Arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme

Zusammenfassung

Eine arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme ist häufig, wird aber oft übersehen, weil die Grunderkrankung, verminderte körperliche Aktivität, ein nach der Genesung verbesserter Appetit und die natürliche Gewichtsentwicklung gleichzeitig dazu beitragen können. Das höchste und am besten belegte Risiko besteht unter Clozapin und Olanzapin. Eine Gewichtszunahme tritt unter anderem auch unter Quetiapin, Risperidon, Mirtazapin, einigen trizyklischen Antidepressiva, Lithium, Valproat, Gabapentin, Pregabalin, Insulin, Sulfonylharnstoffen, Thiazolidindionen und einer langfristigen systemischen Glukokortikoidtherapie auf [1,2].

Die Beurteilung stützt sich auf den zeitlichen Zusammenhang, das bekannte Risikoprofil, den Gewichtsverlauf und den Ausschluss anderer Ursachen. Eine Gewichtszunahme von mindestens 5 Prozent ist klinisch relevant, und eine Zunahme von mindestens 7 Prozent wird häufig als Grenzwert für eine erhebliche antipsychotikaassoziierte Gewichtszunahme verwendet. Auch eine geringere Gewichtszunahme kann bei Prädiabetes, Diabetes, abdominaler Adipositas, Herzinsuffizienz oder hohem kardiovaskulärem Risiko bedeutsam sein.

Das Management sollte vier Schritten folgen:

1. Die Gewichtsveränderung bestätigen und beurteilen, ob sie auf Fettmasse, Flüssigkeitsretention oder eine andere Erkrankung zurückzuführen ist.
2. Indikation, Dosis, Behandlungsdauer, Kombinationen und mögliche gewichtsneutrale Alternativen überprüfen.
3. Frühzeitig strukturierte Ernährungsmaßnahmen, körperliche Aktivität, schlafbezogene Maßnahmen und verhaltenstherapeutische Unterstützung einleiten.
4. Manifestes Übergewicht, Adipositas und metabolische Komorbidität nach den üblichen Grundsätzen behandeln, ohne die notwendige Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung zu gefährden.

Bei antipsychotikainduzierter Gewichtszunahme ist Metformin am besten belegt und führt im Mittel zu einer um etwa 3 kg größeren Gewichtsabnahme bzw. geringeren Gewichtszunahme als Placebo [3,4]. GLP-1-Rezeptoragonisten haben ebenfalls Wirksamkeit gezeigt, insbesondere bei Personen unter Clozapin oder Olanzapin, die Datenlage ist jedoch begrenzter, und die Behandlung muss den regulären Indikationen, Kontraindikationen und den schwedischen Verordnungsregeln folgen [5]. SGLT2-Hemmer sollen nicht allein wegen einer antipsychotikainduzierten Gewichtszunahme ohne etablierte metabolische, kardiovaskuläre oder renale Indikation eingesetzt werden.

Ein Arzneimittel mit starker und gut begründeter Indikation soll nicht allein wegen einer Gewichtszunahme abgesetzt werden. Dies gilt insbesondere für Clozapin bei therapieresistenter Schizophrenie, Valproat bei bestimmten generalisierten Epilepsien, Betablocker bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und Glukokortikoide bei schweren entzündlichen Erkrankungen. Bei der Entscheidung über eine Umstellung ist stets das Rezidivrisiko gegen den metabolischen Nutzen abzuwägen.

Definition, Mechanismen und Risikofaktoren

Eine arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme ist eine Gewichtszunahme, die wahrscheinlich ganz oder teilweise durch ein Arzneimittel verursacht wird. Die Diagnose ist klinisch. Es gibt keinen einzelnen Laborwert, der den Zusammenhang bestätigt.

Eine Gewichtszunahme kann über mehrere Mechanismen entstehen:

• Gesteigerter Appetit und verminderte Sättigung.
• Verstärktes Verlangen nach energiedichten Nahrungsmitteln.
• Sedierung, Müdigkeit oder eine anderweitige Verminderung der spontanen körperlichen Aktivität.
• Geringerer Energieverbrauch.
• Veränderte Insulinsekretion oder Insulinsensitivität.
• Veränderte Fetteinlagerung und Adipozytenfunktion.
• Flüssigkeitsretention, die unter anderem unter Glukokortikoiden, Thiazolidindionen, Gabapentinoiden und bestimmten Hormontherapien auftreten kann.
• Besserung einer Erkrankung, die zuvor mit Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust einherging.

Unter Antipsychotika sind die Blockade von Histamin-H1-Rezeptoren und Serotonin-5-HT2C-Rezeptoren zentrale Mechanismen. Eine H1-Blockade im Hypothalamus kann appetitregulierende Signalwege aktivieren, die Nahrungsaufnahme steigern, die Thermogenese vermindern und die Fetteinlagerung begünstigen [6]. Auch eine Muskarin-M3-Blockade, Effekte auf das Dopaminsystem sowie Veränderungen von Insulin, Leptin, Adiponektin und Darmmikrobiota können beitragen. Die Mechanismen unterscheiden sich zwischen den Präparaten und erklären, warum Arzneimittel derselben Gruppe ein deutlich unterschiedliches Gewichtsprofil aufweisen können.

Patientenbezogene Risikofaktoren

Das Risiko ist besonders hoch bei:

• Kindern und Jugendlichen.
• Erster Behandlungsepisode mit Antipsychotika.
• Früherer rascher Gewichtszunahme unter Psychopharmaka.
• Familiärer Belastung für Adipositas oder Typ-2-Diabetes.
• Prädiabetes, Diabetes oder metabolischem Syndrom.
• Geringer körperlicher Aktivität und ausgeprägter Sedierung.
• Schlafstörung oder Schlafapnoe.
• Gleichzeitiger Behandlung mit mehreren gewichtssteigernden Arzneimitteln.
• Rauchstopp ohne präventive Unterstützung hinsichtlich Appetit und Gewicht.
• Schwangerschaft, Postpartalperiode oder Perimenopause, in denen mehrere Ursachen einer Gewichtsveränderung zusammentreffen können.

