Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)

Die erweiterten lebensrettenden Maßnahmen (engl. Advanced Life Support, ALS) bauen auf den Basismaßnahmen auf. Basismaßnahmen (BLS) kann praktisch jeder durchführen (siehe Basismaßnahmen der Reanimation (BLS)). Die erweiterten Maßnahmen setzen dagegen geschultes Fachpersonal und Ausrüstung voraus: manuellen Defibrillator, Atemwegshilfen, Gefäßzugang und Medikamente.

Ein Punkt sollte jedes ALS-Team prägen: Die wirksamsten Maßnahmen beim Herzstillstand sind die einfachen. Frühes Erkennen, sofortige Thoraxkompressionen und frühe Defibrillation retten die meisten Leben. Die ALS-Maßnahmen sind aufwendiger und teurer, ihre Number needed to treat (NNT) ist aber deutlich höher oder ihr Nutzen ist unklar (Tabelle 1). Daraus folgt eine klare Priorität: Keine erweiterte Maßnahme darf die Qualität der Kompressionen oder die Defibrillation verzögern.

Tabelle 1. Number needed to treat (NNT) für Maßnahmen beim außerklinischen Herzstillstand.

Die Number needed to treat (NNT) gibt an, wie viele Patienten behandelt werden müssen, damit einer profitiert. Bei einer NNT von 10 müssen 10 Personen behandelt werden, um 1 Person zu retten. AED = automatisierter externer Defibrillator. ECMO = extrakorporale Membranoxygenierung. eCPR = extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (siehe Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR)). ALS = erweiterte lebensrettende Maßnahmen.

Was ALS umfasst und wann es beginnt

Die erweiterten Maßnahmen sollen so früh wie möglich beginnen. Beim außerklinischen Herzstillstand (OHCA) übernehmen sie je nach Rettungsdienstsystem Notfallsanitäter, Notärzte oder anderes Fachpersonal. Zu ALS gehören:

• Rhythmusanalyse und manuelle Defibrillation defibrillierbarer Rhythmen,
• Sicherung des Atemwegs und kontrollierte Beatmung,
• Gefäßzugang (i.v. oder i.o.) und Medikamente,
• gezielte Maßnahmen wie Kardioversion oder transkutanes Pacing bei drohendem Herzstillstand,
• Suche nach und Behandlung reversibler Ursachen,
• fortlaufende Neubewertung von Prognose und Therapieziel.

Beim innerklinischen Herzstillstand beginnen die Thoraxkompressionen sofort. Bei defibrillierbarem Rhythmus soll innerhalb von 3 Minuten nach bestätigtem Herzstillstand defibrilliert werden.

Lässt die Lage des Patienten keine effektive Reanimation zu, wird er zuerst umgelagert: in Rückenlage, möglichst auf eine feste Unterlage, mit freiem Zugang zu Kopf und Brustkorb.

Der ALS-Algorithmus nach ERC 2021

Der gesamte Ablauf ist in Zyklen von 2 Minuten gegliedert. Am Ende jedes Zyklus wird der Rhythmus analysiert, und davon hängt alles Weitere ab. Die Analyse soll die Kompressionen so kurz wie möglich unterbrechen (unter 5 Sekunden für die Schockabgabe, höchstens 10 Sekunden für Rhythmus- und Pulskontrolle).

flowchart TD
    A["Herzstillstand bestätigt: Reanimation 30:2, Defibrillator und Monitor anschließen"] --> B{"Rhythmusanalyse"}
    B -->|"Kammerflimmern oder pulslose VT"| C["1 Schock, sofort 2 min Reanimation"]
    B -->|"Asystolie oder PEA"| D["2 min Reanimation, Adrenalin 1 mg so früh wie möglich"]
    C --> E["Nach dem 3. Schock: Adrenalin 1 mg und Amiodaron 300 mg"]
    E --> F["Nach dem 5. Schock: Amiodaron 150 mg"]
    C --> B
    D --> B
    B -->|"Organisierter Rhythmus mit Lebenszeichen"| G["Pulskontrolle, bei ROSC Postreanimationsbehandlung"]

Während aller Zyklen laufen drei Dinge parallel: hochwertige Kompressionen, Adrenalin 1 mg alle 3 bis 5 Minuten (praktisch in jedem zweiten Zyklus) und die systematische Suche nach reversiblen Ursachen (siehe unten). Die Kapnographie wird angeschlossen, sobald beatmet wird, spätestens mit dem erweiterten Atemweg.

Atemweg: stufenweise und ohne Kompressionspause

Atemweg öffnen

Der Esmarch-Handgriff (Vorschieben des Unterkiefers, engl. jaw thrust) und das Überstrecken des Kopfes mit Anheben des Kinns (engl. head tilt-chin lift) öffnen den Atemweg zuverlässig. Welche Methode optimal ist, ist nicht bekannt (Guildner et al.). Bei Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule wird der Esmarch-Handgriff bevorzugt. Das Überstrecken des Kopfes ist dann nur erlaubt, wenn andere Methoden den Atemweg nicht freimachen, denn ein offener Atemweg hat Vorrang.

Atemwegshilfen und erweiterter Atemweg

Der Atemweg wird stufenweise gesichert: Beutel-Masken-Beatmung, bei Bedarf mit Guedel- oder Wendl-Tubus, danach ein erweiterter Atemweg. Welcher Schritt sinnvoll ist, hängt von der Erfahrung des Anwenders, der Ausrüstung und dem Verlauf ab. Es gibt keinen festen Zeitpunkt für die Intubation.

Die endotracheale Intubation gilt als sicherster Atemweg, sofern erfahrenes Personal sie durchführt. Die supraglottische Atemwegshilfe ist eine gleichwertige Option für Anwender ohne regelmäßige Intubationspraxis und die Rückfalloption bei misslungener Intubation. Große Studien, die Guedel- und Wendl-Tubus beim Herzstillstand vergleichen, gibt es nicht. In der Studie von Jabre et al. war die Intubation der Beutel-Masken-Beatmung beim OHCA nicht überlegen.

