Aberrante Überleitung
Aberrante Überleitung gehört nicht zu den Arrhythmie-Mechanismen, sondern ist eine ventrikuläre Leitungsstörung. Sie wird in diesem Kapitel behandelt, weil das Phänomen häufig im Rahmen von Arrhythmien beobachtet wird. Wie bereits erwähnt, müssen sich alle Herzzellen (sowohl Zellen des Reizleitungssystems als auch des Arbeitsmyokards) schnell repolarisieren, um zum Zeitpunkt des nächsten Aktionspotentials erregbar zu sein. Sollte eine Komponente des ventrikulären Reizleitungssystems nicht repolarisiert sein, wenn der nächste Impuls die Ventrikel erreicht, wird der Impuls dort blockiert. Die Dauer der Refraktärzeit (siehe Kapitel 1, Grundlegende Elektrophysiologie) variiert mit der Herzfrequenz und ändert sich schnell mit einer sich ändernden Herzfrequenz. Die Refraktärzeit wird verkürzt, wenn die Herzfrequenz zunimmt und umgekehrt, d.h. die Refraktärzeit wird verlängert, wenn die Herzfrequenz abnimmt. Daraus folgt, dass lange Zyklen (lange RR-Intervalle) mit langen Refraktärzeiten verbunden sind und kurze RR-Intervalle mit kurzen Refraktärzeiten. Eine aberrante Überleitung tritt auf, wenn sich die Länge des Herzzyklus ändert, ohne dass eine kompensatorische Änderung der Refraktärzeit erfolgt. Dies erklärt sich durch Änderungen der Refraktärität im His-Purkinje-System abhängig von Änderungen des RR-Intervalls.
Abbildung 1 zeigt eine supraventrikuläre Extrasystole (SVES), die eine aberrante Überleitung verursacht. Eine supraventrikuläre Extrasystole ist einfach ein zusätzlicher (unerwarteter) Schlag, der durch einen ektopen Fokus in den Vorhöfen abgegeben wird. Der Impuls der Extrasystole erreicht frühzeitig das His-Purkinje-System, während einige Fasern noch refraktär sind. In diesem Fall (Abbildung 1) trifft er auf einen refraktären rechten Tawara-Schenkel, sodass die Extrasystole mit der Morphologie eines Rechtsschenkelblocks erscheint. Das ist ein Beispiel dafür, wie Veränderungen der Länge des Herzzyklus eine aberrante Überleitung verursachen.
In der klinischen Praxis wird eine aberrante Überleitung häufig bei Patienten mit Vorhofflimmern beobachtet, da diese Patienten einen schnellen und unregelmäßigen Rhythmus mit sich häufig ändernden RR-Intervallen haben. Siehe Abbildung 2.
Aberrante Überleitung kann in drei verschiedenen Situationen auftreten, die alle mit Veränderungen der Länge des Herzzyklus zusammenhängen. Diese Situationen sind folgende:
- Vorzeitige Kammererregung: Wie in Abbildung 1 veranschaulicht, kann die Erregungsleitung blockiert werden, wenn eine Erregung aus den Vorhöfen das ventrikuläre His-Purkinje-System zu früh erreicht – nämlich wenn die Leitungsbahnen noch refraktär sind. Dies ist ein häufiger Befund sowohl bei bei gesunden Personen als auch bei Menschen mit Herzerkrankungen. Wenn eine solche aberrante Überleitung bei normaler Herzfrequenz (<100 Schläge/Minute) auftritt, hat der QRS-Komplex höchstwahrscheinlich die Morphologie eines Rechtssschenkelblocks. Wenn die aberrante Überleitung bei höherer Herzfrequenz auftritt, ist es wahrscheinlicher, dass der QRS-Komplex die Morphologie eines Linksschenkelblocks aufweist. Die Morphologie eines Linksschenkelblocks ist jedoch häufiger (unabhängig von der Herzfrequenz) bei Personen mit Herzerkrankungen. Ein alternierender Block (Rechts- und Linksschenkelblock, die sich von einer Systole zur nächsten abwechseln) ist ungewöhnlich.
- Ashman-Phänomen: Diese Art von aberranter Überleitung tritt auf, wenn das RR-Intervall zuerst verlängert und dann verkürzt wird. Die anfängliche Verlängerung erhöht die Dauer der Refraktärzeit und die nachfolgende frühe Depolarisation trifft deshalb auf refraktäre Leitungsbahnen. Daher erfordert das Ashman-Phänomen ein langes RR-Intervall, gefolgt von einem kurzen RR-Intervall (Abbildung 2). Diese Schläge mit aberranter Überleitung haben typischerweise die Morphologie eines Rechtsschenkelblocks.
- Plötzliche Beschleunigung der Herzfrequenz: Wenn sich die Herzfrequenz plötzlich beschleunigt, können die Tawara-Schenkel ihre Refraktärperioden möglicherweise nicht entsprechend anpassen (d. h. verkürzen). Die aberrante Überleitung kann bestehen bleiben, wenn sich die hohe Herzfrequenz stabilisiert, aber normalerweise löst sie sich auf, sobald das His-Purkinje-System seine Refraktärzeit anpasst. Wenn die Beschleunigung bei niedrigen Herzfrequenzen auftritt, wird der aberrant übergeleitete Schlag die Morphologie eines Rechtsschenkelblocks haben. Wenn sich die Frequenz bei höheren Herzfrequenzen beschleunigt, wird der aberrant übergeleitete Schlag in der Regel die Morphologie eines Linksschenkelblocks haben.
Der Großteil aller Schläge mit aberranter Überleitung hat die Morphologie eines Rechtsschenkelblocks. Das ist auf die längere Refraktärzeit des rechten Tawara-Schenkels bei normalen Herzfrequenzen zurückzuführen. Aberrante Überleitung kann auch in einem der Faszikel auftreten (linksanteriorer oder linksposteriorer Faszikel). Aberrant übergeleitete Schläge mit der Morphologie eines Linksschenkelblocks bei normaler Herzfrequenz deuten auf eine zugrunde liegende Herzerkrankung hin.
Unterscheidung zwischen aberranter Überleitung und ventrikulären Extrasystolen
Schläge mit aberranter Überleitung sind möglicherweise schwer von ventrikulären Extrasystolen (VES) zu unterscheiden, aber meist ist es möglich, diese Entitäten zu unterscheiden. In Abbildung 1 ist eine P-Welle vor dem Schlag mit aberranter Überleitung sichtbar, was einen supraventrikulären Ursprung der Erregung beweist, und der breite QRS-Komplex ist daher auf eine aberrante Überleitung zurückzuführen. Ventrikulären Extrasystolen gehen keine P-Wellen voraus (außer durch Zufall). Ventrikuläre Extrasystolen sind jedoch häufiger als Schläge mit aberranter Überleitung. Schläge mit aberranter Überleitung weisen typischerweise die Morphologie eines Schenkelblocks auf, was für ventrikuläre Extrasystolen nicht gilt. Auf Schläge mit aberranter Überleitung folgt keine vollständige kompensatorische Pause (später diskutiert), die hingegen charakteristisch für ventrikuläre Extrasystolen ist.