Regionale kontraktile Funktion des Myokards: Wandbewegungsstörungen
Echokardiographische Beurteilung der regionalen kontraktilen Funktion
Die systolische Ventrikelfunktion ist einer der stärksten Prädiktoren für die Gesamt- und Herz-Kreislauf-Mortalität. In vorigen Kapiteln wurden verschiedene Methoden zur Beurteilung der globalen und regionalen ventrikulären Funktion diskutiert. Die Beurteilung der regionalen Wandbewegung ist ein integraler Bestandteil praktisch jeder echokardiographischen Untersuchung. Die Wandbewegung wird in jedem Segment des linken Ventrikels beurteilt (Abbildung 1; siehe Segmente des linken Ventrikels). Störungen der regionalen Wandbewegungen sind definiert als regionale Störungen der kontraktilen Funktion. Die ischämische Herzkrankheit ist die häufigste Ursache für Wandbewegungsstörungen. Die Beurteilung von Wandbewegungsstörungen ist besonders wichtig bei der chronischen oder akuten koronaren Herzkrankheit.
Alle Arten von Ischämie – chronisch, akut oder subakut – führen zu regionalen Störungen der kontraktilen Funktion. Diese Störungen betreffen den Myokardbereich, der von Arterien distal der Okklusion oder Stenose versorgt wird. Wenn die Ischämie 20 Minuten anhält, kommt es zu einem Myokardinfarkt, der zu permanenten Wandbewegungsstörungen führt.
In diesem Text werden die Begriffe ischämische Herzkrankheit (IHK) und koronare Herzkrankheit (KHK) synonym verwendet.
Wandbewegungsstörungen bei ischämischer Herzkrankheit
Bei der stabilen ischämischen Herzkrankheit verursacht ein atherosklerotisches Plaque eine Ischämie, wenn der myokardiale Sauerstoffbedarf die Sauerstoffversorgung übersteigt. Die charakteristischste Manifestation einer ischämischen Herzerkrankung ist die Angina pectoris, die während körperlicher Aktivität entsteht. Der myokardiale Sauerstoffbedarf steigt während körperlicher Aktivität, aber ein atherosklerotisches Plaque kann verhindern, dass die Sauerstoffversorgung parallel zum Sauerstoffbedarf ansteigt. Abhängig von mehreren Faktoren – einschließlich der Schwere der Stenose/Okklusion, der mikrovaskulären Funktion, der myokardialen Sauerstoffextraktion, des Vorhandenseins von Kollateralen usw. – kann sich auch in Ruhezuständen eine Ischämie entwickeln. Die Mehrzahl aller ischämischen Episoden sind bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit asymptomatisch (siehe die ischämische Kaskade). Akute Koronarsyndrome treten auf, wenn atherosklerotische Plaques reißen oder erodieren und zu Atherothrombosen und Okklusionen führen. Dies verursacht dann eine schwere Ischämie und bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten tritt eine Angina pectoris auf.
Myokardischämie: Ungleichgewicht von Angebot und Nachfrage vs. absoluter Sauerstoffmangel
In der klinischen Praxis wird Ischämie häufig als Folge eines Ungleichgewichts zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot beschrieben. Nach dieser Theorie tritt eine Ischämie auf, wenn der Sauerstoffbedarf die Sauerstoffversorgung übersteigt. Experimentelle und klinische Studien haben jedoch gezeigt, dass der Myokardstoffwechsel und damit die Kontraktilität eng an die Sauerstoffversorgung gebunden ist. Das Myokard ist in der Lage, den Stoffwechsel (d.h. die Kontraktilität) entsprechend der Sauerstoffversorgung hoch- oder herunterzufahren. Folglich würde eine verminderte Sauerstoffversorgung nicht zu einer Ischämie führen, da sich das Myokard anpasst und den Stoffwechsel herunterfährt, um eine sich entwickelnde Ischämie zu vermeiden. Nach dieser Theorie tritt Ischämie nur bei absolutem Sauerstoffmangel auf (Heusch et al).