Für die Praxis gelten folgende Regeln:

• Die Intubation soll die Kompressionen nicht länger als 5 Sekunden unterbrechen. Der Laryngoskopieversuch beginnt während laufender Kompressionen, unterbrochen wird nur für das Passieren der Stimmbänder.
• Die Lage jedes Endotrachealtubus wird mit der Kapnographie bestätigt. Eine fortlaufende CO₂-Kurve schließt eine ösophageale Fehllage weitgehend aus, Auskultation allein reicht nicht (siehe Kapnographie (endtidales CO2, etCO2) bei Herzstillstand und Reanimation).
• Ein Wendl-Tubus wird vorsichtig und gut gleitfähig eingeführt. Nasenbluten ist häufig und kann das weitere Atemwegsmanagement erheblich erschweren.
• Ob Krikoiddruck oder Magenüberblähung das Ergebnis beeinflussen, ist unklar (Panchal et al.). Krikoiddruck wird nicht routinemäßig angewendet.

Weitere Informationen zu supraglottischen Atemwegen und zum schwierigen Atemweg finden sich in Larynxmaske und schwieriger Atemweg und Endotracheale Intubation.

Beatmung: genug Sauerstoff, nicht zu viel Druck

Beatmet wird mit Beutel und Maske, über einen erweiterten Atemweg oder mit einem Beatmungsgerät. Mund-zu-Mund-Beatmung kommt im ALS nur in Frage, wenn nichts anderes verfügbar ist. Gelingt die Beatmung nicht, liegt das meist an Kopfposition, Maskendichtigkeit oder Größe der Atemwegshilfe. Diese Punkte werden dann der Reihe nach korrigiert.

Solange kein erweiterter Atemweg liegt, wird im Verhältnis 30:2 komprimiert und beatmet. Nach der Sicherung eines erweiterten Atemwegs laufen Kompressionen und Beatmung asynchron: Die Kompressionen werden für die Beatmung nicht mehr unterbrochen.

Bei einer supraglottischen Atemwegshilfe mit relevanter Leckage wird zum Verhältnis 30:2 zurückgekehrt. Die Durchgängigkeit des Atemwegs wird während der gesamten Reanimation immer wieder überprüft, besonders nach Umlagerung und Transport.

Hyperventilation ist einer der häufigsten Fehler im ALS. Zu viele oder zu große Beatmungen erhöhen den intrathorakalen Druck. Dadurch sinken venöser Rückstrom, Herzzeitvolumen und koronarer Perfusionsdruck (Aufderheide et al.). Ein Teammitglied sollte deshalb die Beatmungsfrequenz aktiv kontrollieren, zum Beispiel mit einem Metronom oder der Frequenzanzeige des Beatmungsgeräts.

Thoraxkompressionen: das Fundament jeder Reanimation

Warum jede Pause zählt

Thoraxkompressionen erzeugen durch Druckschwankungen im Thorax einen Minimalkreislauf. In der Dekompressionsphase lässt der niedrige Druck im rechten Vorhof Blut passiv in rechten Vorhof und rechten Ventrikel einströmen. In der Kompressionsphase steigt der Druck im gesamten Thorax. Bei intakten Klappen wird das Blut antegrad in die Aorta und damit in Koronar- und Hirnarterien ausgeworfen. Die Einzelheiten beschreibt der Artikel Die Physiologie der kardiopulmonalen Reanimation.

Für den Erfolg ist der koronare Perfusionsdruck (CPP) entscheidend. Er muss mindestens etwa 15 mmHg erreichen, damit das Myokard wieder elektrische Aktivität entwickeln und ein Spontankreislauf (ROSC) entstehen kann. Je höher der CPP, desto eher gelingen ROSC und die Defibrillation von Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie (Ewy et al.). Jede Unterbrechung lässt den CPP sofort abfallen, und nach Wiederaufnahme dauert es viele Kompressionen, bis er wieder aufgebaut ist. Daraus erklärt sich, warum ALS-Teams so konsequent auf kurze Pausen achten.

Kompressionsfraktion

Die Kompressionsfraktion ist der Anteil der Reanimationszeit, in dem tatsächlich komprimiert wird. Sie soll mindestens 60 % betragen, gut eingespielte Teams erreichen deutlich mehr. Eine höhere Kompressionsfraktion ist beim OHCA unabhängig vom Ausgangsrhythmus mit besseren Ergebnissen assoziiert (Vaillancourt et al., Talikowska et al.). In Beobachtungsdaten des Resuscitation Outcomes Consortium wurden Patienten im obersten Quintil der Kompressionsfraktion dreimal so häufig lebend entlassen wie im niedrigsten Quintil, im zweithöchsten Quintil doppelt so häufig. Jede Zunahme der Kompressionsfraktion um 10 % war mit einer um 11 % höheren Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden (Christenson et al.).

Die Kompressionsfraktion soll mindestens 60 % betragen. Jede vermeidbare Pause senkt sie.

Lagerung des Patienten

Der Patient liegt in Rückenlage, möglichst auf einer festen Unterlage. Dass Kompressionen auf einer Krankenhausmatratze weniger wirksam sind, ist nicht belegt. Auch für das Reanimationsbrett zwischen Matratze und Rücken fehlt ein Nutzennachweis. In der Metaanalyse von Paganini et al. steigerte es die Kompressionstiefe um 1,46 mm, was das Überleben kaum beeinflussen dürfte. Im Krankenhausbett ist es deshalb wichtiger, sofort zu beginnen und die Matratze (bei Luftkissenmatratzen über die CPR-Funktion) zu entlüften, als Zeit mit dem Umlagern zu verlieren.

Technik der manuellen Kompressionen

Unvollständige Entlastung (engl. incomplete chest recoil) erhöht den intrathorakalen Druck in der Dekompressionsphase. Dadurch fließt weniger Blut zum Herzen zurück, und der koronare Perfusionsdruck sinkt. Ermüdung ist kaum selbst wahrnehmbar: Die Frequenz bleibt über 2 Minuten erhalten oder steigt sogar, die Tiefe nimmt aber um etwa 2 mm pro Minute ab (Sugerman et al.). Deshalb wird nach festem Takt gewechselt und nicht nach Gefühl. Ein Feedbackgerät hilft, Frequenz und Tiefe objektiv zu halten.