Kinder und Jugendliche sind empfindlicher als Erwachsene. Eine erhebliche Gewichtszunahme und metabolische Veränderungen können bereits in den ersten 12 Wochen auftreten, und Präparate, die bei Erwachsenen relativ gewichtsneutral sind, können bei Kindern dennoch eine deutliche Gewichtszunahme verursachen [7].

Diagnostik

Anamnese

Folgendes erfragen:

• Gewicht vor Therapiebeginn und aktuelles Gewicht.
• Beginn der Gewichtszunahme im Verhältnis zum Therapiebeginn oder zur Dosissteigerung.
• Veränderter Appetit, Portionsgröße, Heißhunger auf Süßes und nächtliches Essen.
• Sedierung, Müdigkeit und verminderte körperliche Aktivität.
• Dyspnoe, Orthopnoe, Beinödeme oder rasche Gewichtszunahme als Hinweis auf Flüssigkeitsretention.
• Menstruationsstörungen, Schwangerschaft oder menopausale Symptome.
• Symptome einer Hypothyreose, eines Cushing-Syndroms, einer Depression, einer Schlafapnoe oder einer anderen beitragenden Erkrankung.
• Alkohol, Cannabis und andere Substanzen.
• Rauchstopp.
• Sämtliche verschreibungspflichtigen Arzneimittel, rezeptfreien Präparate und pflanzlichen Arzneimittel.

Ein zeitlicher Zusammenhang erhärtet den Verdacht, eine Gewichtszunahme kann sich jedoch langsam über mehrere Jahre fortsetzen. Eine Besserung nach Absetzen oder Umstellung stützt den Zusammenhang, eine vollständige Normalisierung des Gewichts ist jedoch nicht zu erwarten. Bei Kindern ist nach dem Absetzen nur ein Teil des unter antipsychotischer Behandlung zugenommenen Gewichts wieder verloren gegangen [7].

Befund und Messungen

Erfassen:

• Gewicht, Körpergröße und BMI.
• Taillenumfang.
• Blutdruck.
• Zeichen peripherer Ödeme oder einer Herzinsuffizienz.
• Klinische Zeichen einer endokrinen Erkrankung, wenn die Anamnese einen Verdacht ergibt.

Der BMI soll nicht als alleiniges Risikomaß verwendet werden. Ein Patient mit einem BMI von 24 kg/m², der rasch 7 Prozent an Gewicht zunimmt, kann eine relevante Arzneimittelnebenwirkung haben, obwohl der BMI noch unterhalb der Adipositasgrenze liegt.

Die Grenzwerte für den Taillenumfang sind unter Berücksichtigung von Alter, Ethnizität und Körperzusammensetzung zu interpretieren.

Laboruntersuchungen

Die Labordiagnostik wird individuell festgelegt, umfasst aber häufig:

• HbA1c oder Nüchternglukose.
• Gesamtcholesterin, LDL, HDL und Triglyzeride.
• ALT bei Adipositas, Diabetes oder Verdacht auf metabolische Lebersteatose.
• TSH bei Symptomen oder klinischem Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung.
• Kreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate vor oder während der Behandlung mit bestimmten Antiadiposita oder Metformin.

Unter Glukokortikoidtherapie kann die Nüchternglukose trotz ausgeprägter Hyperglykämie im späteren Tagesverlauf relativ unauffällig sein. Die Glukose nach dem Mittag- oder Abendessen kann daher aussagekräftiger sein, insbesondere bei morgendlicher Gabe von Prednisolon.

Differenzialdiagnosen

Besonders zu erwägen sind:

• Flüssigkeitsretention bei Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz oder Lebererkrankung.
• Hypothyreose.
• Schwangerschaft.
• Cushing-Syndrom.
• Hypogonadismus.
• Polyzystisches Ovarialsyndrom.
• Schlafapnoe.
• Depression, Binge-Eating-Störung oder Substanzkonsum.
• Verminderte körperliche Aktivität infolge von Schmerzen, neurologischer Erkrankung oder Behinderung.

Eine Gewichtszunahme von mehreren Kilogramm innerhalb weniger Tage beruht in der Regel eher auf Flüssigkeit als auf einer Zunahme der Fettmasse und soll nicht reflexartig einer erhöhten Energiezufuhr zugeschrieben werden.

Verlaufskontrolle und metabolisches Risiko

Unter antipsychotischer Behandlung

Vor Behandlungsbeginn erheben:

• Gewicht und BMI.
• Taillenumfang.
• Blutdruck.
• HbA1c oder Nüchternglukose.
• Lipidprofil.
• Raucherstatus und körperliche Aktivität.

Das Gewicht sollte engmaschiger kontrolliert werden als die Laborwerte. Ein praktikables Schema sind Kontrollen bei Behandlungsbeginn, nach 4, 8 und 12 Wochen und danach mindestens jährlich. Blutdruck, Glukose und Lipide werden in der Regel bei Beginn, nach etwa 12 Wochen und danach jährlich kontrolliert, bei auffälligen Befunden oder hohem Risiko häufiger [8]. Taillenumfang und BMI werden oft schlechter überwacht als Blutdruck und Laborwerte, obwohl sie klinisch nützlich sind [8].

Die Aufgabenverteilung zwischen Psychiatrie und Primärversorgung ist zu dokumentieren. Eine unklare Zuständigkeit ist ein wichtiger Grund dafür, dass metabolische Kontrollen nicht durchgeführt werden [8].

Kardiovaskuläres Risiko

Eine arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme soll nicht isoliert beurteilt werden. Gleichzeitig sind Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie, Rauchen, Ernährung, körperliche Aktivität und eine etwaige Nierenerkrankung zu prüfen. Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung haben ein deutlich höheres kardiovaskuläres Risiko und eine kürzere Lebenserwartung als die übrige Bevölkerung [9].

