Konstriktive Perikarditis: Definition, Ursachen, Diagnose und Echokardiographie
Konstriktive Perikarditis: Endstadium der Perikardentzündung
Die konstriktive Perikarditis ist das Ergebnis einer chronischen Entzündung des Perikards. Grundsätzlich können alle Ursachen einer Perikarditis zu einer konstriktiven Perikarditis führen. In einkommensstarken Ländern gehören die idiopathische Perikarditis, die Perikardbestrahlung und chirurgische Eingriffe zu den häufigsten Ursachen einer konstriktiven Perikarditis. Von diesen drei ist die idiopathische Perikarditis die häufigste Ursache einer konstriktiven Perikarditis. Es dauert normalerweise mehrere Jahre, bis eine Konstriktion entsteht. In einigen Fällen kann sie aber schon wenige Monate nach dem Beginn der Entzündung auftreten.
Bei der konstriktiven Perikarditis wird das Perikard fibrotisch (starr) und verdickt (etwa 80% haben eine Verdickung). Die parietalen und viszeralen Blätter des Perikards verschmilzen oft. Normalerweise ist das gesamte Perikard betroffen. Die konstriktive Perikarditis ist meistens chronisch, aber in einigen Fällen kann der Zustand vorübergehend sein. Eine Perikardiotomie kann kurativ sein, weshalb es wichtig ist, die Krankheit frühzeitig zu erkennen.
Hämodynamische Effekte der konstriktiven Perikarditis
Diastolische Herzinsuffizienz und Rechtsherzinsuffizienz
Das starre Perikard verhindert, dass sich alle vier Herzkammern während der Diastole adäquat ausdehnen können. Dies führt zu einem erhöhten und gleichwertigen diastolischen Druck in allen Kammern. Da der Druck auch in den Vorhöfen hoch ist, erfolgt die Füllung der Ventrikel schnell zu Beginn der Diastole, bleibt jedoch unvollständig, da sich die Ventrikel nicht normal ausdehnen können. Dies führt zu einer diastolischen Herzinsuffizienz. Die systolische Funktion ist normalerweise nicht betroffen, aber das Schlagvolumen und die Ejektionsfraktion können reduziert sein, da das enddiastolische Ventrikelvolumen verringert ist. Eine konstriktive Perikarditis führt auch zu einer rechtsseitigen Herzinsuffizienz, was dadurch erklärt wird, dass ein hoher Druck im rechten Vorhof zu einer Abnahme der Vorhoffüllung führt.
Variationen in der E-Wellen-Geschwindigkeit
Unter normalen Umständen sinkt der intrathorakale Druck während der Inspiration, was den Druck in den Lungenvenen und im linken Vorhof senkt. Dies erleichtert den Blutfluss von den Lungenvenen zum linken Vorhof. Bei konstriktiver Perikarditis ist das Perikard so starr, dass es nicht durch Druckänderungen im Thorax beeinflusst wird. Dies führt dazu, dass der Druck im linken Vorhof beim Einatmen nicht abnimmt und dadurch der Blutfluss von der Lungenvene zum linken Vorhof erschwert wird. Dies reduziert die Füllung des linken Vorhofs und dementsprechend des linken Ventrikels. Der reduzierte Fluss über die Mitralklappe führt zu einer verringerten E-Wellen-Geschwindigkeit während der Inspiration. Da der linke Ventrikel nicht normal gefüllt wird, gibt es mehr Platz für den rechten Ventrikel, dessen Füllung zunimmt und sich das Septum dann in den linken Ventrikel wölbt. Während der Expiration sind die Bedingungen umgekehrt: Der Fluss steigt über die Mitralklappe und stattdessen verringert sich die Druckdifferenz zwischen dem rechten Vorhof und der Vena cava inferior, wodurch das Blut in retrograder Richtung fließt (vom Vorhof zur Vena cava inferior).
Bei der konstruktiven Perikarditis variiert die E-Wellen-Geschwindigkeit während der Inspiration und Expiration. Die E-Wellen-Geschwindigkeit ist während der Inspiration niedriger.
Differentialdiagnosen
Es ist wichtig, die konstriktive Perikarditis von der restriktiven Kardiomyopathie zu unterscheiden, bei der das Myokard starr und unnachgiebig ist, was ebenfalls zu einem Anstieg des diastolischen Drucks in den Ventrikeln und Vorhöfen führt. Gegenwärtig ist die Echokardiographie die erste Wahl bei der Untersuchung einer vermuteten konstriktiven Perikarditis. Das EKG kann eine Niedervoltage sowie unspezifische ST-T-Veränderungen zeigen. Konventionelle thorakale Röntgenaufnahmen zeigen manchmal eine Verkalkung des Perikards. Mit dem MRT oder CT kann die Dicke des Perikards gemessen werden und in den meisten Fällen wird eine Verdickung festgestellt. Tabelle 1 zeigt Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen restriktiver Kardiomyopathie und konstriktiver Perikarditis.
Tabelle 1. Die Unterscheidung zwischen konstriktiver Perikarditis und restriktiver Kardiomyopathie.
| Parameter | Konstriktive Perikarditis | Restriktive Kardiomyopathie |
| Verdicktes Perikard und moderater Perikarderguss | Kommt vor | Selten |
| Dilatierte Vena cava inferior | Ja, mit respiratorischer Variation | Ja |
| Verfrühte Öffnung der Pulmonalklappe | Ja, wegem erhöhtem rechtsventrikulären Druck | Nein |
| Septumbewegung | Ja. Das Septum bewegt sich während der Inspiration in den linken Ventrikel | Nein |
| E-Wellen-Geschwindigkeit | Erhöht | Erhöht |
| Respiratorische Variation der E-Wellen-Geschwindigkeit | >25% | Nein |
| E/A-Quotient | Erhöht | Erhöht |
| Dezelerationszeit | <160 msec | <160 msec |
| Retrograder Fluss in die Vena cava inferior während der Expiration | Ja | Nein |
| Pulmonalvenenfluss während der Expiration | Ja | Nein |
| é-Geschwindigkeit | Normal oder erhöht | Verringert |
| E/é-Quotient | Normal oder verringert (max. 8). Hohe Füllungsdrücke bei normalem E/é-Quotient sind pathognomisch für eine konstriktive Perikarditis | Erhöht (für gewöhnlich 15 oder höher) |
| Laterales é < mediales é | Ja. Der laterale Teil des Mitralannulus ist am Perikard befestigt, wodurch es bei konstriktiver Perikarditis zu einer geringeren Geschwindigkeit kommt. | Nein |
| Longitudinale Belastung (é Mitralannulus). | Normal oder erhöht | Verringert |
Symptome einer konstriktiven Perikarditis
Die Symptome einer konstriktiven Perikarditis stehen im Zusammenhang mit der diastolischen Herzinsuffizienz, dem niedrigen Herzzeitvolumen, hohen Vorhofdrücken und der rechtsventrikulären Herzinsuffizienz. Dies bedeutet, dass der Patient an Müdigkeit, Dyspnoe, Beinödemen, Leberödemen, Aszites, Halsvenenstau usw. leidet.