Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz: Ursachen, Typen, Diagnose, Management & Behandlungen

Die Herzinsuffizienz ist weltweit ein großes Problem für das öffentliche Gesundheitswesen. Während sich die Inzidenz der koronaren Herzkrankheit und des akuten Myokardinfarktes in den letzten Jahrzehnten um etwa 50% verringerten, ist die Inzidenz der Herzinsuffizienz stabil geblieben. Neue Daten deuten darauf hin, dass die Inzidenz von Herzinsuffizienz bei jungen Erwachsenen in den letzten Jahren zugenommen hat (Nabel et al, Savarese et al). Dies ist ein paradoxer und besorgniserregender Trend, insbesondere angesichts der Verbesserungen bei der Behandlung von Bluthochdruck (koronare Herzkrankheit und Bluthochdruck werden traditionell als Haupttreiber der Herzinsuffizienz angesehen). Es wird angenommen, dass die alternde Bevölkerung, die erhöhte Prävalenz von Adipositas, Diabetes und Dysglykämie die Herzinsuffizienzpandemie vorantreibt. Tatsächlich deutet eine wachsende Zahl von Hinweisen darauf hin, dass die Herzinsuffizienz heutzutage die häufigste Komplikation von Diabetes ist (Shah et al, McMurray et al).

Die Behandlung der Herzinsuffizienz ist in den 1970er und 1980er Jahren rasch fortgeschritten. Betablocker, ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer) und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) wurden eingeführt und verbesserten das Überleben dramatisch. Als die Pioniere Waagstein, Hjalmarsson und Swedberg die Verwendung von Betablockern — die negativ inotrope und negativ chronotrope Wirkungen haben — zur Behandlung von Herzinsuffizienz vorschlugen, stießen sie auf Skepsis. Ihre wegweisenden Studien belegten aber, dass Betablocker das Leben verlängern, Symptome lindern und das Risiko eines Krankenhausaufenthalts für Patienten mit Herzinsuffizienz verringern. Mehrere richtungsweisende Studien folgten und zeigten, dass Betablocker, ACE-Hemmer und ARBs zur Behandlung einer Herzinsuffizienz wirksam sind. Auf die rasanten Fortschritte in den 1970er und 1980er Jahren folgten fast zwei Jahrzehnte ohne großen Durchbruch bei der Behandlung der Herzinsuffizienz. Im Jahr 2014 führte die PARADIGM-HF-Studie eine neue Wirkstoffklasse ein, den ARNI (Angiotensin-Neprilysin-Inhibitor): ein lang erwarteter Durchbruch.

Die Herzinsuffizienz ist eine ernsthafte Erkrankung mit schlechter Langzeitprognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach einem Krankenhausaufenthalt für Herzinsuffizienz beträgt 60%, was mit vielen Krebsarten vergleichbar ist (Stewart et al). Darüber hinaus ist die Herzinsuffizienz eine behindernde Erkrankung mit sehr negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität. Etwa die Hälfte aller Patienten mit Herzinsuffizienz sterben plötzlich an den Folgen ventrikulärer Arrhythmien (ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern). Eine frühzeitige Diagnose und ein aggressives Management können das Überleben verlängern, die Lebensqualität verbessern, Krankenhausaufenthalte reduzieren und das Risiko eines plötzlichen Herztodes verringern.

Nach der American Heart Association (ACA) und der European Society for Cardiology (ESC) gibt es drei Arten von Herzinsuffizienz: HFPEF, HFmrEF und HFREF. Diese Klassifikation basiert hauptsächlich auf der Messung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Die überwiegende Mehrheit aller klinischen, epidemiologischen und experimentellen Studien wurde für die HFREF (Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, engl. heart failure with reduced ejection fraction) durchgeführt. Daher ist unser derzeitiges Wissen über die Herzinsuffizienz praktisch gleichbedeutend mit dem Wissen über die HFREF. HFPEF (Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, engl. heart failure with preserved ejection fraction) und HFmrEF (Herzinsuffizienz mit mittelgradiger Auswurffraktion, engl. heart failure with mid-range ejection fraction) sind relativ neue Entitäten, und es gibt derzeit keine wirksamen Behandlungen, die deren natürlichen Verlauf verändern. Das Langzeitüberleben ist jedoch bei Patienten mit HFPEF etwas besser als bei Patienten mit HFREF.

Tabelle 1. Arten von Herzinsuffizienz.

Typ	Beschreibung	Ejektionsfraktion (%)
HFREF	Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFREF)	<40%
HFmrEF	Herzinsuffizienz mit mittelgradiger Ejektionsfraktion (HFmrEF)	40–49%
HFPEF	Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFPEF)	≥50%

Bei der HFREF ist die linksventrikuläre systolische Funktion (Ejektionsfraktion) beeinträchtigt (definiert als Ejektionsfraktion <40%). Bei der HFPEF liegen trotz normaler Ejektionsfraktion (EF ≥50%) klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz vor. Bei der HFmrEF finden sich Zeichen einer Herzinsuffizienz bei einer Ejektionsfraktion im Bereich von 40%–49%.

Die Mechanismen, die eine HFPEF verursachen, sind unbekannt. Praktisch alle Patienten mit HFPEF weisen eine diastolische Dysfunktion auf.