Die lipidsenkende Therapie richtet sich nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko des Patienten, nicht nach der Ursache der Gewichtszunahme.

Bei manifester atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung werden in der Regel sowohl ein LDL unter 1,4 mmol/L als auch eine Senkung um mindestens 50 Prozent gegenüber dem Ausgangswert angestrebt. Eine Hypertonie ist durch wiederholte Praxismessungen, Blutdruckselbstmessung oder ambulante Messung zu bestätigen. Der Zielwert wird nach Alter, Komorbidität und Verträglichkeit individualisiert.

Übersicht über häufige Arzneimittel

Die Alternativen in der Tabelle sind nicht in allen Situationen therapeutisch austauschbar. Eine Umstellung darf nur erfolgen, wenn die Alternative für die jeweilige Indikation geeignet ist.

Antipsychotika

Risikoprofil

Antipsychotika sind die am besten untersuchte Ursache einer arzneimittelinduzierten Gewichtszunahme. Clozapin und Olanzapin haben das eindeutig höchste Risiko. Quetiapin, Risperidon und Paliperidon haben ein intermediäres Risiko. Aripiprazol, Brexpiprazol, Cariprazin, Lurasidon und Ziprasidon haben im Mittel ein günstigeres metabolisches Profil [2,10].

In einer Netzwerk-Metaanalyse von 100 randomisierten Studien mit 25 952 Patienten reichte die Gewichtsveränderung gegenüber Placebo bei einer medianen Behandlungsdauer von 6 Wochen von etwa minus 0,2 kg unter Haloperidol bis plus 3,0 kg unter Clozapin. Olanzapin führte zum stärksten BMI-Anstieg. Clozapin und Olanzapin hatten durchweg die ungünstigsten Effekte auf Gewicht, Glukose und Lipide [2].

Haloperidol und Perphenazin sollen daher nicht generell als Präparate mit hohem Risiko für eine Gewichtszunahme eingestuft werden. Sie haben häufig geringere metabolische Auswirkungen als Clozapin und Olanzapin, andere Nebenwirkungen, insbesondere extrapyramidale Symptome und Hyperprolaktinämie, können ihren Einsatz jedoch einschränken.

Antipsychotika sind zugleich wirksam und häufig notwendig. Clozapin senkt Morbidität und Mortalität bei therapieresistenter Schizophrenie trotz seines metabolischen Risikos. Metabolische Nebenwirkungen sind daher zu verhindern und zu behandeln und sollen nicht automatisch zum Absetzen führen. Übersichtsarbeiten zeigen, dass metabolische und endokrine Effekte, Bewegungsstörungen sowie Sedierung die am besten belegten Nebenwirkungsbereiche von Antipsychotika sind [11].

Umstellung des Antipsychotikums

Eine Umstellung erwägen, wenn:

• Die Gewichtszunahme rasch oder klinisch relevant ist.
• Sich ein Diabetes oder eine ausgeprägte Dyslipidämie entwickelt.
• Eine gleichwertige Alternative für das psychiatrische Krankheitsbild des Patienten verfügbar ist.
• Der Patient das Rezidivrisiko akzeptiert und engmaschig nachkontrolliert werden kann.

Eine Umstellung von Clozapin soll nur nach fachärztlicher Beurteilung erfolgen. Eine Umstellung kann zu einem psychiatrischen Rezidiv führen, und die erwartete Gewichtsabnahme ist nicht immer groß. Bei stabiler Behandlung kann eine zusätzliche Gewichtstherapie daher sicherer sein als eine Umstellung.

Metformin

Metformin ist die am besten belegte Add-on-Therapie bei antipsychotikainduzierter Gewichtszunahme. Eine Metaanalyse von 12 randomisierten Studien mit 743 Patienten zeigte eine um 3,27 kg größere Gewichtsabnahme als unter Placebo, einen verminderten BMI und eine verbesserte Insulinresistenz [3]. Eine aktualisierte Analyse von 20 Studien mit 1 070 Patienten ergab eine mittlere Differenz von 3,32 kg und eine BMI-Senkung um 1,24 kg/m². Der Effekt blieb in Studien mit einer Dauer von 12 bis 24 Wochen bestehen [4].

Der Effekt scheint größer zu sein, wenn Metformin frühzeitig, insbesondere bei der ersten psychotischen Episode, eingesetzt wird, als nach mehrjähriger manifester Gewichtszunahme. In einem Cochrane-Review verminderte Metformin präventiv die Gewichtszunahme um etwa 4 kg gegenüber der Kontrolle, die Evidenz wurde jedoch aufgrund kleiner und kurzer Studien als niedrig eingestuft [12].

Unter Clozapintherapie zeigte eine eigene Metaanalyse eine Differenz von 3,12 kg gegenüber Placebo sowie eine Verbesserung von Taillenumfang, Nüchternglukose und Triglyzeriden [13].

Eine Metformintherapie erfordert dieselbe Vorsicht wie bei anderen Indikationen. Nierenfunktion, gastrointestinale Verträglichkeit und das Risiko eines Vitamin-B12-Mangels bei längerer Behandlung sind zu beurteilen. Dosierung und Auftitration werden individualisiert und sollen der aktuellen Fachinformation und der lokalen Praxis folgen.

GLP-1-Rezeptoragonisten

Eine Metaanalyse individueller Patientendaten aus drei Studien mit insgesamt 164 Patienten zeigte nach durchschnittlich 16 Wochen eine um 3,71 kg größere Gewichtsabnahme unter GLP-1-Rezeptoragonist als unter Kontrolle. Der Effekt war bei Personen unter Clozapin oder Olanzapin größer. Taillenumfang, BMI, HbA1c, Nüchternglukose und viszerale Fettmasse verbesserten sich, während Übelkeit häufiger auftrat [5].

