Dilatative Kardiomyopathie

Dilatative Kardiomyopathie: Definition, Typen, Diagnostik und Behandlung

Die dilatative Kardiomyopathie (engl. dilated cariomyopathy, DCM) ist definiert als Erweiterung eines oder beider Ventrikel. Die Dilatation des linken Ventrikels geht praktisch immer mit einer gestörten linksventrikulären systolischen Funktion einher. Es ist anzumerken, dass verschiedene Typen von Kardiomyopathien (z.B. ischämische Kardiomyopathie, Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie, diabetische Kardiomyopathie usw.) letztendlich zu einer ventrikulären Dilatation führen können. Der Begriff dilatative Kardiomyopathie bezieht sich jedoch auf eine idiopathische oder genetische Dilatation des linken Ventrikels. Patienten mit DCM entwickeln typischerweise früh im Leben eine Herzinsuffizienz und eine Familienanamnese mit Herzinsuffizienz, ventrikulären Arrhythmien oder plötzlichem Herzstillstand ist häufig.

Folgenden Kardiomyopathien führen zu einer Dilatation des Ventrikels:

• Dilatative Kardiomyopathie (DCM) – Idiopathisch oder genetisch
• Ischämische Kardiomyopathie
• Alkoholische Kardiomyopathie
• Diabetische Kardiomyopathie
• Takotsubo Kardiomyopathie
• Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie
• Non-compaction-Kardiomyopathie
• Peripartum-Kardiomyopathie
• Kardiomyopathie sekundär zu Herzklappenerkrankungen

Die Langzeitprognose variiert sehr zwischen diesen Kardiomyopathien. Die Prognose bei idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie kann schlechter als die der meisten Krebsarten sein, während die Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie durch Wiederherstellung des Sinusrhythmus vollständig geheilt werden kann. Die dilatative Kardiomyopathie ist derzeit die häufigste Indikation für eine Herztransplantation.

Die Echokardiographie kann die verschiedene Arten der dilatativen Kardiomyopathie nicht unterscheiden. Andere Ursachen für eine ventrikuläre Dilatation (z.B. eine ischämische Kardiomyopathie) müssen ausgeschlossen werden, bevor eine DCM-Diagnose gestellt wird. Patientencharakteristika, klinische Merkmale, Familienanamnese und genetische Tests sind wichtige Hinweise bei der Evaluation. Zusätzliche Untersuchungen (z.B. Koronarangiographie, Herz-MRT) sind häufig erforderlich.

Eine ischämische Kardiomyopathie sollte vermutet werden, wenn eine signifikante Stenose (>75% luminale Obstruktion) des Ramus interventricularis anterior (RIVA bzw. LAD) oder in >2 epikardiale Koronararterien (Felker et al) vorliegt.

Eine linksventrikuläre Dilatation birgt ein deutlich erhöhtes Risiko für ventrikuläre Tachykardien und Herzstillstand, unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache der Dilatation. Die einzige Ausnahme ist hier die ventrikuläre Dilatation nach Non-compaction-Kardiomyopathie, die nur mit einem geringfügig erhöhtem Risiko für ventrikuläre Arrhythmien (Almeida et al) einhergeht.

Gene und DCM

Etwa 40% aller Fälle von DCM sind genetisch bedingt. Daher ist bei diesen Personen eine positive Familienanamnese von früh aufgetretenden Herzinsuffizienzen üblich. Die Mehrzahl der Mutationen werden autosomal-dominant mit variabler Penetranz und Expressivität vererbt. Autosomal rezessive, X-chromosomal-rezessive und mitochondriale vererbte Formen kommen ebenfalls vor, wenn auch weniger häufig (McNally et al).

Das Screening von Familienmitgliedern ist gerechtfertigt, einschließlich eines 12-Kanal-EKGs, einer Echokardiographie, einer klinischen Untersuchung und einer Stammbaumanalyse. Studien zeigen, dass etwa 30% der Familienmitglieder Zeichen einer dilatativen Kardiomyopathie aufweisen werden (Burkett et al).