Die Mehrzahl aller Patienten mit Herzinsuffizienz hat extensive Begleiterkrankungen. Ischämische Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Bluthochdruck, Arrhythmien, Lungenerkrankungen, chronische Nierenerkrankung, Diabetes (Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes) sind häufige koexistierende Erkrankungen. Dies erschwert die Behandlung einer Herzinsuffizienz aufgrund des Risikos von Arzneimittelwechselwirkungen und erschwert die Dosisanpassung von Medikamenten (z.B. ACE-Hemmer bei Patienten mit Nierenversagen). Das kardiorenale Syndrom ist eine besonders tödliche Kombination, bei der der Patient unter einer Herzinsuffizienz und Nierenversagen leidet.

Epidemiologie der Herzinsuffizienz

• Herzinsuffizienz ist bei Männern häufiger
• Herzinsuffizienz ist eine beitragende Ursache in einem von acht Todesfällen im Jahr 2020 (CDC)
• Bei Personen im Alter von 65 Jahren oder älter haben 5—10% eine Herzinsuffizienz
• Das Lebenszeitrisiko für eine Herzinsuffizienz beträgt für einen 40-Jährigen 20%
• Die Inzidenz der Herzinsuffizienz war in den letzten zwei Jahrzehnten stabil, trotz dramatischer Abnahmen der Inzidenz von akutem Myokardinfarkt und einer verbesserten Behandlung von Bluthochdruck
• Diabetes ist wahrscheinlich eine der häufigsten Ursachen einer Herzinsuffizienz (diabetische Kardiomyopathie; Packer et al)

Prognose der Herzinsuffizienz

Tabelle 2. Langfristiges Überleben nach Krankenhausaufenthalt bei Herzinsuffizienz

Zeit seit dem ersten Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz	Überleben (%)
1 Jahr	70%
5 Jahr	60%

Die Mortalität der Herzinsuffizienz entspricht der von vielen geläufigen Krebsarten. Die Hälfte aller Todesfälle erklärt sich durch einen plötzlichen Herzstillstand aufgrund von ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern. Die verbleibenden Todesfälle werden durch eine allmähliche Verschlechterung der linksventrikulären Funktion und thromboembolische Komplikationen verursacht (Tomaselli et al; Packer et al).

Ursachen der Herzinsuffizienz

Mechanismen der Herzinsuffizienz

• Myokarderkrankung: pathologische Veränderung des Myokards
• Strukturelle Herzkrankheit: z.B. Herzklappenerkrankung, angeborene Herzerkrankungen
• Arrhythmien
• Leitungsstörungen
• Hämodynamische Krankheitszustände

Die zugrunde liegende Ursache bestimmt, ob die Herzinsuffizienz vorübergehend oder chronisch ist. Zum Beispiel ist eine Herzinsuffizienz aufgrund eines Myokardinfarkts chronisch, während eine Herzinsuffizienz aufgrund einer Tachykardie (z.B. Vorhofflimmern) mit Wiederherstellung des Sinusrhythmus geheilt werden kann.

Koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt

Der Myokardinfarkt (ST-Hebungsinfarkt, Nicht-ST-Hebungsinfarkt) ist die häufigste Ursache einer Herzinsuffizienz. In Bezug auf die koronare Herzkrankheit diskutieren Experten immer noch darüber, ob eine chronische Ischämie ohne Myokardinfarkt zu einer Herzinsuffizienz führen kann (Camici et al, McMurray et al).

Hypertonie

Bluthochdruck ist die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität weltweit (Ezzati et al). Die Hypertonie ist auch die zweithäufigste Ursache der Herzinsuffizienz. Sie verursacht eine Herzinsuffizienz durch Erhöhung der Nachlast, welcher der linke Ventrikel durch Hypertrophie entgegenwirkt. Die Hypertrophie bewirkt jedoch ein kardiales Remodeling (kardiale Umbauprozesse), was letztendlich zu einer Beeinträchtigung der systolischen Funktion und einer Kammerdilatation führt.

Diabetes

Diabetes ist eine häufige Ursache der Herzinsuffizienz und diese wird außerdem als Diabetes-Komplikation angesehen (diabetische Kardiomyopathie; Packer et al). Die diabetische Kardiomyopathie wird vermutlich durch die chronische Hyperglykämie verursacht, welche eine mikrovaskuläre Dysfunktion induziert und die Entwicklung einer Fibrose im Myokard fördert.

Arrhythmien

Eine Bradykardie (Bradyarrhythmie) kann eine Herzinsuffizienz verursachen, wenn das Herzminutenvolumen unter den Bedarf fällt.

Ein prolongierte Tachykardie (Tachyarrhythmie) kann zu ebenfalls zu einer Herzinsuffizienz (Tachykardie-induzierte Herzinsuffizienz) führen. Eine häufige Ursache der Tachykardie-induzierte Herzinsuffizienz ist Vorhofflimmern. Jede anhaltende Tachyarrhythmie kann jedoch zu Herzversagen führen.

Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz korrelieren stark. Es ist jedoch unklar, ob eine Herzinsuffizienz Vorhofflimmern verursacht, obwohl es plausibel erscheint. Eine Herzinsuffizienz führt zu ventrikulärer Dilatation und erhöhtem Ventrikel- und Vorhofdruck. Letzteres kann in der Folge zu einer Dilatation des linken Vorhofs und Vorhofflimmern führen.