Ischämisches Myokard weist Wandbewegungsstörungen auf
Bei einer Ischämie ist die Kontraktilität des Myokards herunterreguliert oder vollständig erloschen. Im ischämischen Bereich zeigen sich sofort Wandbewegungsstörungen. Dies ist in der Notfallmedizin nützlich, da das Vorhandensein von Wandbewegungsstörungen bei einem Patienten mit Brustschmerzen stark auf eine Myokardischämie als zugrunde liegende Ursache der Symptome hindeutet.
Grad und Ausmaß von Wandbewegungsstörungen korrelieren gut mit der Schwere und dem Ausmaß der Ischämie. Bei einer moderaten Ischämie wird das Myokard hypokinetisch, was bedeutet, dass die ischämischen Segmente weniger kontrahieren als die umliegenden Segmente. Bei ausgeprägter Ischämie wird das Myokard akinetisch (keine Kontraktionen mehr vorhanden). Akinetisches Myokard wird auch als stunned myocardium (betäubtes Myokard) bezeichnet. Myocardial stunning ist vollständig reversibel, wenn die Ischämie gemildert wird, bevor ein Infarkt entsteht.
Echokardiographie zur Beurteilung der Wandmobilität
Die regionale Wandbewegung kann mit einem von der American Society for Echocardiography (ASE) entwickelten Bewertungssystem beurteilt werden. Der linke Ventrikel wird in 17 Segmente unterteilt (Abbildung 1) und jedes Segment sollte unter Verwendung des folgenden Bewertungssystems auf die Kontraktilität (Bewegung) untersucht werden:
| Punkte | Störung |
| 1 | Normale Bewegung |
| 2 | Hypokinesie |
| 3 | Akinesie |
| 4 | Dyskinesie |
Wall Motion Score Index (WMSI)
Der Wall Motion Score Index (WMSI) wird berechnet, indem die Anzahl der Punkte durch 17 dividiert wird. Wenn sich alle Segmente normal bewegen, beträgt das Verhältnis 1 (17 geteilt durch 17). WMSI >1,7 ist typischerweise mit einer Herzinsuffizienz assoziiert.
Die häufigste Ursache für eine regionale Wandbewegungsstörung ist die ischämische Herzkrankheit. Ein Myokardinfarkt kann eine regionale Hypokinesie, Akinesie oder Dyskinesie verursachen. Die Lokalisierung von Wandbewegungsstörungen sollte mit dem Territorium einer Koronararterie übereinstimmen.
Leider kann die Echokardiographie nicht feststellen, ob Wandbewegungsstörungen neu oder alt sind. Dies bedeutet, dass die Echokardiographie keine akute Ischämie von alten Infarkten unterscheiden kann. Die Morphologie des Myokards kann jedoch eine Orientierungshilfe geben. Narbengewebe (d.h. ein Myokardinfarkt) wird dünner und erscheint im Ultraschallbild heller (die Echogenität ist höher). Daher deuten Wandbewegungsstörungen, die dünneres und helleres Myokard betreffen, auf einen Infarkt als zugrunde liegende Ursache hin.
Andere Ursachen für Störungen der regionalen Wandbewegung
Obwohl die Myokardischämie die häufigste Ursache für Wandbewegungsstörungen ist, gibt es zahlreiche andere Ursachen, die in Tabelle 1 aufgeführt sind. Von diesen ist der Linksschenkelblock am häufigsten.
| Tabelle 1. Differentialdiagnosen für regionale Wandbewegungsstörungen |
| Linksschenkelblock |
| Schrittmacher |
| Präexzitation |
| Ventrikuläre Extrasystole |
| Konstriktive Perikarditis |
| Rechtsventrikuläre Belastung |
| Nicht-ischämische dilatative Kardiomyopathie (DCM) |
| Takotsubo-Syndrom |
| Sarkoidose |
| Hämochromatose |
Wenn Wandbewegungsstörungen mehr als ein koronararterielles Territorium betreffen, sollten nicht-ischämische Ursachen vermutet werden (Tabelle 1). Darüber hinaus deutet eine normale Verdickung des Myokards auch auf nicht-ischämische Ursachen hin.