Mehr als 100 Gene sind mit einer dilatativen Kardiomyopathie assoziiert. Die meisten davon kodieren Proteine im Sarkomer, in der Z-Scheibe oder im Zytoskelett (Herschberger et al). De-novo-Mutationen sind weniger verbreitet als vererbte Mutationen. Es ist offensichtlich, dass noch nicht alle DCM-Gene entdeckt wurden.

Genetische Untersuchungen

Genetische Untersuchungen von Patienten mit bestätigter oder wahrscheinlicher dilatativer Kardiomyopathie können empfohlen werden. Es gibt mehrere Gen-Panels auf dem Markt, die das Testen von über 100 Genen ermöglichen.

Das Fehlen bekannter Mutationen definiert die Erkrankung als idiopathische dilatative Kardiomyopathie.

Echokardiographie bei dilatativer Kardiomyopathie

• Bei der dilatativen Kardiomyopathie sind beide Ventrikel dilatiert und die linksventrikuläre systolische Funktion ist beeinträchtigt (d.h. die Ejektionsfraktion ist reduziert)
• Die linksventrikuläre diastolische Funktion kann normal sein oder ein restriktives Muster aufweisen (erhöhter E/A-Quotient und schnelle Dezelerationszeit; siehe diastolische Funktion)
• Die Dicke der linksventrikulären Wand kann normal sein. Da der Ventrikel aber vergrößert ist, ist die ventrikuläre Masse immer erhöht
• Die kontraktile Funktion des Myokards ist global beeinträchtigt (d.h. es besteht eine allgemeine Hypokinesie). Eine regionale Wandbewegungsstörung kann im Septum gesehen werden, wenn der Patient einem Linksschenkelblock hat
• Obwohl die Ejektionsfraktion bei der DCM reduziert ist, kann das Schlagvolumen aufgrund des großen ventrikulären Volumens normal sein. Die Symptome können sich daher erst in fortgeschrittenen Stadien der Kardiomyopathie manifestieren, wenn das Schlagvolumen abnimmt
• Die ventrikuläre Dilatation führt zu einer Erweiterung des Mitralannulus und des Trikuspidalannulus, was zu einer Mitralklappeninsuffizienz und Trikuspidalklappeninsuffizienz führt
• Eine ausgeprägte ventrikuläre Dilatation und eine gestörte Kontraktilität führen zu einem langsamen Blutfluss in der Ventrikelhöhle. Dies kann zu einem spontanen Echokontrast und dem Auftreten von Thromben im Ventrikel führen

Das Schlagvolumen ist in frühen Stadien der DCM üblicherweise normal. Eine fortschreitende Beeinträchtigung der Kontraktilität führt zu allmählich abnehmenden Schlagvolumina und der Progression der Herzinsuffizienzsymptome.

EKG bei dilatativer Kardiomyopathie

Das EKG kann in frühen Stadien der DCM völlig normal sein. Patienten, die in den frühen Stadien der Krankheit ein anormales EKG haben, können folgende Veränderungen aufweisen:

• Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie
• Unspezifische ST-T-Veränderungen
• Linksschenkelblock
• Unspezifische intraventrikuläre Überleitungsverzögerungen

In fortgeschrittenen Stadien der DCM können folgenden EKG-Veränderungen vorliegen:

• Niedervoltage (niedrige R-Wellenamplituden), was auf eine weit verbreitete Myokardfibrose und Hypokinesie hinweist
• Pathologische Q-Wellen können auf eine DCM zurückzuführen sein, werden jedoch wahrscheinlicher durch einen Myokardinfarkt (d.h. eine ischämische Kardiomyopathie) verursacht

AV-Blöcke deuten auf eine genetische DCM oder entzündliche systemische Erkrankungen (Sarkoidose, Lyme-Borreliose, Riesenzellmyokarditis) hin.