Verhältnis von Kompressionen zu Beatmungen

Das Kompressions-Ventilations-Verhältnis gibt an, wie viele Kompressionen auf wie viele Beatmungen kommen. Ohne erweiterten Atemweg gilt (Kleinman et al.):

Die ERC-Leitlinien empfehlen für professionelle Helfer bei Kindern generell 15:2. Ohne erweiterten Atemweg werden die Kompressionen für die Beatmungen kurz unterbrochen. Nach Sicherung eines Endotrachealtubus oder einer dicht sitzenden supraglottischen Atemwegshilfe wird ohne Pause durchkomprimiert und mit 10/min asynchron beatmet (Jabre et al.).

Pausen vor und nach der Schockabgabe

Verzögerungen vor und nach der Defibrillation sind mit niedrigeren ROSC- und Überlebensraten assoziiert (Tang et al., Steen et al., Rea et al., Bobrow et al.). Im ALS sind nur drei Unterbrechungen vorgesehen: Rhythmusanalyse, Pulskontrolle bei organisiertem Rhythmus und Schockabgabe. Für alle gilt:

• Die Pause vor dem Schock soll unter 5 Sekunden liegen. Dazu wird der Defibrillator schon gegen Ende des Zyklus bei laufenden Kompressionen geladen.
• Rhythmus- und Pulskontrolle dauern höchstens 10 Sekunden. Ist kein Puls sicher tastbar, wird sofort weiter komprimiert.
• Nach dem Schock wird ohne Rhythmus- oder Pulskontrolle sofort weiter komprimiert. Beurteilt wird erst bei der nächsten Analyse nach 2 Minuten.

Reanimation nur mit Thoraxkompressionen (Hands-only-CPR)

Für Laien ist die Reanimation nur mit Thoraxkompressionen (Hands-only-CPR, Compression-only-CPR) beim außerklinischen Herzstillstand möglicherweise gleichwertig zur Standardreanimation (Jerkeman et al., Riva et al.). Im ALS und bei Basismaßnahmen durch Fachpersonal wird dagegen immer auch beatmet. Mit zunehmender Dauer des Herzstillstands sind die Sauerstoffreserven im Blut verbraucht, und bei asphyktischen Ursachen fehlt ohne Beatmung der entscheidende Therapieansatz.

Mechanische Reanimationshilfen

Mechanische Reanimationshilfen sind batteriebetriebene Geräte, die Thoraxkompressionen übernehmen. Verbreitet sind LUCAS, AutoPulse, Lifeline ARM und CorPuls (Abbildung 4A bis 4D). Kein Gerät war in Outcome-Studien einem anderen überlegen, und gegenüber hochwertiger manueller Reanimation ist kein Überlebensvorteil belegt. Die ERC-Leitlinien 2021 empfehlen sie daher nicht routinemäßig. Sinnvoll sind sie dort, wo gute manuelle Kompressionen nicht möglich sind oder die Helfer gefährden:

• Transport unter laufender Reanimation im Rettungswagen oder Hubschrauber,
• Herzkatheterlabor (Koronarintervention unter Reanimation),
• verlängerte Reanimation, etwa nach Thrombolyse, bei Hypothermie oder als Überbrückung zur eCPR,
• Personalmangel bei langer Reanimationsdauer.

Der kritische Moment ist das Anlegen. Ungeübte Teams verursachen dabei oft lange Kompressionspausen, die den möglichen Nutzen aufheben. Das Gerät wird deshalb in Etappen angelegt: Rückenplatte während einer ohnehin geplanten Pause (zum Beispiel bei der Rhythmusanalyse), Oberteil danach mit möglichst kurzer zweiter Unterbrechung. Defibrilliert werden kann während laufender mechanischer Kompressionen.

Zur Studienlage:

Eine Verblindung ist in diesen Studien grundsätzlich nicht möglich. Alle Ergebnisse sind deshalb mit Vorsicht zu interpretieren (Redberg et al.).

Die folgenden Videoanleitungen für LUCAS, AutoPulse, Lifeline ARM und CorPuls stammen von den Herstellern.

• Corpuls 3 & Corpuls CPR

• AutoPulse

• Physio-Control LUCAS 3 Chest Compression System

• Defibtech Lifeline ARM

Defibrillation

Elektrodenposition

Die Elektroden werden so platziert, dass möglichst viel Myokard zwischen ihnen liegt (Tung et al.). Klebeelektroden (Pads) sind Paddles vorzuziehen: Sie erlauben das Laden bei laufenden Kompressionen, eine Schockabgabe mit Abstand zum Patienten und kürzere Pausen.

Die laterale Elektrode wird häufig zu weit ventral und zu hoch geklebt. Sie gehört in die mittlere Axillarlinie, bei Frauen seitlich oder unterhalb der Brust, nicht auf das Brustgewebe.

Schockform und Energie

Moderne Defibrillatoren geben biphasische Schocks ab und passen Amplitude und Dauer des Stroms an die Thoraximpedanz an. Entscheidend ist, dass genügend Strom durch das Myokard fließt, um das Kammerflimmern zu beenden. Ein optimales Energieniveau ist nicht belegt, und die Empfehlungen der Hersteller unterscheiden sich. Die vom Hersteller empfohlene Energie steht auf oder neben dem Display. Die verschiedenen biphasischen Schockformen wurden nie direkt verglichen und sind wahrscheinlich gleich wirksam (Soar et al.).

Nach ERC 2021 wird der erste Schock mit mindestens 150 J abgegeben. Die Maximalenergie liegt je nach Gerät bei 200 bis 360 J, mehr gibt kein Hersteller frei. Das Risiko hoher Energien für Myokard und andere Gewebe gilt beim Herzstillstand als vernachlässigbar. Studien nach elektrischer Kardioversion mit 360 J fanden keine relevanten Auswirkungen auf Troponin, EKG oder linksventrikuläre Funktion.

