen"]
G --> I["Syndrom und wahrscheinliche<br>Ätiologie festlegen"]
I --> J["Therapie vereinfachen,<br>Unterstützung einbinden, nachsorgen"]

Anamnese und Funktionsbeurteilung

Erfassen Sie Beginn, zeitlichen Verlauf und die betroffenen kognitiven Domänen. Bitten Sie um konkrete Beispiele. Befragen Sie nach Möglichkeit eine Angehörige oder einen Angehörigen separat. Beurteilen Sie:

• Gedächtnis, Sprache, Orientierung, Aufmerksamkeit und exekutive Funktion
• instrumentelle Aktivitäten, beispielsweise Medikamente, Finanzen, Einkaufen, Kochen, Telefonieren und Fortbewegung
• basale Aktivitäten, beispielsweise Körperpflege, Ankleiden und Mahlzeiten
• Autofahren und Umgang mit gefährlichen Geräten
• Depression, Angst, Psychose, Apathie und Verhaltensänderungen
• Alkohol und andere Substanzen
• Schlaf, einschließlich Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe
• Sehen und Hören
• Ernährung, Gewichtsverlust und körperliche Leistungsfähigkeit
• frühere Schlaganfälle, Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Beurteilen Sie diabetesbezogene Fertigkeiten separat. Lassen Sie den Patienten die Handhabung des Insulinpens demonstrieren, beschreiben, was er bei einer Hypoglykämie tut, und einen realistischen Glukosewert interpretieren. Eine normale Gesprächsfähigkeit schließt schwerwiegende Probleme der exekutiven Funktion nicht aus.

Kognitives Screening

Der MoCA ist für leichte und exekutive Störungen oft sensitiver als der MMSE. Das Testergebnis wird durch Alter, Bildung, Sprache, Kultur, Sehen, Hören, Motorik, Müdigkeit, Depression und den aktuellen Glukosespiegel beeinflusst.

Der traditionelle Grenzwert MoCA unter 26 bietet eine hohe Sensitivität, aber viele falsch positive Ergebnisse. Eine Metaanalyse fand die beste kombinierte Sensitivität und Spezifität bei Grenzwerten von unter 23 bis unter 25 [13]. In einer Studie an Personen ab 60 Jahren mit Typ-2-Diabetes ergab der Grenzwert unter 26 eine Sensitivität von 94 Prozent, aber eine Spezifität von nur 30 Prozent. Der Grenzwert unter 23 ergab eine Sensitivität von 69 Prozent und eine Spezifität von 72 Prozent [14]. Ein universeller diabetesspezifischer Grenzwert kann daher nicht empfohlen werden.

Testen Sie nicht während einer bestehenden Hypoglykämie, ausgeprägten Hyperglykämie, akuten Erkrankung oder eines Delirs. Ein negativer Screeningtest schließt eine kognitive Störung nicht aus, wenn die Anamnese überzeugend ist. Auf einen positiven Test muss eine klinische Abklärung folgen.

Diagnostische Prinzipien

Eine leichte kognitive Störung setzt eine erworbene kognitive Veränderung, einen objektiven Nachweis der Einschränkung und eine im Wesentlichen erhaltene Selbstständigkeit voraus. Eine Demenz setzt voraus, dass der kognitive Abbau die Selbstständigkeit beeinträchtigt. Die Beurteilung muss auf Anamnese, Funktion und objektiver Untersuchung beruhen, nicht allein auf Testpunktwerten.

Personen mit leichter kognitiver Störung sollten im Verlauf kontrolliert werden, da der Zustand fortschreiten, stabil bleiben oder sich bessern kann. Es gibt keine Evidenz für Cholinesterasehemmer zur Behandlung der leichten kognitiven Störung ohne diagnostizierte Demenzerkrankung [15].

