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Klinische EKG-Interpretation

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AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)

Synonyme für AV-Knoten-Reentrytachykardie

  • AVNRT
  • AV-nodale Reentrytachykardie

Die AV-Knoten-Reentrytachykardie (eng. AV nodal reentry tachycardia, AVNRT) ist eine häufige Tachyarrhythmie, die in allen Altersgruppen auftritt, von Kindern bis hin zu älteren Menschen. Eine AV-Knoten-Reentrytachykardie ist auch bei gesunden Personen häufig. Diese Arrhythmie beginnt und endet in der Regel sehr abrupt. Sie verursacht Symptome, die typisch für eine supraventrikuläre Tachyarrhythmie sind; Herzklopfen, Dyspnoe, Brustbeschwerden und Angst. Da die Tachyarrhythmie einen supraventrikulären Ursprung hat, werden die Ventrikel normalerweise über das His-Purkinje-System erregt und in den meisten Fällen ist die Hämodynamik nicht beeinträchtigt. Wenn die AVNRT jedoch sehr schnell ist oder der Patient an einer kardialen Vorkrankung leidet, kann dies zu Symptomen führen, die auf ein vermindertes Herzzeitvolumen (Präsynkope, Synkope usw.) hindeuten.

Definition von paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie (PSVT)

Die Arrhythmien AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT), AVRT (Präexzitation, Wolff-Parkinson-White-Syndrom) und ektope Vorhoftachykardie werden traditionell als paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien bezeichnet, da diese Tachyarrhythmien aus den Vorhöfen (daher „supraventrikulär“) stammen und tendenziell paroxysmal sind, also anfallsweise auftreten. Der Begriff PSVT hat jedoch keine klinische Relevanz und kann zu Missverständnissen führen. Die Verwendung des Begriffs PSVT wird daher nicht empfohlen.

AV-Knoten-Reentrytachykardie wird durch einen Reentry-Mechanismus im AV-Knoten verursacht

Die AV-Knoten-Reentrytachykardie wird durch einen Reentry innerhalb des AV-Knotens verursacht. In den meisten Fällen wird der Reentry durch supraventrikuläre Extrasystole induziert, die den AV-Knoten erreicht, während einige Leitungsbündel noch refraktär sind. Wenn ein atrialer Impuls den AV-Knoten erreicht und es zwei Leitungsbündel gibt, von denen eines refraktär und das andere erregbar ist, kann ein Reentry auftreten. Dies wird in Abbildung 1 veranschaulicht (betrachten Sie diese Abbildung sorgfältig). Die Erregung wird nur über den erregbaren Weg geleitet, während sie auf dem refraktären Weg blockiert wird. Wenn der refraktäre Weg repolarisiert ist, bevor die Erregung den AV-Knoten verlassen hat, kann sie durch den zuvor refraktären Weg (nach oben) zirkulieren, wie in Abbildung 1 gezeigt. Die Erregung kann daraufhin innerhalb des AV-Knotens zirkulieren, solange sie auf erregbares Gewebe trifft. Während sie innerhalb des AV-Knotens zirkuliert, wird sie sowohl nach oben in die Vorhöfe als auch nach unten (über das His-Bündel) in die Ventrikel weitergeleitet. Daher werden die Ventrikel normal über das His-Purkinje-System aktiviert und daher sind die QRS-Komplexe normal (QRS-Dauer < 0,12 s), es sei denn, es liegt ein intraventrikulärer Reizleitungsdefekt vor. Der Kammerrhythmus ist regelmäßig (ebenso wie der Vorhofrhythmus) mit einer Frequenz zwischen 150 und 250 Schlägen pro Minute.

Die P-Welle ist in den meisten Fällen nicht sichtbar, da sie im QRS-Komplex verborgen ist (die Vorhöfe und die Ventrikel werden gleichzeitig aktiviert, aber die ventrikulären Potentiale dominieren das EKG). In einigen Fällen ist die P-Welle jedoch vor oder nach dem QRS-Komplex sichtbar. In beiden Fällen wird sie aufgrund der Richtung der Vorhofaktivierung retrograd sein (in Ableitungen II, III und aVF). P-Wellen in der AV-Knoten-Reentrytachykardie werden im Folgenden ausführlich besprochen.