Die Ergebnisse sind vielversprechend, die Datenlage ist jedoch deutlich begrenzter als für Metformin. GLP-1-Rezeptoragonisten können bei gleichzeitigem Typ-2-Diabetes oder Adipositas besonders relevant sein, sollen aber nicht als generelle Erstlinienoption für alle Patienten mit antipsychotikainduzierter Gewichtszunahme dargestellt werden. Verfügbarkeit, Kostenerstattung und zugelassene Indikationen in Schweden sind zu berücksichtigen.

Weitere Add-on-Therapien

Topiramat hat in älteren Metaanalysen eine mittlere Gewichtsreduktion von etwa 2,5 kg bewirkt, kognitive Nebenwirkungen, Parästhesien, Nierensteinrisiko und Teratogenität schränken seinen Einsatz jedoch ein [14]. Die Evidenz für eine routinemäßige präventive Behandlung ist unsicher [12].

Zonisamid kann eine Gewichtsabnahme bewirken, ist aber nur begrenzt untersucht und hat potenziell erhebliche neurologische und metabolische Nebenwirkungen. Für H2-Rezeptorantagonisten, Reboxetin, Fluoxetin, Betahistin und andere Add-on-Therapien ist die Evidenz unzureichend oder von niedriger Qualität. Sie sollen die Optimierung des Antipsychotikums, die Unterstützung des Lebensstils und die etablierte Adipositastherapie nicht ersetzen.

Antidepressiva und Stimmungsstabilisierer

Antidepressiva

Mirtazapin und mehrere trizyklische Antidepressiva, insbesondere Amitriptylin, sind eindeutig mit gesteigertem Appetit und Gewichtszunahme assoziiert. Paroxetin hat ein ungünstigeres Gewichtsprofil als mehrere andere SSRI. Mirtazapin und Paroxetin führten in vergleichenden Übersichtsarbeiten zu einer stärkeren Gewichtszunahme als mehrere andere Antidepressiva der zweiten Generation [15].

Eine Studie im Sinne einer Target-Trial-Emulation mit 183 118 neuen Anwendern verglich acht häufig verwendete Antidepressiva. Nach 6 Monaten führten Escitalopram zu einer um 0,41 kg, Paroxetin zu einer um 0,37 kg und Duloxetin zu einer um 0,34 kg größeren Gewichtszunahme als Sertralin. Bupropion führte zu einer um 0,22 kg geringeren Gewichtszunahme und einem um 15 Prozent niedrigeren relativen Risiko, mindestens 5 Prozent an Gewicht zuzunehmen. Die Unterschiede im mittleren Gewicht waren gering, können aber für einen Patienten mit bereits bestehender Adipositas oder früherer arzneimittelinduzierter Gewichtszunahme bedeutsam sein [16].

Bupropion ist häufig die hinsichtlich des Gewichts günstigste antidepressive Option, ist jedoch unter anderem bei Epilepsie und bestimmten Essstörungen ungeeignet. Fluoxetin und Sertralin sind kurzfristig oft relativ gewichtsneutral, doch auch SSRI können unter Langzeittherapie eine Gewichtszunahme verursachen. Escitalopram ist nicht sicher gewichtsneutral und sollte nicht routinemäßig allein aus Gewichtsgründen als Mittel der ersten Wahl angegeben werden.

Bei der Auswahl sind auch die Ausprägung der Depression, Angst, Schlaf, Schmerzen, sexuelle Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und früheres Therapieansprechen zu berücksichtigen. Leitlinien zur Depression betonen die partizipative Entscheidungsfindung und Individualisierung statt der Annahme, dass ein Präparat für alle am besten ist [17].

Lithium und Valproat

Lithium kann unter anderem über verstärkten Durst, erhöhte Energiezufuhr und gelegentlich eine Hypothyreose zu einer Gewichtszunahme führen. TSH ist nach den üblichen Routinen zu kontrollieren. Eine Gewichtszunahme ohne Schilddrüsenfunktionsstörung ist für sich genommen kein Grund, eine wirksame Lithiumtherapie zu beenden.

Valproat ist eindeutig mit Gewichtszunahme, Appetitveränderungen und abdominaler Adipositas assoziiert [1]. Bei bipolarer Störung kann Lamotrigin gewichtsneutraler sein, es beugt jedoch vor allem depressiven Episoden vor und kann Valproat nicht in allen klinischen Situationen ersetzen. Bei Epilepsie bestimmen Anfallstyp und teratogenes Risiko die Präparatewahl.

Antiepileptika und Gabapentinoide

Antiepileptika unterscheiden sich deutlich in ihrem Gewichtsprofil:

• Valproat, Gabapentin, Pregabalin und Vigabatrin führen häufig zu einer Gewichtszunahme.
• Carbamazepin kann eine gewisse Gewichtszunahme verursachen.
• Lamotrigin, Levetiracetam und Phenytoin sind in der Regel gewichtsneutral.
• Topiramat und Zonisamid führen häufig zu einer Gewichtsabnahme [18,19].

Das Gewichtsprofil darf nicht schwerer wiegen als die Anfallskontrolle. Eine Cochrane-Analyse zur Monotherapie zeigt, dass Lamotrigin und Levetiracetam bei fokaler Epilepsie eine gute Therapiepersistenz aufweisen, während Valproat bei generalisierten tonisch-klonischen Anfällen weiterhin ein starkes Wirksamkeitsprofil hat [20]. Eine ungeeignete Umstellung kann daher zu Durchbruchanfällen, Verletzungen und Problemen mit der Fahreignung führen.

Gabapentin und Pregabalin können zudem periphere Ödeme verursachen. Eine rasche Gewichtszunahme mit geschwollenen Beinen kann daher flüssigkeitsbedingt sein und ist von einer langsam zunehmenden Fettmasse abzugrenzen. Bei der Indikation neuropathischer Schmerz können mitunter andere Alternativen versucht werden, dabei sind jedoch Schmerztyp, Komorbidität und Wechselwirkungen zu berücksichtigen.