Internistischer und neurologischer Status

Untersuchen Sie insbesondere:

• orthostatischen Blutdruck
• Herzrhythmus und Zeichen einer Gefäßerkrankung
• fokalneurologische Zeichen und Parkinsonismus
• Gang, Gleichgewicht und Sturzrisiko
• periphere Neuropathie
• Sehen und Hören
• Ernährungsstatus und Mundgesundheit
• Zeichen einer Hypothyreose, Lebererkrankung oder Infektion.

Laboruntersuchungen

Die Basisdiagnostik wird individuell angepasst, umfasst aber in der Regel:

• Blutbild
• Natrium, Kalium und Calcium
• Kreatinin und geschätzte GFR
• Leberwerte
• TSH
• Vitamin B12 und Folsäure
• HbA1c
• aktuelle Plasmaglukose
• Lipidstatus und Urinuntersuchung je nach klinischer Fragestellung.

Erwägen Sie je nach Anamnese CRP, HIV-Test, Syphilisserologie, Thiaminstatus, toxikologische Analyse, Cortisol oder andere gezielte Laboruntersuchungen. Unter langjähriger Metformintherapie ist ein Vitamin-B12-Mangel eine behandelbare Differenzialdiagnose, insbesondere bei Anämie, Neuropathie oder Mangelernährung.

Bildgebung und fachärztliche Abklärung

Eine zerebrale Computertomographie oder MRT gehört in der Regel zur Abklärung bei gesicherter oder deutlich vermuteter kognitiver Erkrankung. Die MRT ist besonders wertvoll bei frühem Beginn, fokalneurologischen Zeichen, Gangstörung, raschem Verlauf, vermuteter vaskulärer Genese oder atypischem klinischem Bild.

Liquorbiomarker, Amyloid-PET, Tau-PET und blutbasierte Biomarker sind keine Diabetesuntersuchungen. Sie werden nach denselben spezialisierten Indikationen eingesetzt wie bei Personen ohne Diabetes. Diabetesassoziierte Hirnatrophie oder Veränderungen der weißen Substanz sind nicht spezifisch genug, um die Ätiologie festzulegen [2,10].

Überweisen Sie an eine Gedächtnisambulanz, die Geriatrie oder die Neurologie bei:

• Demenzverdacht
• Beginn vor dem 65. Lebensjahr
• raschem oder atypischem Verlauf
• im Vordergrund stehenden sprachlichen, verhaltensbezogenen oder motorischen Symptomen
• diagnostischer Unsicherheit
• Bedarf an einer neuropsychologischen Untersuchung
• komplexer Beurteilung der Fahreignung oder Einwilligungsfähigkeit.

Differenzialdiagnosen

Behandlung

Übergeordnete Prinzipien

Die Behandlung sollte am selben Tag beginnen, an dem ein klinisch relevanter kognitiver Abbau festgestellt wird. Warten Sie nicht auf eine vollständige ätiologische Diagnose, bevor ein riskantes Diabetesregime vereinfacht wird.

Die Rangfolge der Prioritäten lautet:

1. schwere Hypoglykämie verhindern
2. Ketoazidose, hyperosmolares Syndrom und symptomatische Hyperglykämie verhindern
3. sicherstellen, dass die Verordnung umgesetzt werden kann
4. vaskuläre Risikofaktoren behandeln
5. kognitive Erkrankung entsprechend der Ätiologie abklären und behandeln
6. soziale Unterstützung und künftige Versorgung planen.

Individualisierte Glukoseziele

Der kognitive Status ist gemeinsam mit Gebrechlichkeit, Komorbidität, Lebenserwartung und Therapielast zu bewerten. Internationale Empfehlungen für ältere Personen lassen sich wie folgt zusammenfassen [12]:

Die Ziele sind Orientierungswerte und keine automatischen Behandlungsgrenzen. Ein niedrigeres HbA1c kann akzeptiert werden, wenn es ohne Hypoglykämie oder unzumutbare Belastung erreicht wird. Ein höherer Wert muss bei ausgeprägter Gebrechlichkeit oder unvorhersehbarer Nahrungsaufnahme gegebenenfalls akzeptiert werden. Die schwedische Praxis kann individuelle Ziele je nach Versorgungsebene und lokalen Leitlinien anders formulieren.