Strukturelle Herzkrankheit

Mit strukturellen Herzkrankheiten sind strukturelle Abnormalitäten im Myokard, in den Klappen oder in den größeren Gefäßen gemeint. Dieser Kategorie wird auch ein Myokardinfarkt zugeordnet, der zu strukturellen Veränderungen (Nekrose) im Myokard führt. Andere Krankheitszustände sind angeborene Herzfehler und Herzklappenerkrankungen (angeboren oder erworben). Die häufigsten Herzklappenerkrankungen, die eine Herzinsuffizienz verursachen, sind wie folgt:

• Aortenstenose (AS)
• Aorteninsuffizienz (AI)
• Mitralstenose (MS)
• Mitralinsuffizienz (MR)

Perikarderkrankungen

Perikarderkrankungen (restriktive Perikarditis, konstriktive Perikarditis) können auch eine Herzinsuffizienz verursachen, indem die ventrikuläre Relaxation (Diastole) beeinträchtigt wird.

Kardiale Toxizität

Drogenmissbrauch

Alkohol ist die häufigste Substanz, die eine Herzinsuffizienz verursacht. Die alkoholische Kardiomyopathie ist weltweit eine häufige Ursache der Herzinsuffizienz. Alkohol verursacht eine dilatative Kardiomyopathie.

Krebsmedikation und Strahlentherapie

Krebsmedikamente sind eine zunehmend häufige Ursache der Herzinsuffizienz. Die häufigsten Krebsmedikamente mit bekannter Kardiotoxizität sind wie folgt (Suter et al):

• Doxorubicin
• Daunorubicin (Daunomycin)
• Epirubicin
• Mitoxantrone
• Fluorouracil (5-FU)
• Capecitabine
• Cyclophosphamide
• Cisplatin
• Paclitaxel
• Trastuzumab
• Lapatinib
• Bevacizumab
• Sunitinib
• Imatinib
• Dasatinib
• Nilotinib

Strahlentherapie kann zu Myokarditis und Perikarditis (konstriktive Perikarditis) führen, infolge dessen kann eine Herzinsuffizienz entstehen.

Herztumore und Metastasen

Herztumore können eine Herzinsuffizienz verursachen, ebenso wie Herzmetastasen.

Genetische Ursachen einer Herzinsuffizienz

Zusätzlich zu Mutationen, die Speicherkrankheiten verursachen (siehe unten), kann eine Herzinsuffizienz das Ergebnis genetischer Mutationen von Myozyten sein. Diese Mutationen verursachen typischerweise abnormale Strukturproteine, insbesondere Aktin, Myosin und veränderte Proteine in den Desmosomen (interkalierten Scheiben). Solche Mutationen führen zu charakteristischen Kardiomyopathien:

• Dilatative Kardiomyopathie (DCM)
• Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM, HCM)
• Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVD, ARVC)

Andere Ursachen der Herzinsuffizienz

• Schwermetalle – Die Akkumulation von Schwermetallen kann zu Herzinsuffizienz führen. Folgende Metalle verursachen bekanntermaßen eine Herzinsuffizienz:
  • Eisen (Hämochromatose)
  • Kupfer
  • Blei
  • Cadmium
  • Cobolt
• Speicherkrankheiten
  • Amyloidose
  • Sarkoidose
  • Morbus Pompe
  • Morbus Fabry
  • Hämochromatose (Akkumulation von Eisen)
• Immunologische Erkrankungen
  • Rheumatoide Arthritis (RA)
  • Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)
  • Riesenzellmyokarditis
  • Eosinophile Myokarditis
• Endokrine Ursachen
  • Hypothyreose
  • Hyperthyreose (Thyreotoxikose)
  • Hyperparathyroidismus
  • Cushing-Syndrom
  • Akromegalie
  • Morbus Conn
  • Morbus Addison
• Schwangerschaft
  • Die postpartale Kardiomyopathie (Peripartum-Kardiomyopathie) ist definiert als neuer Beginn einer Herzinsuffizienz zwischen dem letzten Schwangerschaftsmonat und 5 Monaten nach Entbindung, sofern keine anderen Ursachen für die Herzinsuffizienz festgestellt werden können
• Ernährungsbedingte Ursachen
  • Anorexia nervosa
  • Thiamin-Mangel (Herz-Beriberi)
• Hämodynamische Veränderungen
  • Hypotonie
  • Sepsis
  • Schwere Anämie
  • Volumenüberlastung (z.B. Nierenversagen)

Kardiales Remodeling

Kardiales Remodeling (kardialer Umbau) wird bei der Mehrzahl der Patienten mit Herzinsuffizienz beobachtet, unabhängig von der Ätiologie. Die kardialen Umbauprozesse beeinflussen den natürlichen Verlauf der Herzinsuffizienz. Sie führen letztendlich zu einer allmählichen Dilatation (Vergrößerung) des linken Ventrikels und damit zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz.

Das kardiale Remodeling resultiert aus Veränderungen der Genomexpression von Herzmuskelzellen. Diese Veränderungen führen zu molekularen, zellulären und interstitiellen Veränderungen, die sich allmählich auf Größe, Form und Funktion des Herzens auswirken. Zelltod, interstitielle Fibrose und verminderte Kontraktilität sind die Kennzeichen des kardialen Umbaus.

Ziel der Herzinsuffizienztherapie ist es, das Fortschreiten der kardialen Umbauprozesse zu verlangsamen oder umzukehren. ACE-Hemmer, ARBs, ARNIs und Betablocker beeinflussen alle das Remodeling.