Abbildung 1. Mechanismus, der zu einer AV-Knoten-Reentrytachykardie führt.
Abbildung 1. Mechanismus, der zu einer AV-Knoten-Reentrytachykardie führt.

EKG der AV-Knoten-Reentrytachykardie

Es gibt drei Arten von AV-Knoten-Reentrytachykardien und der Unterschied zwischen ihnen liegt in der Konfiguration der Reentry-Schaltung. Praktisch alle Fälle von AV-Knoten-Reentrytachykardie sind dadurch gekennzeichnet, dass sie eine schnelle und eine langsame Leitungsbahn haben. Die EKG-Befunde hängen davon ab, welche dieser Bahnen den Impuls in antegrader Richtung (zu den Ventrikeln) und in retrograder Richtung (zu den Vorhöfen) leitet. Die drei Arten von AV-Knoten-Reentrytachykardien werden im Folgenden diskutiert (veranschaulicht in Abbildung 2).

Typische AV-Knoten-Reentrytachykardie (slow-fast): 90% aller Fälle von AV-Knoten-Reentrytachykardie

Bei einer typischen AV-Knoten-Reentrytachykardie ist die Bahn mit antegrader Fortleitung die langsame Bahn, während die retrograde Bahn schnell ist (daher als slow-fast-AV-Knoten-Reentrytachykardie bezeichnet). Eine typische AV-Knoten-Reentrytachykardie tritt auf, wenn der Vorhofimpuls (typischerweise eine supraventrikuläre Extrasystole) den AV-Knoten erreicht, wenn die schnelle Bahn refraktär ist und die langsame Bahn erregbar ist (Abbildung 1 zeigt den Mechanismus und Abbildung 2 zeigt das EKG). Der Impuls wird durch die langsame Bahn geleitet, und bevor er den AV-Knoten verlässt, hat sich die schnelle Bahn erholt, so dass der Impuls auch über die schnelle Bahn nach oben wandern kann. Der Impuls beginnt innerhalb des AV-Knotens zu zirkulieren und eine Reentry-Schaltung wird hergestellt. Die Reentry-Schaltung sendet gleichzeitig Impulse in die Vorhöfe und in die Ventrikel, weshalb die P-Welle im QRS-Komplex verborgen bleibt.

Bei etwa 25% der slow-fast AV-Knoten-Reentrytachykardie werden die Vorhöfe kurz nach den Ventrikeln aktiviert, weshalb die P-Welle direkt nach dem QRS-Komplex (oft mit ihm verschmolzen) zu sehen ist. Die P-Welle wird in Ableitung II, III und aVF retrograd sein; da sie (mehr oder weniger) mit dem QRS-Komplex verschmolzen ist, imitiert sie eine S-Zacke und wird daher als Pseudo-s bezeichnet. Die gleiche P-Welle ist in Ableitung V1 positiv, wo sie eine R-Zacke imitiert und daher als Pseudo-r bezeichnet wird. In den meisten Fällen ist eine vorherige EKG-Untersuchung zum Vergleich erforderlich, um zu überprüfen, dass diese Zacken normalerweise nicht existieren. Wenn ein vorheriges EKG nicht zur Hand ist, kann man vermuten, dass solche Wellen eine P-Welle sind, wenn die Wellen glatt sind (wie die P-Welle); ventrikuläre Auslenkungen sind scharfe Zacken. Siehe Abbildung 2.

Abbildung 2. Arten der AV-Knoten-Reentrytachykardie.
Abbildung 2. Arten der AV-Knoten-Reentrytachykardie.

Atypische AV-Knoten-Reentrytachykardie (fast-slow): 10% aller Fälle von AV-Knoten-Reentrytachykardie

Bei atypischer AV-Knoten-Reentrytachykardie leitet die schnelle Bahn den Impuls in die antegrade Richtung, während die langsame Bahn ihn in die retrograde Richtung leitet. Die P-Welle ist vor dem QRS-Komplex sichtbar. Die P-Welle ist in Ableitung II, III und aVF retrograd und in Ableitung V1 positiv. Siehe Abbildung 2, Bild B.