Glukosesenkende Therapie vereinfachen

• Begrenzen Sie die Zahl der Einnahmezeitpunkte.
• Wählen Sie Präparate mit geringem intrinsischem Hypoglykämierisiko, sofern Nierenfunktion, Herzinsuffizienz, Ernährung und übrige Indikationen dies zulassen.
• Überprüfen Sie Sulfonylharnstoffe und Glinide kritisch, insbesondere bei Niereninsuffizienz, unregelmäßigen Mahlzeiten oder früheren Hypoglykämien.
• Vermeiden Sie komplizierte Korrekturschemata, die der Patient nicht anwenden kann.
• Nutzen Sie Medikamentendispenser, Verblisterung oder Verabreichung durch die häusliche Krankenpflege, wenn die Tabletteneinnahme nicht sicher ist.
• Prüfen Sie, ob der Patient Insulinpräparate unterscheiden und die Dosierungsanweisung verstehen kann.
• Verfassen Sie Anweisungen in großer Schrift mit einem Arbeitsschritt pro Zeile.
• Beziehen Sie mit Einverständnis des Patienten Angehörige ein.

Beobachtungsstudien haben Metformin, SGLT2-Hemmer, GLP-1-Rezeptoragonisten und Thiazolidindione mit einem geringeren Demenzrisiko in Verbindung gebracht, randomisierte Studien haben dies jedoch nicht durchgängig bestätigt [17]. Eine neue Metaanalyse randomisierter Studien fand einen Zusammenhang zwischen GLP-1-Rezeptoragonisten und einer geringeren Häufigkeit berichteter Demenz oder kognitiver Störung, doch die Ereignisse waren selten, die Nachbeobachtung kurz und die Kognition nur selten primärer Endpunkt [18]. Kognitive Prävention ist daher für sich genommen keine ausreichende Indikation für ein bestimmtes Antidiabetikum.

Insulintherapie

Beim Typ-1-Diabetes darf Insulin nicht abgesetzt werden. Bei kognitivem Abbau muss jedoch die Verantwortung für die Verabreichung neu bewertet werden.

Beim Typ-1-Diabetes:

• ein möglichst einfaches Regime anstreben, das mit einer sicheren basalen Insulinzufuhr vereinbar ist
• sicherstellen, dass das Basalinsulin nie ausgelassen wird
• erwägen, ob Mahlzeitendosen von Angehörigen oder Pflegepersonal verabreicht werden müssen
• feste, konservative Mahlzeitendosen verwenden, wenn das Kohlenhydratzählen unsicher geworden ist
• auf eine Insulinpumpe verzichten, wenn Patient und Unterstützungsnetz Alarme, Infusionssets und Notfallplan nicht mehr bewältigen können
• einen Handlungsplan für Pumpenausfall, Ketone und Krankheitstage dokumentieren.

Beim Typ-2-Diabetes:

• die Notwendigkeit einer Mehrfachinjektionstherapie überprüfen
• eine Vereinfachung auf Basalinsulin erwägen, wenn dies eine akzeptable Symptomkontrolle ergibt
• die Dosis an die tatsächliche, nicht an die geplante Nahrungsaufnahme anpassen
• ein routinemäßiges Sliding-Scale-Schema als alleinige Langzeitstrategie vermeiden
• Insulin bei wiederkehrenden nächtlichen oder Nüchternhypoglykämien reduzieren.

Glukosesensor und Technik

Die kontinuierliche Glukosemessung kann asymptomatische und nächtliche Hypoglykämien erkennen. Der Nutzen hängt davon ab, ob der Patient oder eine Angehörige bzw. ein Angehöriger auf die Information reagieren kann. Die Fernfreigabe von Sensorwerten kann besonders wertvoll sein.