Ablauf der Schockabgabe

Ein gut organisierter Schock dauert vom Ende der Kompressionen bis zu ihrer Wiederaufnahme nur wenige Sekunden:

1. Gegen Ende des 2-Minuten-Zyklus kündigt der Teamleiter die Analyse an. Der Defibrillator wird bei laufenden Kompressionen geladen (Pre-Charging).
2. Kompressionen kurz stoppen, Rhythmus beurteilen.
3. Bei Kammerflimmern oder pulsloser VT: Warnung, Sauerstoffquelle vom Thorax weg, Schock.
4. Ohne Puls- oder Rhythmuskontrolle sofort 2 Minuten weiter komprimieren.
5. Bei nicht defibrillierbarem Rhythmus: Energie gezielt entladen (Disarm) und sofort weiter komprimieren. Nur bei organisiertem Rhythmus wird zusätzlich der Puls getastet.

Viele Defibrillatoren können das EKG während laufender Kompressionen nicht sicher darstellen. Einige Geräte filtern Kompressionsartefakte heraus. Die Schockentscheidung wird trotzdem immer in einer kurzen Pause getroffen.

Drei Schocks in Serie beim beobachteten, überwachten Herzstillstand

Die Regel lautet: ein Schock, dann sofort Kompressionen. Eine Ausnahme ist der beobachtete und überwachte Herzstillstand mit defibrillierbarem Rhythmus, wenn der Defibrillator bereits angeschlossen ist, zum Beispiel im Herzkatheterlabor, auf der Intensivstation oder nach herzchirurgischen Eingriffen. Dann können bis zu drei Schocks rasch nacheinander abgegeben werden. Zwischen den Schocks wird nur kurz geprüft, ob der Rhythmus gewechselt hat und ob ein Spontankreislauf vorliegt. Bleibt der dritte Schock erfolglos, beginnen sofort die Kompressionen.

Dahinter steht das 3-Phasen-Modell des plötzlichen Herzstillstands: In den ersten Minuten (elektrische Phase) ist das Myokard noch gut mit Sauerstoff versorgt, und die sofortige Defibrillation hat die höchste Erfolgsaussicht. Kompressionen bringen in dieser Phase weniger zusätzlichen Nutzen.

Steigerung der Energie

Beendet ein Schock die Arrhythmie nicht, kann der nächste mit gleicher oder höherer Energie abgegeben werden. Dass eine Energiesteigerung am selben Gerät das Überleben verbessert, ist nicht belegt. Sie ist aber mit weniger erforderlichen Schocks assoziiert. Die ERC-Leitlinien empfehlen deshalb, die Energie nach einem erfolglosen Schock zu steigern, wenn das Gerät dies erlaubt, und auch bei erneutem Auftreten von Kammerflimmern nach zwischenzeitlicher ROSC eine höhere Energie zu erwägen (Soar et al.).

Rezidivierendes und schockrefraktäres Kammerflimmern

Bei etwa der Hälfte der Patienten mit OHCA und Kammerflimmern (VF) oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (VT) besteht das VF trotz wiederholter Schocks fort oder kehrt zurück (Link et al., Morrison et al., Spies et al., Holmén et al.). Ein VF, das nach drei Schocks fortbesteht, wird als schockrefraktäres VF bezeichnet. Rezidivierendes VF bedeutet dagegen, dass das VF zwischenzeitlich beendet war und erneut auftritt. Bei refraktärem VF wird schrittweise vorgegangen:

1. Elektrodenposition und Hautkontakt prüfen (Pads trocken, fest, nicht über Brustgewebe oder Schrittmacher).
2. Energie bis zur Maximalenergie steigern.
3. Antiarrhythmika rechtzeitig geben (Amiodaron nach dem 3. und 5. Schock).
4. Reversible Ursachen suchen, vor allem akuten Koronarverschluss, Elektrolytstörungen und Intoxikationen.
5. Vektorwechsel auf anterior-posterior erwägen.
6. Bei geeigneten Patienten frühzeitig an eCPR und Koronarangiographie unter Reanimation denken.

Cheskes et al. verglichen in der randomisierten Studie DOSE-VF bei refraktärem VF drei Strategien:

Die Studie umfasste 405 Patienten. Ob DSED zum Standard bei refraktärem VF werden sollte, ist noch offen. Die ERC-Leitlinien 2021, die vor dieser Studie erschienen, sprechen keine Empfehlung für DSED außerhalb von Studien aus. Der Vektorwechsel ist dagegen ohne zweites Gerät sofort umsetzbar.

Patienten mit implantierbarem Kardioverter-Defibrillator (ICD)

Die meisten transvenösen ICD liegen unter dem linken M. pectoralis. Ein ICD-Schock hat etwa 40 J und ist für wache Patienten sehr schmerzhaft. Für Helfer, die den Patienten berühren, ist er ungefährlich, auch wenn er spürbar sein kann. Die Pads des externen Defibrillators werden nicht direkt über das Aggregat geklebt, sondern mit mindestens 8 cm Abstand oder in anterior-posteriorer Position.

Subkutane ICD liegen in der linken mittleren Axillarlinie in Höhe des fünften bis sechsten Interkostalraums. Ihre Elektrode ist subkutan zum Sternum und entlang des linken Sternalrands nach kranial getunnelt. Sie geben Schocks mit 80 J ab und sind wahrscheinlich ebenso wirksam wie transvenöse Systeme (Knops et al.). Helfer, die gerade komprimieren, können dabei einen unangenehmen, aber harmlosen Schlag verspüren. Ein ICD, der bei Kammerflimmern nicht wirksam schockt, ändert nichts am Ablauf: Es wird extern defibrilliert wie bei jedem anderen Patienten.

Synchronisierter Schock: Kardioversion der ventrikulären Tachykardie

Eine ventrikuläre Tachykardie mit Puls wird durch elektrische Kardioversion beendet, also durch einen auf die R-Zacke synchronisierten Schock. Üblich sind 120 bis 150 J biphasisch, bei Misserfolg mit Steigerung. Die Synchronisation verhindert, dass der Strom in den Gipfel der T-Welle fällt. Diese Phase ist elektrisch vulnerabel, ein unsynchronisierter Schock kann dort Kammerflimmern auslösen. Pulslose VT und Kammerflimmern werden dagegen immer unsynchronisiert defibrilliert. Weitere Informationen finden sich in Elektrische Kardioversion und Ventrikuläre Tachykardie (VT).