Betablocker

Betablocker können eine geringe Gewichtszunahme verursachen, vor allem früh in der Behandlung. Mögliche Mechanismen sind eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, Müdigkeit, eine geringere sympathikusvermittelte Thermogenese und ein verminderter Energieverbrauch. Es gibt keine Belege dafür, dass Betablocker eine metabolische Störung vergleichbar einer hypothalamischen Adipositas verursachen.

In der GEMINI-Studie mit 1 106 Patienten mit Typ-2-Diabetes und Hypertonie nahm das Gewicht nach 5 Monaten unter Metoprololtartrat im Mittel um 1,19 kg zu, verglichen mit 0,17 kg unter Carvedilol. Der Unterschied zwischen den Gruppen betrug 1,02 kg [21].

Klinisches Management

Bei unkomplizierter Hypertonie ohne andere Indikation werden in der Regel ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, Calciumantagonisten oder thiazidartige Diuretika vor Betablockern eingesetzt. Tritt eine Gewichtszunahme auf, kann die Indikation daher überprüft werden.

Betablocker sollen dagegen bei einer starken Indikation nicht allein aus Gewichtsgründen abgesetzt werden, zum Beispiel bei:

• Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion.
• Symptomatischer Angina pectoris.
• Bestimmten Tachyarrhythmien.
• Zustand nach Myokardinfarkt, wenn eine Fortführung der Behandlung als indiziert gilt.

Carvedilol kann erwogen werden, wenn es eine medizinisch gleichwertige Alternative ist, ist aber nicht für alle die richtige Wahl. Timolol und Acebutolol sollen nicht generell als gewichtsgünstige Ersatzpräparate empfohlen werden. Betablocker sollen nicht abrupt abgesetzt werden, da Rebound-Tachykardie, Angina pectoris und Blutdruckanstieg auftreten können.

Glukokortikoide

Systemische Glukokortikoide können gesteigerten Appetit, Insulinresistenz, Hyperglykämie, stammbetonte Fettansammlung, Muskelabbau und Flüssigkeitsretention verursachen. Das Risiko steigt mit Dosis und Behandlungsdauer, die individuelle Empfindlichkeit variiert jedoch.

Das Management umfasst:

• Bestätigen, dass die Indikation fortbesteht.
• Die niedrigste wirksame Dosis über den kürzestmöglichen Zeitraum verwenden.
• Eine lokale oder steroidsparende Behandlung erwägen, wenn die Erkrankung dies zulässt.
• Frühzeitig über Appetitsteigerung und energiedichte Kost informieren.
• Bei Risikopatienten Blutdruck, Gewicht und Glukose kontrollieren.
• Die Diabetestherapie bei Bedarf anpassen.

Die Nüchternglukose kann eine steroidinduzierte Hyperglykämie unterschätzen. Eine Glukosekontrolle nach dem Mittag- oder Abendessen ist bei morgendlicher Gabe von Prednisolon häufig aussagekräftiger. Bei ausgeprägter Hyperglykämie kann eine vorübergehende Insulintherapie erforderlich sein.

Glukokortikoide müssen nicht immer ausgeschlichen werden. Der Bedarf richtet sich nach Präparat, Dosis, Behandlungsdauer und dem Risiko einer Nebennierenrindensuppression. Patienten mit manifester Nebennierenrindensuppression benötigen besondere Anweisungen bei Fieber, Operationen und anderem physiologischem Stress, aber nicht alle, die eine kurze Glukokortikoidkur erhalten haben, sollen die Dosis bei Krankheit routinemäßig erhöhen.

Calcium und Vitamin D, Bisphosphonate oder Magenschutz werden nicht automatisch allen verabreicht. Die Prophylaxe richtet sich nach Frakturrisiko, Glukokortikoiddosis, Behandlungsdauer, gastrointestinalem Risiko und Begleitmedikation.

Antidiabetika

Mehrere Antidiabetika beeinflussen das Gewicht:

Eine Netzwerk-Metaanalyse bei frühem Typ-2-Diabetes bestätigte eine Gewichtszunahme unter Sulfonylharnstoffen und Thiazolidindionen, während GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmer zu einer Gewichtsreduktion führten [22].

Bei arzneimittelinduzierter Gewichtszunahme und Typ-2-Diabetes sollte die Exposition gegenüber gewichtssteigernden Antidiabetika nach Möglichkeit reduziert werden, ohne die glykämische Kontrolle zu verschlechtern. Insulin darf niemals abgesetzt werden, wenn es zur Verhinderung einer symptomatischen Hyperglykämie oder Ketoazidose benötigt wird.

SGLT2-Hemmer erfordern eine Aufklärung über genitale Pilzinfektionen, Volumenmangel und die seltene euglykämische Ketoazidose. Nierenfunktion und klinischer Volumenstatus sind zu beurteilen. Die Behandlung muss bei Nahrungskarenz, größeren Operationen oder akuter schwerer Erkrankung gemäß aktueller Fachinformation und lokaler Routine vorübergehend pausiert werden. Die Aussage, dass bei Therapiebeginn keine Laborkontrollen erforderlich seien, ist daher irreführend.

GLP-1-Rezeptoragonisten können Übelkeit, Erbrechen und eine verzögerte Magenentleerung verursachen. Das perioperative Management ist nach Präparat, Symptomen, Dosierungsintervall, Eingriff und lokalen anästhesiologischen Leitlinien zu individualisieren. Eine routinemäßige Pause von einer ganzen Woche für alle Patienten ist keine universelle Regel.

Hormonelle Kontrazeptiva

Patientinnen schreiben hormonellen Kontrazeptiva häufig eine Gewichtszunahme zu, der durchschnittliche Effekt ist jedoch bei den meisten Methoden gering. Ein Cochrane-Review von 22 Studien mit 11 450 Frauen fand begrenzte Evidenz für eine erhebliche Gewichtszunahme unter reinen Gestagenmethoden. In den meisten Studien lag die mittlere Gewichtszunahme nach 6 bis 12 Monaten unter 2 kg, und die Vergleichsgruppen nahmen oft etwa gleich viel zu [23].