Symptome einer Herzinsuffizienz

Die Symptome einer Herzinsuffizienz sind oft unspezifisch, insbesondere in der Frühphase. Die Unterscheidung von Herzinsuffizienz und anderen häufigen kardiopulmonalen Erkrankungen kann insbesondere bei folgenden Patienten schwierig sein:

• Patienten mit Lungenerkrankung (z.B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung [COPD]), da Dyspnoe und schlechte Belastbarkeit bei chronischen Lungenerkrankungen häufig sind
• Übergewichtige, adipöse oder diabetische Patienten (Typ-2-Diabetes): Diese Patienten leiden häufig an Dyspnoe und schlechter Belastbarkeit aufgrund ihres Körpergewichtes und abdominaler Adipositas
• Ältere Menschen: Dyspnoe und schlechte Belastbarkeit sind bei älteren Menschen häufig
• Ödeme an den Knöcheln und unteren Extremitäten sind häufige Nebenwirkungen von Kalziumkanalblockern und Glitazonen
• Ödeme an den Knöcheln und unteren Extremitäten können auch durch venöse Insuffizienz verursacht werden

Typische Symptome einer Herzinsuffizienz

• Dyspnoe (Kurzatmigkeit)
• Orthopnoe (Kurzatmigkeit in Rückenlage)
• Paroxysmale nächtliche Dyspnoe (plötzliche, in der Nacht auftretende Dyspnoe-Attacken, typischerweise einige Stunden nach dem Einschlafen)
• Schlechte Belastbarkeit (Belastungsintoleranz)
• Müdigkeit
• Knöchelödeme, Ödeme der unteren Extremität

Weniger spezifische Symptome einer Herzinsuffizienz

• Palpitationen
• Gewichtszunahme
• Gewichtsverlust (fortgeschrittene Herzinsuffizienz)
• Schwindel
• Synkope
• Husten
• Appetitlosigkeit
• Verwirrung
• Depression

Gewichtszunahme durch Flüssigkeitsretention ist in der Frühphase üblich. Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz ist jedoch auch ein Gewichtsverlust häufig, was durch die Entwicklung einer Kachexie erklärt wird.

Symptome einer dekompensierten (akuten) Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist eine chronische Erkrankung, die durch eine fortschreitende Verschlechterung der Herzfunktion gekennzeichnet ist. Klinisch stabile Perioden können durch eine plötzliche Verschlechterung der Herzinsuffizienz (d.h. Dekompensation) unterbrochen werden, einhergehend mit erhöhter Flüssigkeitsretention, Verschlechterung der Dyspnoe und Krankenhausbedürftigkeit. Abbildung 1 zeigt typische Symptome bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz (Goldberg et al).

Funktionelle Herzinsuffizienz-Klassifikation der New York Heart Association (NYHA)

Patienten mit Herzinsuffizienz werden nach der Schwere der Symptome klassifiziert. Die funktionelle Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) ist das am häufigsten verwendete Klassifikationssystem (Tabelle 3).

Tabelle 3. Funktionelle Herzinsuffizienz-Klassifikation der New York Heart Association (NYHA)

NYHA Klasse	Symptome
I	Keine Einschränkung der körperlichen Aktivität. Gewöhnliche körperliche Aktivität verursacht keine übermäßige Müdigkeit, Herzklopfen oder Dyspnoe.
II	Leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität. Komfortabel in Ruhe. Alltägliche körperliche (mittelschwere) Belastung führt zu Müdigkeit, Herzklopfen, Dyspnoe.
III	Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität. Komfortabel in Ruhe. Geringe körperliche Belastung verursacht Müdigkeit, Herzklopfen, Dyspnoe.
IV	Unfähigkeit, Aktivitäten ohne Diskomfort auszuführen. Symptome einer Herzinsuffizienz in Ruhe. Bei physischer Aktivität steigt der Diskomfort.

Klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz

In der körperlichen Untersuchung können sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz folgende Zeichen zeigen:

• Hepatojugulärer Reflux: Wenn der Patient in einem Winkel von 45° sitzt, führt das Drücken auf die Leber zur Erweiterung der Jugularvene. Die Halsvene ist erweitert, da der Blutfluss durch den rechten Ventrikel bei Patienten mit Herzinsuffizienz beeinträchtigt ist
• Erweiterte Jugularvene (erhöhter Jugularvenendruck). Dies deutet eine Rechtsherzinsuffizienz an
• Vorhandensein eines dritten Herzgeräusches (S3), auch bekannt als „ventrikulärer Galopp“
• Laterale Verschiebung und Vergrößerung des apikalen Impulses
• Lungenauskulation: Feine oder grobe Knistergeräusche, abhängig von der Schwere des Lungenödems
• Pulmonale Perkussion: dumpfer Klopfschall
• Tachykardie: Das Herzzeitvolumen wird durch eine Erhöhung der Herzfrequenz aufrechterhalten
• Unregelmäßiger Puls: Extrasystolen (supraventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre Extrasystolen), supraventrikuläre Arrhythmien (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, atriale Tachykardie usw.) sind bei Herzinsuffizienz häufig. Ventrikuläre Arrhythmien (ventrikuläre Tachykardie) sind seltener, treten jedoch bei vielen Patienten mit Herzinsuffizienz ebenfalls auf
• Tachypnoe
• Hepatomegalie
• Aszites
• Kalte Extremitäten
• Oligurie
• Enge Blutdruckamplitude