Bei aktivierter Synchronisation markiert der Defibrillator jede erkannte R-Zacke auf der EKG-Kurve (Abbildung 7). Fehlen die Markierungen, erkennt das Gerät den Rhythmus nicht und gibt keinen Schock ab. Abhilfe schaffen:

• die EKG-Ableitung wechseln oder die Elektroden umsetzen, bis hohe QRS-Komplexe erkannt werden,
• die Verstärkung (Gain) erhöhen,
• als letzte Möglichkeit die Synchronisation ausschalten.

Wird ein organisierter Rhythmus unsynchronisiert geschockt, muss das Team bereit sein, ein dabei ausgelöstes Kammerflimmern sofort zu defibrillieren. Nach jedem synchronisierten Schock schalten viele Geräte automatisch in den unsynchronisierten Modus zurück. Vor einem erneuten Kardioversionsversuch wird die Synchronisation deshalb erneut aktiviert und kontrolliert.

In der Schwangerschaft wird mit denselben Energien defibrilliert und kardiovertiert. Für den Fetus ist der Schock ungefährlich (siehe Herzstillstand in Schwangerschaft und bei der Geburt).

Nach erfolgreicher Defibrillation: kein Puls ist anfangs normal

Beendet ein Schock das Kammerflimmern, dauert es meist einige Sekunden, bis die Ventrikel wieder effektiv kontrahieren. In den ersten Sekunden nach dem Schock ist deshalb oft kein Puls tastbar, selbst wenn ein organisierter Rhythmus vorliegt (Sunde et al., Rea et al.). Ursache ist das Myokard-Stunning: Nach längerer Ischämie ist das Myokard trotz wiederhergestellter Durchblutung vorübergehend akinetisch oder stark hypokinetisch. Bis sich die Kontraktionen normalisieren, können bis zu 2 Minuten vergehen (Pierce et al.). Genau deshalb wird nach dem Schock sofort weiter komprimiert. Die Kompressionen unterstützen das betäubte Myokard, statt in einer langen Pulssuche Zeit zu verlieren.

Defibrillation: die wichtigsten Regeln

Tachyarrhythmie mit drohendem Herzstillstand

ALS endet nicht beim Kreislaufstillstand. Ebenso wichtig ist es, ihn zu verhindern. Zeigt ein Patient mit Tachyarrhythmie Zeichen der Instabilität, wird unverzüglich synchronisiert kardiovertiert. Nach ERC 2021 sind dies vier Warnzeichen:

Ob die Tachykardie supraventrikulär oder ventrikulär ist, spielt für die Entscheidung zur Kardioversion beim instabilen Patienten keine Rolle. Die Rhythmusanalyse bestimmt nur die Energie und die anschließende Therapie. Ein ausführlicher Überblick findet sich in Diagnose und Management von Tachyarrhythmien.

Analgosedierung

Bei einem Patienten mit erhaltenem Bewusstsein ist die Kardioversion sehr schmerzhaft und wird nur in Analgosedierung oder Kurznarkose durchgeführt. Wer sie durchführt, muss den Atemweg beherrschen. Ein häufig genutztes Schema bei wenig Erfahrung mit Narkoseverfahren:

• Midazolam: 1 bis 3 mg i.v. als Initialdosis, titriert bis zu einer Gesamtdosis von 4 bis 8 mg. Bei Patienten über 60 Jahren und bei Hypotonie niedriger dosieren.
• Morphin: 2,5 mg i.v., bei Bedarf wiederholt.

Je nach Erfahrung und Ausstattung kommen andere Verfahren in Betracht, zum Beispiel Etomidat oder Propofol, jeweils mit einem Analgetikum. Beim kreislaufinstabilen Patienten sind Substanzen mit geringer Blutdruckwirkung und niedrige, titrierte Dosen vorzuziehen.

Energiewahl bei der synchronisierten Kardioversion

Bei Vorhofflimmern war früher eine schrittweise Steigerung ab etwa 120 bis 150 J üblich. Die ERC-Leitlinien 2021 halten dagegen einen ersten synchronisierten Schock mit maximaler Energie für sinnvoll, statt die Energie schrittweise zu steigern.

Wenn die Kardioversion scheitert

Bleibt der Patient nach drei synchronisierten Schocks in der Tachykardie und weiterhin instabil, werden 300 mg Amiodaron i.v. über 10 bis 20 Minuten gegeben und erneut kardiovertiert. Amiodaron erhöht die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Kardioversion. Anschließend folgen 900 mg Amiodaron über 24 Stunden (siehe Amiodaron: Ladung, Erhaltungsdosierung und Überwachungsschema). Procainamid (10 bis 15 mg/kg über 20 Minuten) ist eine in anderen Ländern gebräuchliche Alternative, in Deutschland aber nicht üblich.

Ist der Patient stabil, bleibt Zeit für ein 12-Kanal-EKG und einen medikamentösen Therapieversuch. Bei Vorhofflimmern kommen zur Frequenzkontrolle Betablocker, Digoxin oder Amiodaron in Frage. Amiodaron kann auch bei schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion gegeben werden. Verschlechtert sich der Zustand, wird jederzeit kardiovertiert.

Bradykardie mit drohendem Herzstillstand: transkutanes Pacing

Viele moderne Defibrillatoren haben eine Schrittmacherfunktion für transkutanes Pacing. Sie überbrückt eine lebensbedrohliche Bradykardie, bis die Ursache behandelt oder ein transvenöser Schrittmacher gelegt ist. Die Details zu beiden Verfahren beschreibt Transkutanes und transvenöses Pacing.

Stufentherapie der instabilen Bradykardie

Nach ERC 2021 gilt bei Bradykardie mit Zeichen der Instabilität (Schock, Synkope, Herzinsuffizienz, Myokardischämie):

1. Atropin 0,5 mg i.v., bei Bedarf alle 3 bis 5 Minuten wiederholen bis maximal 3 mg.
2. Bei unzureichender Wirkung transkutanes Pacing oder eine Katecholamininfusion (Adrenalin 2 bis 10 µg/min oder Isoprenalin).
3. Möglichst früh Kontakt zur Kardiologie, um einen transvenösen Schrittmacher zu legen.