Depot-Medroxyprogesteron ist die deutlichste Ausnahme. Einige Studien zeigen eine stärkere Gewichtszunahme und eine erhöhte Fettmasse als unter Kupferspirale oder ohne hormonelle Methode, die Evidenz ist jedoch überwiegend beobachtend und mit Bias-Risiko behaftet [23,24].

Bei vermuteter kontrazeptivabedingter Gewichtszunahme:

• Gewicht vor und nach Beginn der Anwendung dokumentieren.
• Andere gleichzeitige Ursachen ausschließen.
• Besprechen, ob die Methode ansonsten gut funktioniert.
• Bei rascher oder ausgeprägter Gewichtszunahme einen Wechsel von Depot-Medroxyprogesteron erwägen.
• Darüber informieren, dass die Kupferspirale hormonfrei und gewichtsneutral ist.
• Nicht von einer wirksamen Kontrazeption abraten, nur weil eine große Gewichtszunahme erwartet wird, die durch die Evidenz nicht gestützt ist.

Antihistaminika

Die Histamin-H1-Signalübertragung ist an der Regulation von Appetit und Energieverbrauch beteiligt. Eine potente zentrale H1-Blockade ist ein etablierter Mechanismus der Gewichtszunahme unter anderem unter Olanzapin und Clozapin [6]. Für gängige Antihistaminika ist die klinische Langzeitdokumentation schwächer, sedierende Präparate der ersten Generation können jedoch Appetit, Müdigkeit und Inaktivität verstärken.

Bei Langzeitbehandlung sollte die Indikation überprüft werden. Bei allergischen Erkrankungen kann ein weniger sedierendes Antihistaminikum der zweiten Generation häufig die bessere Alternative sein. Eine Umstellung muss sich jedoch an Wirksamkeit, Sedierung, anticholinergen Nebenwirkungen und der übrigen Medikation des Patienten orientieren. H2-Rezeptorantagonisten sollen nicht routinemäßig zur Behandlung einer arzneimittelinduzierten Gewichtszunahme eingesetzt werden.

Lebensstilintervention

Lebensstilmaßnahmen sollen parallel zur Optimierung der Medikation angeboten werden. Sie dürfen nicht dazu dienen, die gesamte Verantwortung dem Patienten aufzuerlegen, wenn das Arzneimittel eindeutig den Appetit steigert oder eine Sedierung verursacht.

Ernährung

Schwerpunkte:

• Regelmäßige Mahlzeiten.
• Weniger energiedichte Getränke, Alkohol, Süßigkeiten und Snacks.
• Ausreichend Protein und ballaststoffreiche Lebensmittel.
• Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte und Fisch.
• Planung im Hinblick auf abendliches Essen und arzneimittelbedingten Heißhunger auf Süßes.
• Anpassung an finanzielle Verhältnisse, Wohnsituation, kognitive Fähigkeiten und kulturelle Gewohnheiten.

Eine Ernährungsberatung ist besonders wertvoll bei rascher Gewichtszunahme, Adipositas, Diabetes, Essstörung, kognitiver Beeinträchtigung oder schwerer psychischer Erkrankung.

Körperliche Aktivität

Anzustreben sind 150 bis 300 Minuten körperliche Aktivität mit moderater Intensität pro Woche oder alternativ 75 bis 150 Minuten mit hoher Intensität, kombiniert mit muskelkräftigender Aktivität. Das Ausgangsniveau wird an die Funktionsfähigkeit des Patienten angepasst. Auch geringe Steigerungen ausgehend von einem niedrigen Aktivitätsniveau sind wertvoll.

Sedierung, extrapyramidale Symptome, Schmerzen und soziale Angst können die Umsetzung allgemeiner Empfehlungen erschweren. Physiotherapeuten und körperliche Aktivität auf Rezept können hilfreich sein.

Schlaf und psychosoziale Faktoren

Schlafmangel und eine unbehandelte Schlafapnoe können den Hunger steigern und die Gewichtskontrolle verschlechtern. Nach Schnarchen, beobachteten Atemaussetzern, Tagesmüdigkeit und unregelmäßigem Tag-Nacht-Rhythmus fragen.

Bei schwerer psychischer Erkrankung ist häufig konkrete und wiederholte Unterstützung erforderlich. Erinnerungen, Unterstützung durch Angehörige, koordinierte Termine und der Kontakt zu Apotheker oder Pflegefachkraft können die Verlaufskontrolle verbessern. Pharmazeutische Interventionen mit direktem Patientenkontakt in multiprofessionellen Teams können die Durchführung des metabolischen Screenings verbessern [9].

Niedrigkalorientherapie und vollständiger Mahlzeitenersatz

Ein vollständiger Mahlzeitenersatz mit niedrigkalorischer oder sehr niedrigkalorischer Kost kann bei Adipositas zu einer erheblichen initialen Gewichtsabnahme führen. Ein systematisches Review fand eine vergleichbare Gewichtsabnahme bei Personen mit und ohne Typ-2-Diabetes, mit einem Gesamtgewichtsverlust von etwa 8 bis 21 kg in den eingeschlossenen Studien. Die Datenbasis war jedoch klein und heterogen [25].

Die Behandlung soll strukturiert und ärztlich überwacht erfolgen, insbesondere bei:

• Diabetestherapie mit Insulin oder Sulfonylharnstoff.
• Antihypertensiver Therapie.
• Diuretikatherapie.
• Nierenerkrankung.
• Essstörung.
• Schwangerschaft.
• Schwerer psychischer Erkrankung.
• Behandlung mit Arzneimitteln, deren Dosisbedarf durch rasche Veränderungen von Ernährung oder Gewicht beeinflusst wird.