Diagnose der Herzinsuffizienz: Kriterien und Richtlinien

Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz

Patienten mit Symptomen oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz können in der hausärztlichen oder ambulanten Versorgung evaluiert werden. Die initiale Evaluation sollte die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz bestimmen, indem folgende Komponenten beurteilt werden:

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Ruhe-EKG mit 12-Ableitungen

Eine detaillierte Anamnese ist von grundlegender Bedeutung, um das Risiko einer Herzinsuffizienz zu beurteilen. Das Vorhandensein einer koronarer Herzkrankheit, früherem Myokardinfarkt, Bluthochdruck und anderen Risikofaktoren und Ursachen der Herzinsuffizienz sollte sorgfältig überprüft werden. Die körperliche Untersuchung sollte sich ins Besondere auf die oben genannten klinischen Zeichen konzentrieren. Ein Ruhe-EKG sollte bei allen Patienten gemacht werden.

Abbildung 2 zeigt die Evaluation von Patienten mit Symptomen oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz.

Wenn Anamnese, körperliche Untersuchung und EKG normal sind, ist eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich und andere Diagnosen sollten in Betracht gezogen werden. Wenn eine Komponente auffällig ist, sollten natriuretische Plasmapeptide gemessen werden. Die obere normale Grenze für natriuretische Peptide (NT-proBNP und BNP) ist der Grenzwert für den Ausschluss von Herzinsuffizienz.

NT-proBNP und BNP bei Herzinsuffizienz

Plasmanatriuretische Peptide werden bei Patienten mit auffälliger Anamnese, körperlicher Untersuchung oder Ruhe-EKG bestimmt. Die American Heart Association und European Society for Cardiology empfehlen die Messung von BNP (Brain Natriuretic Peptide) oder NT-proBNP (N-Terminal proBNP). Wenn das NT-proBNP oder BNP höher als der Grenzwert (zum Ausschluss von Herzinsuffizienz) ist, sollte eine Echokardiographie durchgeführt werden. Die Echokardiographie sollte auch durchgeführt werden, wenn NT-proBNP und BNP nicht verfügbar sind.

NT-proBNP- oder BNP-Werte oberhalb des Grenzwerts deuten stark auf eine Herzinsuffizienz hin und erfordern eine weitere Untersuchung mittels Echokardiographie.

Tabelle 4. Grenzwerte für NT-proBNP und BNP

Biomarker	Grenzwerte zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz
Chronische Herzinsuffizienz
NT-proBNP	125 pg/mL
BNP	35 pg/mL
Akute (dekompensierte) Herzinsuffizienz
NT-proBNP	300 pg/mL
BNP	100 pg/mL

Ein hohes NT-proBNP oder BNP deutet stark auf eine Herzinsuffizienz hin. Es gibt jedoch zahlreiche andere Ursachen für erhöhte Konzentrationen von natriuretischen Peptiden (Tabelle 5). Der Wert einer NT-proBNP/BNP-Bestimmung ist am größten, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz gering bis mäßig ist. Der Grenzwert für die natriuretische Peptide ist in der akuten Form höher (Tabelle 5). Für HFREF und HFPEF gelten die gleichen Grenzwerte. Im Allgemeinen haben Patienten mit HFREF höhere NT-proBNP- und BNP-Spiegel.

Gemäß den aktuellen (2020) Richtlinien von ESC, AHA und ACC ist eine Herzinsuffizienz ausgeschlossen, wenn NT-proBNP- oder BNP-Werte unter dem Grenzwert liegen.

Adipositas führt zu niedrigeren NT-proBNP und BNP. Darüber hinaus können Patienten mit Herzinsuffizienz, die gut behandelt werden, normale oder nahezu normale Mengen an natriuretischen Peptiden aufweisen.

Tabelle 5. Ursachen für erhöhte Mengen an natriuretischen Peptiden (NT-proBNP, BNP)

KARDIALE URSACHEN

Herzinsuffizienz

Vorhofflimmern

Akutes Koronarsyndrom

Lungenembolie

Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)

Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM, HOCM)

Myokarditis, Perimyokarditis

Elektrische Kardioversion, Defibrillation

Angeborene Herzfehler

Herzchirurgie

Pulmonale Hypertonie

Tachyarrhythmien

NICHT-KARDIALE URSACHEN

Nierenversagen

Hohes Alter

Schlaganfall

Subarachnoidalblutungen

Leberzirrhose

COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)

Anämie

Schwere Infektion (Sepsis, Pneumonie)

Ketoazidose

Thyreotoxikose

Paraneoplastisches Syndrom

EKG bei Herzinsuffizienz

Ein völlig normales EKG spricht stark gegen Herzinsuffizienz (Mantet al). Es ist oft schwierig festzustellen, ob das EKG komplett normal ist. Es gibt zahlreiche Normalvarianten und nicht signifikante Anomalien, die mehrdeutig sein können.

Das EKG kann eine Herzinsuffizienz weder bestätigen noch ausschließen, aber ein völlig normales EKG spricht stark gegen Herzinsuffizienz.