Atropin wirkt nur am Sinus- und AV-Knoten. Beim AV-Block 2. Grades Typ Mobitz 2, beim AV-Block 3. Grades mit breitem Ersatzrhythmus und nach Herztransplantation ist es meist unwirksam. Dann wird ohne Umweg über weitere Atropin-Gaben direkt gepact. Ein transkutaner Schrittmacher soll unverzüglich angelegt werden, wenn ein Kreislaufkollaps droht. Mobitz 2, AV-Block 3. Grades und ventrikuläre Pausen über 3 Sekunden gelten als Risiko für eine Asystolie (siehe AV-Block 3. Grades). Die medikamentöse Therapie beschreiben Atropin: Dosierung bei Bradykardie und deren Limitationen und Isoprenalin und Dopamin Infusionen bei Bradykardie.

https://www.youtube.com/watch?v=Ok9rNkPZUx4

Video 1. Beispiel eines transkutanen Schrittmachers mit dem Zoll R Series. Die Funktion ist bei anderen Herstellern ähnlich.

Durchführung des transkutanen Pacings

1. Dem Patienten das Verfahren erklären. Transkutanes Pacing ist bei erhaltenem Bewusstsein schmerzhaft.
2. Analgosedierung, angepasst an den Kreislauf, zum Beispiel Morphin 2,5 mg i.v. und Midazolam 1 bis 3 mg i.v. (titriert, Gesamtdosis 4 bis 8 mg, bei älteren Patienten niedriger).
3. Klebeelektroden anlegen, bevorzugt in anterior-posteriorer Position. Wenn Zeit ist, starke Behaarung kürzen (nicht rasieren) und nasse Haut abtrocknen. Bereits aufgeklebte Elektroden nicht umsetzen, weil die Haftung danach nachlässt.
4. EKG-Elektroden des Geräts anschließen. Die meisten Geräte brauchen für den Demand-Modus ein eigenes EKG-Signal.
5. Schrittmacherfunktion aktivieren und eine Stimulationsfrequenz von etwa 60 bis 70/min wählen.
6. Stromstärke schrittweise steigern, beginnend mit niedriger Stromstärke (zum Beispiel 20 mA), bis jeder Stimulationsimpuls von einem breiten QRS-Komplex gefolgt wird (elektrische Capture).
7. Mechanische Capture prüfen: tastbarer Puls an der A. femoralis, passende Pulsoxymetriekurve, ansteigender Blutdruck.
8. Sicherheitsabstand: Ist die Schwelle bestimmt, wird die Stromstärke etwas darüber eingestellt (etwa 10 % beziehungsweise einige mA mehr).

Die meisten Patienten benötigen 20 bis 140 mA. Im Demand-Modus stimuliert der Schrittmacher nur, wenn die Eigenfrequenz unter die eingestellte Frequenz fällt. Die Stimulationsfrequenz wird so gewählt, dass der Kreislauf stabil ist, aber nicht unnötig gepact wird.

Pacing beim Herzstillstand

Bei Asystolie ist transkutanes Pacing in der Regel wirkungslos und wird während der Reanimation nicht routinemäßig eingesetzt. Ausnahme ist die sogenannte P-Wellen-Asystolie (Kammerstillstand mit erhaltenen P-Wellen, etwa beim kompletten AV-Block) und eine extreme Bradykardie unmittelbar vor oder nach dem Kreislaufstillstand. Dann kann ein Pacingversuch sinnvoll sein. Er darf die Thoraxkompressionen nicht verzögern. In dieser Situation wird mit hoher oder maximaler Stromstärke begonnen und nach erreichter Capture auf einen sicheren Wert oberhalb der Schwelle reduziert.

Kontrolle des transkutanen Pacings

• Die mechanische Capture wird durch einen tastbaren peripheren Puls (A. femoralis) oder die Pulsoxymetrie bestätigt. Der Karotispuls ist ungeeignet, weil Zuckungen der Hals- und Brustmuskulatur mit Pulsationen verwechselt werden können.
• Muskelzuckungen sind kein Beweis für eine mechanische Capture.
• Große Stimulationsartefakte können QRS-Komplexe vortäuschen. Elektrische Capture zeigt sich an breiten Komplexen mit nachfolgender T-Welle nach jedem Impuls.
• Stimuliert der Schrittmacher, obwohl ausreichend Eigenaktionen vorhanden sind, liegt ein Undersensing vor: Der Schrittmacher erkennt die Eigenkomplexe nicht. Abhilfe: Ableitung wechseln oder EKG-Elektroden umsetzen, bis hohe QRS-Amplituden erkannt werden, oder die Verstärkung (Gain) erhöhen.
• Stimuliert der Schrittmacher trotz Bradykardie nicht, weil er Artefakte als Eigenaktionen wertet, liegt ein Oversensing vor. Abhilfe: Artefaktquelle beseitigen oder Ableitungen umsetzen.

Medikamente beim Herzstillstand

Medikamente spielen im ALS eine Nebenrolle. Keines hat das Überleben mit gutem neurologischem Ergebnis eindeutig verbessert. Sie werden während laufender Kompressionen gegeben und dürfen weder Defibrillation noch Kompressionen verzögern. Die folgende Übersicht gilt für Erwachsene nach ERC 2021.

Gefäßzugang

Erster Weg ist ein peripherer intravenöser (i.v.) Zugang. Gelingt er nicht rasch, wird ein intraossärer (i.o.) Zugang gelegt, zum Beispiel an der proximalen Tibia oder am Humeruskopf. Jedes Medikament wird mit 20 ml Flüssigkeit nachgespült, bei peripherem Zugang mit hochgehaltenem Arm. Die endotracheale Gabe wird nicht mehr empfohlen.

Adrenalin (Epinephrin) beim Herzstillstand

Dosierung

• Bei nicht defibrillierbarem Rhythmus (Asystolie, PEA): 1 mg so früh wie möglich, sobald ein Zugang liegt.
• Bei defibrillierbarem Rhythmus (VF, pulslose VT): 1 mg nach dem dritten Schock.
• Danach 1 mg alle 3 bis 5 Minuten, praktisch in jedem zweiten Zyklus, solange die Reanimation läuft.