Vor Beginn muss ein Plan zur Gewichtsstabilisierung vorliegen. Nach einer initialen niedrigkalorischen Phase haben fortgesetzter Mahlzeitenersatz, proteinreiche Kost und Antiadiposita in randomisierten Studien die Gewichtsstabilisierung verbessert. In einer Metaanalyse betrug die initiale Gewichtsabnahme im Mittel 12,3 kg. Während der anschließenden Erhaltungsphase verbesserten Arzneimittel die Gewichtsstabilität um 3,5 kg und fortgesetzter Mahlzeitenersatz um 3,9 kg gegenüber der Kontrolle [26]. Die untersuchten Arzneimittel waren teilweise ältere Präparate, sodass sich die Ergebnisse nicht direkt auf heutige Präparate übertragen lassen.

Das Risiko eines Refeeding-Syndroms ist bei einer gut ernährten Person mit Adipositas, die sich einer geplanten Niedrigkalorientherapie unterzieht, normalerweise nicht hoch. Es ist jedoch zu beurteilen bei ausgeprägter Mangelernährung, sehr niedrigem Gewicht, langdauernder minimaler Nahrungsaufnahme, Alkoholabhängigkeit oder ausgeprägten Elektrolytstörungen.

Pharmakologische Adipositastherapie

Reichen die Optimierung der Medikation und die Lebensstilintervention nicht aus, kann eine reguläre Adipositastherapie erwogen werden. Sie kommt in der Regel bei einem BMI von mindestens 30 kg/m² oder mindestens 27 kg/m² mit gewichtsbezogener Komorbidität infrage, zugelassene Indikationen und schwedische Erstattungsregeln unterscheiden sich jedoch zwischen den Präparaten.

Die Auswahl richtet sich nach:

• Erwartetem Gewichtseffekt.
• Diabetes, kardiovaskulärer Erkrankung und Nierenerkrankung.
• Psychiatrischer und neurologischer Komorbidität.
• Essstörung.
• Kinderwunsch.
• Wechselwirkungen und Kontraindikationen.
• Nebenwirkungen, Applikationsform und Kosten.
• Dem Risiko eines erneuten Gewichtsanstiegs nach dem Absetzen.

Eine arzneimittelinduzierte Adipositas wird grundsätzlich wie jede andere Adipositas behandelt, das auslösende Arzneimittel kann der Gewichtsabnahme jedoch weiterhin entgegenwirken. Realistische Ziele und eine langfristige Behandlung sind daher wichtig. Nicht zugelassene oder nicht untersuchte Kombinationstherapien sind zu vermeiden.

Praktischer Behandlungsalgorithmus

Schritt 1: Das Problem bestätigen

• Gewicht, BMI und Taillenumfang messen.
• Prozentuale Gewichtsveränderung berechnen.
• Zeitlichen Verlauf beurteilen.
• Fettzunahme von Ödemen abgrenzen.
• Blutdruck, HbA1c oder Glukose und Lipidprofil kontrollieren.

Schritt 2: Die Medikationsliste überprüfen

Für jedes verdächtige Arzneimittel:

• Besteht eine aktuelle und starke Indikation?
• Ist die Dosis höher als nötig?
• Ist die Gewichtszunahme auf den Therapiebeginn oder eine Dosissteigerung gefolgt?
• Gibt es mehrere Arzneimittel mit demselben gewichtssteigernden Effekt?
• Gibt es eine medizinisch gleichwertige Alternative?
• Welches Risiko birgt eine Dosisreduktion oder Umstellung?

Wenn klinisch möglich, eine Monotherapie anstreben, aber Änderungen vermeiden, die das Risiko für Psychose, Manie, Depression, epileptische Anfälle oder eine kardiovaskuläre Verschlechterung erhöhen.

Schritt 3: Frühzeitige Maßnahmen einleiten

• Konkret über das zu erwartende Gewichtsprofil informieren.
• Gewichtskontrollen bereits bei Therapiebeginn einplanen.
• Ernährungsunterstützung und körperliche Aktivität anbieten.
• Schlafstörungen und Rauchen behandeln.
• Angehörige einbeziehen, wenn der Patient dies wünscht.

Schritt 4: Bei fortgesetzter Gewichtszunahme

Erwägen:

• Dosisreduktion, sofern das Therapieziel erhalten bleiben kann.
• Umstellung auf ein weniger gewichtssteigerndes Präparat.
• Metformin bei antipsychotikainduzierter Gewichtszunahme.
• Reguläre Diabetestherapie unter Berücksichtigung des Gewichtsprofils.
• Antiadiposita gemäß zugelassener Indikation.
• Strukturierte Niedrigkalorientherapie.
• Überweisung an eine Adipositasambulanz, Ernährungsberatung, Physiotherapie, Psychiatrie, Neurologie oder Endokrinologie.

Schritt 5: Sowohl Wirkung als auch Grunderkrankung nachverfolgen

Nach einer Änderung der Medikation sind sowohl das Gewicht als auch die Krankheitskontrolle zu verfolgen. Dokumentieren:

• Gewichtsveränderung in Kilogramm und Prozent.
• Taillenumfang.
• Appetit und Sättigung.
• Psychiatrische oder neurologische Symptome.
• HbA1c, Glukose und Lipide, sofern relevant.
• Nebenwirkungen und Adhärenz.
• Die eigene Einschätzung des Patienten zu Nutzen und Belastung.

Besondere klinische Situationen

Rasche Gewichtszunahme

Eine Zunahme um mehrere Kilogramm innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen soll eine Abklärung hinsichtlich Ödemen, Herzinsuffizienz, Nierenbeteiligung und flüssigkeitsretinierender Arzneimittel nach sich ziehen. Thiazolidindione, Glukokortikoide, Gabapentinoide und bestimmte kardiovaskuläre Arzneimittel können dazu beitragen.

Schwangerschaft

Antiadiposita sollen in der Schwangerschaft normalerweise nicht angewendet werden. Valproat und Topiramat bergen zudem erhebliche reproduktive Risiken. Eine Umstellung der Medikation vor einer Schwangerschaft erfordert eine fachärztliche Beurteilung und darf nicht in einer Weise erfolgen, die eine Epilepsie oder schwere psychische Erkrankung destabilisiert.