Arrhythmien bei dilatativer Kardiomyopathie

Lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien sind bei Patienten mit DCM häufig. Einige Patienten, insbesondere solche mit LMNA-Mutationen, weisen ein sehr hohes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien auf. Eine DCM mit Synkope, nicht-anhaltender ventrikulärer Tachykardie oder häufigen ventrikulären Extrasystolen wird als arrhythmogene DCM bezeichnet. Das Risiko eines plötzlichen Herzstillstands und einer anhaltenden ventrikulären Tachykardie ist bei diesen Personen unabhängig von der Schwere der linksventrikulären Dysfunktion hoch. Eine Familienanamnese von ventrikulären Arrhythmien geht ebenfalls mit einem hohen Risiko für eine arrhythmogene DCM einher.

Patienten mit nachgewiesenen ventrikulären Arrhythmien und bestätigter LMNA-Mutation sollten gemäß der ESC (Priori et al) und HRS/AHA/ACC-Leitlinien (Kusumoto et al) einen ICD erhalten.

Andere spezifische Formen der dilatativen Kardiomyopathie

Alkoholische Kardiomyopathie

Regelmäßiger Alkoholkonsum >80 g/Tag für mehr als 5 Jahre geht mit einem hohen Risiko für eine dilatative Kardiomyopathie einher (Fauchier et al). Hoher Alkoholkonsum ist vermutlich eine häufige Ursache für eine ventrikuläre Dilatation. Es gibt große individuelle Unterschiede hinsichtlich der Menge an Alkohol, die für die Entwicklung einer Kardiomyopathie erforderlich ist. In den meisten Fällen sind jedoch wohl mehrere Jahre hohen Konsums nötig, bevor sich eine erkennbare Kardiomyopathie entwickelt.

Alkohol beeinflusst eine ganze Reihe von biochemischen Vorgängen in der Myokardzelle (z.B. ATP-Produktion, elektromechanische Kopplung, Calciumempfindlichkeit, Membranpotential usw.). Alkohol kann auch direkt eine Inflammation und Apoptose verursachen (Maisch et al).

Die alkoholische Kardiomyopathie bewirkt eine Dilatation des linken und rechten Ventrikels. Dadurch wird es schwierig, diesen Zustand von einer dilatativen Kardiomyopathie zu unterscheiden. Die Ejektionsfraktion beträgt in der Regel <45%.

Diabetische Kardiomyopathie

In den letzten Jahren wurde immer deutlicher, dass Menschen mit Diabetes auch ohne traditionelle Risikofaktoren der Herzinsuffizienz (arterielle Hypertonie, Herzklappenerkrankung, ischämische Herzkrankheit, Myokardinfarkt usw.) eine Herzinsuffizienz entwickeln können. Menschen mit Typ-1-Diabetes haben ein bis zu zehnmal erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz (Rawshani et al; Lind et al). Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes kann das Risiko im Vergleich zu Menschen ohne Diabetes bis zu 5-fach erhöht sein (Lind et al).

Die Mechanismen, die eine Herzinsuffizienz bei Personen mit Diabetes verursachen, bleiben jedoch unklar. Die meisten Studien konzentrierten sich bisher auf die Hyperglykämie und zeigten starke Assoziationen zwischen HbA1c und dem Risiko einer Herzinsuffizienz. Interessierte Leser werden auf Sattar et al. verwiesen.

Die diabetische Kardiomyopathie ist durch Myokardfibrose, Remodeling und diastolische Dysfunktion gekennzeichnet. Die diastolische Dysfunktion scheint das Kennzeichen des diabetischen Herzens zu sein. Etwa 50% aller Herzinsuffizienzfälle bei Personen mit Diabetes bestehen werden als Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFPEF) klassifiziert. Die Mehrheit der Menschen mit Diabetes zeigt eine diastolische Dysfunktion. Eine linksventrikuläre Hypertrophie ist in den frühen Stadien der diabetischen Kardiomyopathie ebenfalls häufig (Jia et al). Die systolische Dysfunktion (d.h. reduzierte Ejektionsfraktion) entwickelt sich für gewöhnlich später, ebenso wie die ventrikuläre Dilatation.

Die diabetische Kardiomyopathie mit reduzierter Ejektionsfraktion wird gemäß den Leitlinien der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFREF) behandelt.

Es gibt keine evidenzbasierten Interventionen für die diabetische Kardiomyopathie mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFPEF). Mehrere klinische Studien dazu werden zur Zeit durchgeführt.