Echokardiographie bei Herzinsuffizienz

Die Echokardiographie ist die bevorzugte Modalität zur Untersuchung der Herzfunktion. Traditionell war die Ejektionsfraktion (EF) der vorherrschende Parameter zur Beurteilung der Herzfunktion. Heutzutage werden die diastolische Funktion, die systolische Ventrikelfunktion, die Ventrikelgröße, die Größe des Vorhofs usw. mit zahlreichen Methoden ebenfalls untersucht. Obwohl die Diagnose von HFREF ausschließlich auf der Ejektionsfraktion basiert, sind mehrere andere Parameter für die Kammergröße und die diastolische Funktion erforderlich, um eine Diagnose von HFPEF (Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion) zu etablieren.

Die Echokardiographie kann die Art der Herzinsuffizienz (HFREF, HFPEF, HFmrEF) bestimmen und strukturelle und funktionelle Parameter in Bezug auf Myokard, Klappen, Perikard und Kammerdimensionen beurteilen.

Herz-MRT (Kardiale Magnetresonanztomographie)

Das kardiale MRT gilt als Goldstandard für die meisten Parameter der Herzfunktion. Obwohl die Verwendung des Herz-MRTs zunimmt, ist dieses Verfahren immer noch nicht allgemein verfügbar und wird daher im Rahmen einer routinemäßigen Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz nicht empfohlen.

Diagnostische Kriterien der Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFREF)

Kriterien der HFREF:

1. Symptome einer Herzinsuffizienz mit oder ohne objektiven Zeichen einer Herzinsuffizienz
2. Ejektionsfraktion < 40%

Herzinsuffizienz mit mittelgradiger Ejektionsfrequenz (HFmrEF)

Kriterien der HFmrEF:

• Symptome einer Herzinsuffizienz mit oder ohne objektiven Zeichen einer Herzinsuffizienz
• Ejektionsfraktion 40%–49%
• Erhöhte Niveaus von NT-proBNP oder BNP
• Eins oder zwei der Folgenden:
  • Strukturelle Herzkrankheit (linksventrikuläre Hypertrophie und/oder linksatriale Vergrößerung)
  • Diastolische Dysfunktion

Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFPEF)

Es ist relativ schwierig, eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion zu diagnostizieren. Dies liegt zum Teil daran, dass es keinen klaren Konsens darüber gibt, wie die diastolische Funktion bestimmt werden sollte. Zur Beurteilung der diastolischen Dysfunktion gibt es eine Reihe echokardiographischer Techniken. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit HFPEF weist strukturelle Auffälligkeiten auf, insbesondere eine linksventrikuläre Hypertrophie oder linksatriale Vergrößerung.

• Eine Diagnose von HFPEF ist schwer zu stellen
• Symptome sind bei Patienten mit HFPEF weniger ausgeprägt als bei Patienten mit HFREF
• HFPEF ist häufiger bei Frauen, älteren Menschen, Diabetikern, Menschen mit Schlafapnoe, Adipositas, Übergewicht, COPD, pulmonaler Hypertonie, metabolischem Syndrom, Vorhofflimmern, Bluthochdruck und chronischer Nierenerkrankung

Kriterien der HEFPEF

• Symptome einer Herzinsuffizienz mit oder ohne objektiven Zeichen einer Herzinsuffizienz
• Ejektionsfraktion ≥ 50% (normal)*
• Erhöhte Niveaus von NT-proBNP oder BNP
• Mindestens eins der Folgenden:
  • Strukturelle Herzkrankheit (linksventrikuläre Hypertrophie und/oder linksatriale Vergrößerung)
  • Diastolische Dysfunktion

*In einigen klinischen Studien beträgt die Grenze für die Ejektionsfraktion ≥40%, was laut ESC als HFmrEF eingestuft wird.

Strukturelle Veränderungen im Einklang mit einer Herzinsuffizienz gemäß ESC:

• Linksatrialer Volumenindex (LAVI) >34 ml/m²
• Linksventrikulärer Massenindex (LVMI) ≥115 g/m² bei Männern und ≥95 g/m² bei Frauen.
• E/E′-Quotient ≥13
• Mittelwert e’ (Septal und Seitenwand) <9 cm/s.

Behandlung der Herzinsuffizienz

Behandlungs-Ziele

Die ideale Behandlung für Herzinsuffizienz sollte sich positiv auf alle der vier folgenden Punkte auswirken:

1. Linderung der Symptome, Reduktion der Leiden und Steigerung der Lebensqualität
2. Reduktion der Krankenhausaufenthalte
3. Verbesserung der Funktionsfähigkeit
4. Verlängerung des Überlebens

Im Allgemeinen werden Behandlungen, die das Überleben verlängern (z.B. Betablocker), auch Symptome lindern, das Risiko eines Krankenhausaufenthalts verringern und die Funktionsfähigkeit verbessern. Diuretika hingegen haben eine deutliche Wirkung auf die Symptome, aber keinen Einfluss auf das Überleben.

Die derzeitige evidenzbasierte Therapie der Herzinsuffizienz basiert fast ausschließlich auf Patienten mit HFREF. Es gibt keine evidenzbasierte Behandlung für die HFPEF.

Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFREF)

Diuretika

• Alle Patienten mit Herzinsuffizienz benötigen Diuretika, um die Dyspnoe zu lindern und überschüssige Flüssigkeit auszuscheiden
• Es wird empfohlen, die niedrigstmögliche Dosis zur Vermeidung einer Hypokaliämie und Hyponatriämie zu verwenden. Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz sind höhere Dosen erforderlich
• Dabei muss ein erhöhtes Risiko für Gichtarthritis berücksichtigt werden

Tabelle 6. Diuretika

	Intialdosis (mg)	Reguläre Tagesdosis (mg)
SCHLEIFENDIURETIKA
Furosemid	20–40	40–240
Bumetanid	0.5–1.0	1–5
Torasemid	5–10	10–20
THIAZIDDIURETIKA
Hydrochlorothiazid	25	12.5–100
Metolazon	2.5	2.5–10
lndapamid	2.5	2.5–5

Tabelle 7. Kaliumsparende Diuretika

	Anfangsdosis bei Verwendung von ACE-H./ARB (mg)	Anfangsdosis wenn kein ACE-H./ARB eingenommen wird (mg)	Reguläre Dosierung bei Verwendung von ACE-H./ARB (mg)	Regelmäßige Dosis, wenn kein ACE-H./ARB eingenommen wird (mg)
Spironolacton/ Eplerenon	12.5–25	50	50	100– 200
Amilorid	2.5	5	5–10	10–20
Triamteren	25	50	100	200

ACE-Hemmer

• ACE-Hemmer haben positive Auswirkungen auf alle Behandlungsziele einschließlich der Verlängerung des Überlebens. Sie sollten daher bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden
• ACE-Hemmer reduzieren die Produktion von Angiotensin II. Dieses hat bei Patienten mit Herzinsuffizienz mehrere schädliche Wirkungen
• ACE-Hemmer verursachen bei 10-30% der Patienten einen trockenen, anhaltenden Husten. Wenn der Husten unerträglich ist, sollte erwogen werden, zu ARBs zu wechseln
• Andere häufige Nebenwirkungen sind Hypotonien und Nierenversagen. Elektrolyte sollten bei Patienten überprüft werden, die anfällig für Elektrolytstörungen sind
• ACE-Hemmer sollten bei Patienten mit NSAID (nichtsteroidale Antirheumatika) mit Vorsicht angewendet werden

Tabelle 8. ACE-Hemmer

	Intialdosis (mg)	Zieldosis (mg)
Captopril	6.25 × 3	50 × 3
Enalapril	2.5 × 2	10–20 × 2
Lisinopril	2.5–5.0 × 1	20–35 × 1
Ramipril	2.5 × 1	10 × 1
Trandolapril	0.5 × 1	4 × 1

Betablocker

• Alle Patienten sollten Betablocker einnehmen. Diese haben positive Effekte auf alle Behandlungsziele der Herzinsuffizienz. Betablocker senken die Mortalität um 33%
• Betablocker reduzieren die schädliche Wirkung von Noradrenalin und Adrenalin im Myokard
• Am Anfang niedrige Dosis, langsame Steigerung bis zur maximal tolerierten Dosis
• Eine vorübergehende Verschlechterung der Herzfunktion kann auftreten. Diese ist jedoch temporär und die linksventrikuläre Funktion verbessert sich allmählich. Eine vorübergehende Dosisreduktion kann gegebenenfalls empfehlenswert sein

Tabelle 9. Betablocker

Betablocker	Intialdosis (mg)	Zieldosis (mg)
Bisoprolol	1.25 × 1	10 × 1
Carvedilol	3.125 × 2	25 × 2 d
Metoprolol succinate	12.5–25 × 1	200 × 1
Nebivolol	1.25 × 1	10 × 1

Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB)

• Wirkungen ähnlich wie ACE-Hemmer. Verlängert das Überleben. Einige Studien deuten darauf hin, dass ARBs etwas wirksamer sind als ACE-Hemmer (McMurray et al)
• ARB verhindern, dass Angiotensin II an seinen Rezeptor bindet und unterbricht so das RAAS
• ARB verursachen keinen Husten und werden bei Patienten, die unter ACE-Hemmern an Husten leiden, bevorzugt
• ARB können zusätzlich zu ACE-Hemmern gegeben werden, was die Mortalität weiter reduziert (McMurray et al). Die Kombination von ARB und ACE-Hemmern erfordert jedoch wiederholte Kontrollen der Nierenfunktion und der Elektrolyte

ARB	Intialdosis (mg)	Zieldosis (mg)
Candesartan	4–8 × 1	32 × 1
Valsartan	40 × 2	160 × 2
Losartan	50 × 1	150 × 1

Aldosteron-Antagonisten

• Aldosteron ist Teil des RAAS. Die Blockierung der Aldosteron-Wirkung führt zu einer Hemmung des schädlichen RAAS
• Spironolacton und Eplerenon reduzieren die Mortalität bei Herzinsuffizienz
• Klinische Studien wurden an Patienten mit NYHA Klassen II, III und IV durchgeführt. Die Wirkung des Aldosteronantagonismus ist bei Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse I nicht bekannt
• Spironolacton und Eplerenon werden empfohlen, wenn ACE-Hemmer/ARB und Betablocker nicht ausreichen
• Spironolacton und Eplerenon können eine Hyperkaliämie und eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion verursachen
• Spironolacton kann bei Männern eine Gynäkomastie verursachen

	Intialdosis (mg)	Zieldosis (mg)
Eplerenon	25 × 1	50 × 1
Spironolakton	25 × 1	50 × 1

ARNI (Sacubitril-Valsartan)

Sacubitril-Valsartan ist die einzige Substanz in der ARNI-Klasse (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor). Sacubitril-Valsartan ist ein Kombinationspräparat, das aus einem ARB (Valsartan) und Sacubitril besteht, das Neprilysin hemmt und so den Abbau von natriuretischen Peptiden blockiert. Die Verwendung von ARNI führt zu einem erhöhten Spiegel an natriuretischen Peptiden. Sacubitril-Valsartan reduziert die Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz (NYHA II, III und IV).

Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor	Intialdosis (mg)	Zieldosis (mg)
Sacubitril/valsartan	49/51 × 2	97/103 × 2

Ivabradin

Ivabradin blockiert I_f -Kanäle (engl. funny channels), wodurch die intrinsische Frequenz (Automatizität) des SA-Knotens abnimmt. Dies führt zu einer reduzierten Herzfrequenz. Ivabradin ist indiziert bei Patienten mit NYHA Klasse II-IV mit eingeschränkter systolischer Funktion und einem Sinusrhythmus bei ≥70 Schlägen pro Minute.

	Intialdosis (mg)	Zieldosis (mg)
Ivabradin	5 × 2	7.5 × 2

Digoxin (Digitalis)

• Digoxin (Digitalis) hat eine positive inotrope Wirkung und erhöht damit den Sauerstoffverbrauch des Myokards. Die Rolle von Digoxin bei Herzinsuffizienz wurde in den letzten Jahren in Frage gestellt
• Digoxin kann bei Patienten mit Vorhofflimmern und ventrikulärer Frequenz von mehr als 70 Schlägen pro Minute in Betracht gezogen werden

Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFPEF)

• Diuretika, ACE-Hemmer, ARBs, Aldosteronantagonisten, Betablocker, ARNI, Ivabradin und Digoxin beeinflussen das Überleben bei HFPEF nicht
• Die aktuelle evidenzbasierte Therapie legt nahe, auf Komorbiditäten und Risikofaktoren abzuzielen
• Konventionelle Herzinsuffizienzmedikamente können auf individueller Basis verwendet werden, einer allgemeinen Empfehlung fehlen jedoch die wissenschaftlichen Grundlagen

Andere Behandlungen der Herzinsuffizienz

• Rauchentwöhnung und Gewichtsverlust
• Impfungen: Pneumokokken, Influenza, COVID-19 (SARS-COV-2), wenn verfügbar
• Vermeidung von Antiarrhythmika (Amiodoron kann bei Vorhofflimmern verwendet werden), Antipsychotika, Kortikosteroiden, NSAIDs
• Die Einschränkung der Salzeinnahme wird üblicherweise empfohlen, obwohl die wissenschaftliche Grundlage dafür begrenzt ist
• Moderater Alkoholkonsum ist wahrscheinlich nicht schädlich
• Ermunterung zu körperlicher Aktivität

Invasive Therapie bei Herzinsuffizienz

• ICD (engl. implantable cardioverter defibrillator) senkt die Mortalität bei HFREF um 23% (Bardy et al)
• CRT (engl. cardiac resynchronisation therapy) senkt die Mortalität um 20% (McMurray et al)

Der Zweck der kardialen Resynchronisationstherapie besteht darin, eine Resynchronisation der rechts- und linksventrikulären Depolarisation (d.h. auch der Aktivierung und Kontraktion) zu erreichen. Etwa 25% der Herzinsuffizienzpatienten weisen eine ventrikuläre Dyssynchronie auf, was bedeutet, dass die Aktivität des linken und rechten Ventrikels nicht synchronisiert ist. Dies führt zu ineffektiven Kontraktionen. Das Kennzeichen der Dyssynchronie ist ein breiter QRS-Komplex im EKG (QRS-Zeit >120 ms). CRT ermöglicht eine signifikante Resynchronisation der ventrikulären Aktivierung.

Literatur

Nabel et al: A Tale of Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction. N Engl J Med 2012; 366:54-63

Savarese et al: Global Public Health Burden of Heart Failure. Card Fail Rev. 2017 Apr; 3(1): 7–11.

McMurray et al: Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993-1004

McMurray et al: Heart failure. Lancet 2005; 365: 1877–89

Stewart et al: Population Impact of Heart Failure and the Most Common Forms of Cancer A Study of 1 162 309 Hospital Cases in Sweden (1988 to 2004)

Packer et al: Heart Failure: The Most Important, Preventable, and Treatable Cardiovascular Complication of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2018 Jan; 41(1): 11-13.

Camici et al. Hibernation and heart failure. Heart 2004; 90: 141–43. 

Ezzati et al: Behavioral and Dietary Risk Factors for Noncommunicable Diseases. N Engl J Med 2013; 369:954-964

Suter et al: Cancer drugs and the heart: importance and management. Eur Heart J . 2013 Apr;34(15):1102-11

Goldberg et al: Epidemiology of Decompensated Heart Failure in a Single Community in the Northeastern USA. Am J Cardiol. 2009 Aug 1; 104(3): 377–382.

Mant et al: Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess2009;13:1–207.

Bardy et al: Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225–37.

Shah et al: Type 2 diabetes and incidence of cardiovascular diseases: a cohort study in 1.9 million people. The Lancet Diabetes Endocrinology 2015.

McMurray et al: Heart failure: a cardiovascular outcome in diabetes that can no longer be ignored. The Lancet Diabetes Endocrinology 2014.

Benjamin et al: Heart disease and stroke statistics—2019 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2019;139(10):e56–528.

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Underlying Cause of Death, 1999–2017. Accessed January 7, 2019.