Kinder und Jugendliche

Alters- und geschlechtsspezifische BMI-Perzentilenkurven verwenden. Körpergröße, Gewicht, BMI-Entwicklung, Blutdruck, Glukose und Lipide verfolgen. Familienbasierte Interventionen sind häufig notwendig. Kinder können eine raschere und stärkere antipsychotikaassoziierte Gewichtszunahme entwickeln als Erwachsene [7].

Ältere und gebrechliche Patienten

BMI und Gewichtsverlust müssen zusammen mit Muskelmasse, Ernährungszustand und Funktionsfähigkeit interpretiert werden. Eine aggressive Gewichtsreduktion kann Sarkopenie und Sturzrisiko verschlechtern. Vorrang haben eine Überprüfung der Medikation, eine ausreichende Proteinzufuhr, Krafttraining entsprechend der Leistungsfähigkeit und die Behandlung von Ödemen oder Herzinsuffizienz.

Ernährungsmedizinische Berechnungen und Refeeding-Risiko

Faustwerte von 25 kcal/kg für bettlägerige und 30 kcal/kg für mobile Patienten werden in der klinischen Ernährung verwendet, sollen aber nicht direkt in eine Verordnung zur Gewichtsabnahme im ambulanten Bereich übertragen werden. Der Energiebedarf variiert mit Alter, Körperzusammensetzung, Erkrankung, körperlicher Aktivität und metabolischem Stress. Bei Ödemen oder Aszites sollte die Berechnung vom geschätzten Trockengewicht ausgehen.

Ein Refeeding-Syndrom ist vor allem bei Mangelernährung zu vermuten. Ein hohes Risiko besteht unter anderem bei einem der folgenden Kriterien:

• BMI unter 16 kg/m².
• Ungewollter Gewichtsverlust über 15 Prozent innerhalb von 3 bis 6 Monaten.
• Minimale Nahrungsaufnahme über mehr als 10 Tage.
• Niedriges Kalium, Phosphat oder Magnesium vor Beginn der Ernährungstherapie.

Ein Risiko kann auch bei einer Kombination aus BMI unter 18,5 kg/m², Gewichtsverlust über 10 Prozent, minimaler Nahrungsaufnahme über mehr als 5 Tage und Risikofaktoren wie Alkoholabhängigkeit, Insulintherapie, Zytostatika oder Diuretika bestehen. Dies ist eine andere klinische Situation als eine geplante Adipositastherapie bei einem ansonsten gut ernährten Patienten.

Quellen

1. Sepúlveda Lizcano L et al. Metabolic Adverse Effects of Psychotropic Drug Therapy: A Systematic Review. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education 2023. PMID: 37623307
2. Pillinger T et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
3. de Silva VA et al. Metformin in prevention and treatment of antipsychotic induced weight gain: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2016. PMID: 27716110
4. Peng TR et al. The Optimal Dosage and Duration of Metformin for Prevention and Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophrenia Bulletin 2025. PMID: 39509416
5. Siskind D et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists for antipsychotic-associated cardio-metabolic risk factors: A systematic review and individual participant data meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 30187620
6. He M et al. The role of hypothalamic H1 receptor antagonism in antipsychotic-induced weight gain. CNS Drugs 2013. PMID: 23640535
7. Libowitz MR, Nurmi EL. The Burden of Antipsychotic-Induced Weight Gain and Metabolic Syndrome in Children. Frontiers in Psychiatry 2021. PMID: 33776816
8. Bui TNT et al. Metabolic Monitoring for Adults Living with a Serious Mental Illness on a Second-Generation Antipsychotic Agent: A Scoping Review. Administration and Policy in Mental Health 2025. PMID: 39154118
9. Sud D et al. The role of pharmacy in the management of cardiometabolic risk, metabolic syndrome and related diseases in severe mental illness: a mixed-methods systematic literature review. Systematic Reviews 2021. PMID: 33789745
10. Cernea S et al. Pharmacological Management of Glucose Dysregulation in Patients Treated with Second-Generation Antipsychotics. Drugs 2020. PMID: 32930957
11. Chow RTS et al. An umbrella review of adverse effects associated with antipsychotic medications: the need for complementary study designs. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2023. PMID: 37925094
12. Agarwal SM et al. Pharmacological interventions for prevention of weight gain in people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36190739
13. Siskind DJ et al. Metformin for Clozapine Associated Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27304831
14. Maayan L et al. Effectiveness of medications used to attenuate antipsychotic-related weight gain and metabolic abnormalities: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychopharmacology 2010. PMID: 20336059
15. Gartlehner G et al. Comparative risk for harms of second-generation antidepressants: a systematic review and meta-analysis. Drug Safety 2008. PMID: 18759509
16. Petimar J et al. Medication-Induced Weight Change Across Common Antidepressant Treatments: A Target Trial Emulation Study. Annals of Internal Medicine 2024. PMID: 38950403
17. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry 2024. PMID: 38711351
18. Ben Menachem E. Weight issues for people with epilepsy, a review. Epilepsia 2007. PMID: 18047602
19. Antel J, Hebebrand J. Weight-reducing side effects of the antiepileptic agents topiramate and zonisamide. Handbook of Experimental Pharmacology 2012. PMID: 22249827
20. Nevitt SJ et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363878
21. Messerli FH et al. Body weight changes with beta-blocker use: results from GEMINI. American Journal of Medicine 2007. PMID: 17602935
22. Choi JH et al. Initial Pharmacological Strategies in People with Early Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Diabetes and Metabolism Journal 2025. PMID: 40300775
23. Lopez LM et al. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27567593
24. Dianat S et al. Side Effects and Health Benefits of Depot Medroxyprogesterone Acetate: A Systematic Review. Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 30633132
25. Leslie WS et al. Weight losses with low-energy formula diets in obese patients with and without type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. International Journal of Obesity 2017. PMID: 27698345
26. Johansson K et al. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2014. PMID: 24172297