Ein häufiger Fehler bei defibrillierbarem Rhythmus ist die zu frühe Gabe, etwa nach dem ersten Schock. Adrenalin erhöht den myokardialen Sauerstoffverbrauch und kann Arrhythmien begünstigen. Bei VF hat zunächst die Defibrillation Vorrang, deshalb sieht der Algorithmus die erste Gabe erst nach dem dritten Schock vor.

Wirkmechanismus

Der Nutzen von Adrenalin beim Herzstillstand beruht vor allem auf seiner alpha-adrenergen Wirkung. Die periphere Vasokonstriktion erhöht den diastolischen Aortendruck und damit den koronaren und zerebralen Perfusionsdruck während der Kompressionen. Ein höherer koronarer Perfusionsdruck macht ROSC wahrscheinlicher.

Die beta-adrenerge Wirkung hat zwei Seiten. Sie steigert Kontraktilität und Herzfrequenz, was nach ROSC und bei PEA mit Restaktivität helfen kann. Gleichzeitig erhöht sie den Sauerstoffverbrauch des Myokards, fördert ventrikuläre Arrhythmien und verschlechtert vermutlich die Mikrozirkulation im Gehirn.

Höhere Dosen (zum Beispiel 5 mg statt 1 mg) erhöhen die ROSC-Rate, verbessern aber nicht das Überleben (Lin et al.). Von hohen Adrenalin-Dosen wird deshalb abgeraten.

Evidenz: PARAMEDIC2

In der größten randomisierten kontrollierten Studie zu Adrenalin beim außerklinischen Herzstillstand (PARAMEDIC2) ergab sich (Perkins et al.):

Adrenalin erhöht also das Überleben, allerdings um den Preis eines größeren Anteils von Überlebenden mit schweren neurologischen Schäden. Eine mögliche Erklärung ist die ungünstige Wirkung auf die zerebrale Mikrozirkulation (Ristagno et al., Deakin et al.). Die NNT von 112 (Tabelle 1) zeigt, wie klein der absolute Effekt ist.

Nach ROSC wird Adrenalin nicht mehr als Bolus gegeben. Zur Kreislaufstabilisierung werden dann je nach Situation Noradrenalin und gegebenenfalls Dobutamin als Infusion eingesetzt (siehe Noradrenalin, Dobutamin und Levosimendan und Postreanimationsbehandlung nach ROSC).

Antiarrhythmika: Amiodaron und Lidocain

Antiarrhythmika kommen zum Einsatz, wenn Kammerflimmern oder pulslose VT durch Defibrillation nicht beendet werden. Sie ersetzen den Schock nicht, sondern sollen die Chance erhöhen, dass der nächste Schock erfolgreich ist und das VF nicht wiederkehrt.

• Amiodaron 300 mg i.v./i.o. nach dem dritten Schock, weitere 150 mg nach dem fünften Schock. Für die Bolusgabe wird es üblicherweise mit Glukose 5 % auf 20 ml verdünnt.
• Lidocain 100 mg (etwa 1 mg/kg) ist die Alternative, wenn Amiodaron nicht verfügbar ist. Nach dem fünften Schock können weitere 50 mg gegeben werden. Die AHA nennt 1 bis 1,5 mg/kg, danach 0,5 bis 0,75 mg/kg.
• Bei Torsade-de-pointes-Tachykardie ist Magnesiumsulfat 2 g i.v. das Mittel der ersten Wahl, nicht Amiodaron, das die QT-Zeit weiter verlängert (siehe unten und Torsade-de-pointes-Tachykardie).
• Nach ROSC mit fortbestehenden oder wiederkehrenden ventrikulären Arrhythmien wird Amiodaron als Infusion fortgeführt, typischerweise 900 mg über 24 Stunden.

In der randomisierten ALPS-Studie unterschied sich das Überleben bis zur Krankenhausentlassung zwischen Amiodaron, Lidocain und Placebo insgesamt nicht signifikant. Unter beiden Antiarrhythmika erreichten aber mehr Patienten lebend das Krankenhaus. Beim von Zeugen beobachteten Herzstillstand war das Überleben mit beiden Substanzen signifikant höher als mit Placebo. Ob die Medikamente intraossär genauso wirken wie intravenös, ist unsicher (Kudenchuk et al., Daya et al.). Der Nutzen hängt vermutlich auch vom Zeitpunkt ab: Je früher nach dem Kollaps, desto größer die Wirkung.

Amiodaron kann den Fetus beeinträchtigen, etwa die Schilddrüsenfunktion. Beim Herzstillstand in der Schwangerschaft wird es trotzdem nicht vorenthalten, denn das Überleben der Mutter hat Vorrang.

Betablocker

Betablocker (Metoprolol, Esmolol) und Magnesium sollten in folgenden Situationen erwogen werden:

• polymorphe VT, die nicht auf Amiodaron anspricht,
• Torsade-de-pointes-Tachykardie: Betablocker allerdings nur beim angeborenen Long-QT-Syndrom mit adrenerg getriggerten Episoden, nicht bei der erworbenen, pausenabhängigen Form, bei der eine Bradykardie die Arrhythmie fördert,
• schnelle monomorphe VT oder ventrikuläres Flattern,
• refraktäres oder rezidivierendes VF, zum Beispiel beim elektrischen Sturm.

Der Gedanke dahinter: Bei wiederkehrendem VF treibt oft ein hoher Sympathikotonus die Arrhythmie an, verstärkt durch wiederholte Adrenalin-Gaben. Betablocker unterbrechen diesen Kreislauf. Kurz wirksames Esmolol ist dafür besonders geeignet, weil sich die Wirkung bei Hypotonie nach ROSC rasch beenden lässt.

Magnesium (Magnesiumsulfat)

Bei Torsade-de-pointes-Tachykardie wird Magnesiumsulfat 2 g i.v. immer gegeben, unabhängig vom gemessenen Magnesiumspiegel. Die Gabe kann wiederholt und als Infusion fortgeführt werden. Bei anderen Formen von Kammerflimmern ohne Hinweis auf Hypomagnesiämie bringt Magnesium keinen belegten Nutzen.