Technik sollte die Versorgung vereinfachen und nicht die kognitive Belastung erhöhen. Schalten Sie nicht notwendige Alarme ab, wählen Sie einfache Anzeigemodi und legen Sie fest, wer für Aufladen, Sensorwechsel und Alarme verantwortlich ist. Bei ausgeprägter Demenz können ein gut funktionierender Insulinpen und eine begrenzte Glukosekontrolle sicherer sein als technisch fortgeschrittene Systeme.

Intensive Glukosesenkung beugt kognitivem Abbau nachweislich nicht vor

ACCORD MIND verglich eine intensive Behandlung mit einem HbA1c-Ziel unter 42 mmol/mol mit einem Standardziel von 53 bis 63 mmol/mol. Nach 40 Monaten zeigte sich kein signifikanter Unterschied im primären kognitiven Endpunkt, trotz eines etwas größeren Gesamthirnvolumens in der Intensivgruppe. Die übergeordnete ACCORD-Studie brach die intensive Strategie wegen erhöhter Mortalität ab [16]. Eine intensive Glukosesenkung darf daher nicht allein zum Schutz der Kognition verordnet werden.

Vaskuläres Risiko und Lebensstil

Behandeln Sie Hypertonie, Dyslipidämie, Rauchen und körperliche Inaktivität nach den üblichen Indikationen. Bei gebrechlichen Patienten ist eine Abwägung gegen Orthostase, Stürze, Nierenbeeinträchtigung und Therapielast erforderlich.

SPRINT MIND zeigte, dass ein systolisches Blutdruckziel unter 120 mmHg im Vergleich zu einem Ziel unter 140 mmHg die leichte kognitive Störung verminderte, nicht aber statistisch gesichert die Demenz. Personen mit Diabetes waren ausgeschlossen, weshalb die Ergebnisse nicht direkt übertragbar sind [20]. Blutdruckziele bei Diabetes und kognitivem Abbau sind daher zu individualisieren.

Statine sollten nach kardiovaskulärer Indikation gegeben werden, nicht als spezifische Demenztherapie. Beobachtungsdaten zeigen auch beim Typ-2-Diabetes eine Assoziation mit geringerem Demenzrisiko, residuales Confounding ist jedoch nicht auszuschließen [21].

Empfehlen Sie regelmäßige körperliche Aktivität, Krafttraining, soziale Aktivität, Rauchstopp, gute Ernährung und die Behandlung von Hör- und Sehminderung. Eine zehnjährige intensive Lebensstilintervention in Look AHEAD verbesserte die kognitiven Endpunkte bei Personen mit Typ-2-Diabetes und Übergewicht nicht [19]. Dies stellt ihren übrigen metabolischen und funktionellen Nutzen nicht infrage. Die Evidenz für spezifische nichtpharmakologische Maßnahmen gegen diabetesassoziierten kognitiven Abbau ist weiterhin unzureichend [23].

Medikationsüberprüfung

Gehen Sie die gesamte Medikationsliste einschließlich rezeptfreier Präparate durch. Achten Sie auf:

• Benzodiazepine und andere Sedativa
• Opioide
• Antipsychotika
• Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung
• Arzneimittel, die zur Orthostase beitragen
• Doppelverordnungen
• nierenfunktionsabhängige Dosierung.

Reduzieren Sie unnötige anticholinerge Last, wenn dies sicher möglich ist, auch wenn randomisierte Studien noch nicht sicher gezeigt haben, dass ein solches Absetzen die Kognition verbessert [22].

Behandlung einer diagnostizierten Demenz

Alzheimer-Krankheit, vaskuläre kognitive Störung, Lewy-Körperchen-Demenz und andere Demenzerkrankungen werden entsprechend der jeweiligen Diagnose behandelt. Indikationen und Kontraindikationen für Cholinesterasehemmer, Memantin und eine etwaige krankheitsmodifizierende Therapie werden durch den Diabetes grundsätzlich nicht verändert, der Diabetes kann aber die praktische Therapielast erhöhen.