Sehr atypische AV-Knoten-Reentrytachykardie (slow-slow): <1% aller Fälle von AV-Knoten-Reentrytachykardie

In diesem Fall sind beide Wege langsam und die P-Welle tritt irgendwo in der ST-T-Strecke auf. Siehe Abbildung 2, Bild C.

Das folgende EKG stammt von einem 20-jährigen Mann, der aufgrund von Herzklopfen und Dyspnoe, die abrupt begannen, in die Notaufnahme kam (Abbildung 3). Die Arrhythmie wurde durch eine Gabe von 5 mg Adenosin i.v. beendet.

Abbildung 3. AV-Knoten-Reentrytachykardie bei einem 20-jährigen Mann, der unter Herzrasen leidet. Ableitung II: Die retrograde P-Welle direkt nach dem QRS-Komplex imitiert eine S-Zacke, weshalb sie als Pseudo-s bezeichnet wird. Ableitung V1: Die P-Welle ist auch kurz nach dem QRS-Komplex in V1 zu sehen, wo sie eine R-Zacke imitiert, weshalb sie als Pseudo-r bezeichnet wird.
Abbildung 3. AV-Knoten-Reentrytachykardie bei einem 20-jährigen Mann, der unter Herzrasen leidet. Ableitung II: Die retrograde P-Welle direkt nach dem QRS-Komplex imitiert eine S-Zacke, weshalb sie als Pseudo-s bezeichnet wird. Ableitung V1: Die P-Welle ist auch kurz nach dem QRS-Komplex in V1 zu sehen, wo sie eine R-Zacke imitiert, weshalb sie als Pseudo-r bezeichnet wird.

RP-Intervall (RP-Zeit)

Das RP-Intervall (d. h. das Zeitintervall von R-Welle zu P-Welle) ist von grundlegender Bedeutung, um Arrhythmien mit sichtbaren P-Wellen zu bewerten. Eine typische AV-Knoten-Reentrytachykardie hat ein kurzes RP-Intervall (d. h. kürzer als die Hälfte des RP-Intervalls). Atypische und sehr atypische AV-Knoten-Reentrytachykardien haben ein langes RP-Intervall (d.h. länger als das halbe RP-Intervall). Lesen Sie diesen Artikel, um mehr über das RP-Intervall zu erfahren.

Behandlung der AV-Knoten-Reentrytachykardie

Behandlung in der Notfallsituation

Versuchen Sie immer, die AV-Knoten-Reentrytachykardie zu beenden, indem Sie eine Vagusstimulation anwenden (Valsalva-Manöver, Karotis-Massage oder – wenn der Patient ein Kind ist – eiskaltes Wasser ins Gesicht). Wenn die Vagusstimulation nicht erfolgreich ist, kann Adenosin mit einer Startdosis von 5 mg i.v. sicher verabreicht werden. Die Handhabung und Dosierung von Adenosin wird in einem separaten Artikel diskutiert. Wenn Adenosin kontraindiziert ist oder nach 2 bis 3 wiederholten Gaben keine Wirkung zeigt, ist es sinnvoll, Verapamil 5-10 mg i-v. oder Diltiazem 0,25 mg/kg i.v. zu versuchen. Fast 90% aller Fälle einer AV-Knoten-Reentrytachykardie werden mit diesem Algorithmus beendet.

Eine synchronisierte elektrische Kardioversion kann gegenüber Verapamil und Diltiazem bevorzugt werden. Wichtig ist, dass eine elektrische Kardioversion Mittel der ersten Wahl ist, wenn Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität vorliegen. Ein biphasischer Schock von 10–100 J (synchronisiert) ist normalerweise ausreichend. Betablocker haben spielen keine Rolle in der Akutbehandlung einer AV-Knoten-Reentrytachykardie.

Langzeitbehandlung und Prophylaxe

Bei Patienten mit rezidivierenden Episoden einer AV-Knoten-Reentrytachykardie sollte eine langfristige / prophylaktische Behandlung mit Betablockern, Kalziumkanalblockern oder Digitalisglykosiden in Betracht gezogen werden. Eine Radiofrequenzablation heilt praktisch alle Patienten, die mit einer solchen Intervention behandelt werden.

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