Calcium

10 ml Calciumchlorid 10 % (alternativ etwa 30 ml Calciumglukonat 10 %) werden bei Hyperkaliämie, Hypokalzämie oder Überdosis von Kalziumkanalblockern gegeben. Calcium stabilisiert das Membranpotenzial der Herzmuskelzellen, senkt aber das Kalium nicht. Bei Hyperkaliämie sind deshalb zusätzlich Insulin und Glukose sowie gegebenenfalls Bikarbonat und Dialyse nötig. Calcium und Natriumbikarbonat werden nicht über denselben Zugang ohne Nachspülen gegeben, da sie ausfallen. Siehe Hyperkaliämie: Kurzübersicht zur Akuttherapie und Herzstillstand bei Elektrolytstörungen.

Natriumbikarbonat

Natriumbikarbonat wird nicht routinemäßig gegeben. Indikationen sind die Hyperkaliämie und Intoxikationen mit Natriumkanalblockern wie trizyklischen Antidepressiva. Üblich sind 50 mmol (50 ml der 8,4%igen Lösung). Siehe auch Herzstillstand bei Intoxikation.

Volumen

Bei Verdacht auf einen hypovolämischen Herzstillstand wird rasch Volumen gegeben, bei Blutung vorzugsweise Blutprodukte, und die Blutung wird so früh wie möglich kontrolliert. Ohne Hinweis auf Hypovolämie bringt eine großzügige Volumengabe während der Reanimation keinen Vorteil.

Thrombolyse

Ist eine Lungenembolie die vermutete oder gesicherte Ursache des Herzstillstands, wird thrombolysiert (siehe Lungenembolie: Kurzübersicht zu Risikostratifizierung und Therapie). Hinweise sind zum Beispiel eine bekannte tiefe Venenthrombose, plötzliche Dyspnoe vor dem Kollaps, PEA als Ausgangsrhythmus und ein dilatierter rechter Ventrikel in der Sonographie.

• Alteplase (Actilyse®): Die Trockensubstanz wird mit dem beiliegenden Lösungsmittel auf eine Konzentration von 1 mg/ml rekonstituiert. Für ein bestimmtes Medikament oder Dosierungsschema während der Reanimation gibt es keine ausreichende Evidenz (Lott et al.). Die Fachinformation von Actilyse nennt für die akute massive Lungenembolie 10 mg i.v. als Bolus über 1 bis 2 Minuten, gefolgt von 90 mg als Infusion über 2 Stunden (Gesamtdosis höchstens 1,5 mg/kg bei Patienten unter 65 kg Körpergewicht). Unter Reanimation wird in der Praxis meist ein Bolus oder ein verkürztes Schema gewählt, damit das Medikament während der laufenden Kompressionen wirken kann.
• Nach der Thrombolyse wird die Reanimation 60 bis 90 Minuten fortgesetzt, bevor sie beendet wird (Soar et al.). Für diese lange Zeit ist eine mechanische Reanimationshilfe sinnvoll.

Reversible Ursachen: 4 H und HITS

Bei nicht defibrillierbarem Rhythmus ist die Behandlung der Ursache oft die einzige realistische Chance auf ROSC. Deshalb werden potenziell reversible Ursachen während der gesamten Reanimation gesucht und behandelt, nicht erst nach einer bestimmten Zahl von Zyklen. Im deutschsprachigen Raum dient dafür die Merkhilfe 4 H und HITS. Hilfreich sind Anamnese und Umstände (Fremdanamnese, Medikamente, Vorerkrankungen), eine kurze Untersuchung, die Blutgasanalyse mit Kalium, Hämoglobin und Laktat sowie die fokussierte Sonographie.

Die Sonographie hilft bei der Suche nach Tamponade, Spannungspneumothorax, Hypovolämie und Hinweisen auf eine Lungenembolie. Sie wird von einem erfahrenen Untersucher während der Rhythmusanalyse durchgeführt und darf die Pause nicht über 10 Sekunden verlängern (siehe Sonographie (Echokardiographie) bei Herzstillstand und Reanimation). Ein häufiger Fehler ist eine Sonographie, die jede Pause verlängert.

Bei therapierefraktärem Herzstillstand kann in ausgewählten Fällen eine eCPR erwogen werden, etwa bei beobachtetem Kollaps, sofortiger Laienreanimation, defibrillierbarem Rhythmus und kurzer Zeit bis zur Kanülierung. Diese Entscheidung muss früh fallen, denn die Ergebnisse verschlechtern sich mit jeder Minute konventioneller Reanimation. Weitere Informationen zu Rhythmusstörungen vor und während des Herzstillstands finden sich in Rhythmusstörungen vor und während des Herzstillstands.

Zeichen eines ROSC

Folgende Befunde deuten während der Reanimation auf einen Spontankreislauf hin:

• zielgerichtete Bewegungen, Husten, normale Atmung oder Erwachen,
• ein plötzlicher, deutlicher Anstieg des endtidalen CO₂,
• eine arterielle Druckkurve mit eigenen Pulsationen bei liegender Arterie,
• ein organisierter Rhythmus am Monitor.

Treten diese Zeichen auf, wird der Rhythmus beurteilt und bei organisiertem Rhythmus der Puls getastet, höchstens 10 Sekunden lang. Ein Anstieg des etCO₂ allein rechtfertigt in der Regel keine zusätzliche Unterbrechung mitten im Zyklus, sondern wird bei der nächsten Analyse überprüft. Ist kein Puls sicher tastbar, wird sofort weiter komprimiert.

Nach ROSC beginnt die Postreanimationsbehandlung nach dem ABCDE-Schema: Atemweg sichern, Oxygenierung und Beatmung anpassen, Blutdruck stabilisieren, 12-Kanal-EKG schreiben und die Ursache klären, insbesondere einen akuten Koronarverschluss (siehe EKG-Interpretation nach ROSC, Postreanimationsbehandlung nach ROSC und Temperaturkontrolle nach Herzstillstand). Ein erneuter Herzstillstand ist in den ersten Minuten nach ROSC häufig. Defibrillator und Pads bleiben deshalb angeschlossen.

Typische Fehler im ALS und wie man sie vermeidet

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