Bei leichter kognitiver Störung ohne Demenzdiagnose gibt es keine ausreichende Evidenz für Cholinesterasehemmer. Empfohlen werden regelmäßige körperliche Aktivität, Behandlung modifizierbarer Risikofaktoren und longitudinale Verlaufskontrolle [15].

Unterstützung, Einwilligung und Sicherheit

Legen Sie fest, wer verantwortlich ist für:

• die Medikamentengabe
• Insulin und Glukosemessung
• Rezeptverlängerung und Hilfsmittel
• Mahlzeiten und Einkäufe
• den Kontakt mit dem Gesundheitswesen
• Maßnahmen bei Hypoglykämie und an Krankheitstagen.

Beurteilen Sie die Einwilligungsfähigkeit bezogen auf die jeweilige Aufgabe. Eine Person kann in eine Behandlung einwilligen können, aber nicht in der Lage sein, Insulin selbst zu dosieren. Besprechen Sie Vollmacht, Vorsorgevollmacht und kommunale Unterstützungsleistungen frühzeitig, solange der Patient sich an der Planung beteiligen kann.

Verlaufskontrolle und Prognose

Kontrollintervalle

Nach Feststellung einer kognitiven Störung sollte die Diabetestherapie engmaschiger kontrolliert werden, bis das Regime sicher ist. Kontrollieren Sie innerhalb von Wochen nach größeren Medikationsänderungen und danach in der Regel alle drei bis sechs Monate, je nach Risiko.

Bei leichter kognitiver Störung sollten Kognition und Funktionsniveau mindestens jährlich beurteilt werden, bei klinischer Verschlechterung früher [15]. Bei subtilen Beschwerden ohne funktionelle Beeinträchtigung kann eine erneute Beurteilung nach 6 bis 12 Monaten klären, ob der Verlauf stabil ist [2].

Was sollte kontrolliert werden?

• schwere und rezidivierende Hypoglykämien
• symptomatische Hyperglykämie und Ketose
• Sensorprofil oder strukturierte Glukosewerte
• HbA1c, ohne dass der Wert allein die Therapie steuert
• Gewicht, Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
• Nierenfunktion
• Orthostase und Stürze
• Medikamentenadhärenz und Verantwortlichkeit für die Verabreichung
• kognitive und funktionelle Veränderungen
• Belastung der Angehörigen
• Bedarf an häuslicher Krankenpflege oder stationärer Pflegeeinrichtung.

Dokumentieren Sie ein individuelles Ziel und welches Risiko Vorrang hat. Die Formulierung sollte beispielsweise festhalten, dass die Behandlung primär Glukosewerte unter 4 mmol/l und eine symptomatische Hyperglykämie vermeiden soll, statt lediglich ein HbA1c-Ziel anzugeben.

Prognose

Subtile diabetesassoziierte kognitive Einschränkungen entwickeln sich oft langsam und können stabil sein, insbesondere bei jüngeren Personen. Die leichte kognitive Störung ist heterogen. Diabetes erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Progression zur Demenz, eine Progression ist jedoch nicht unausweichlich [7].

Die Prognose wird von Alter, Diabetesdauer, Schlaganfall, Retinopathie, Nephropathie, Depression und wiederkehrenden schweren metabolischen Ereignissen beeinflusst. Hypoglykämie und kognitiver Abbau bilden leicht eine Negativspirale. Der wichtigste unmittelbar beeinflussbare Prognosefaktor in der Diabetesversorgung ist daher nicht eine maximale Glukosesenkung, sondern eine Behandlung, die Patient und Unterstützungsnetz tatsächlich ohne schwere Hypo- oder Hyperglykämien umsetzen können.

Quellen

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