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Klinische EKG-Interpretation

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Ventrikuläre Extrasystolen

Eine ventrikuläre Extrasystole stellt sich im EKG als abnormaler und breiter QRS-Komplex dar, der früher als die erwartete Systole im Herzzyklus auftritt. Sie wird durch einen Impuls verursacht, der von einem ektopen Fokus abgegeben wird und sich in den Ventrikeln befindet. Der ektope Impuls erregt die Ventrikel; aufgrund des ventrikulären Ursprungs breitet er sich teilweise oder vollständig außerhalb des Reizleitungssystems aus und erzeugt so einen breiten QRS-Komplex (QRS-Intervall ≥0,12 s). Siehe Abbildung 1 für ein Beispiel.

Die ventrikuläre Extrasystole ersetzt einen Sinusschlag und induziert eine Verzögerung des nächsten Sinusschlags (das RR-Intervall verlängert sich daher nach einer ventrikulären Extrasystole). Dies gibt den Ventrikeln mehr Zeit, sich mit Blut zu füllen (verstärkte ventrikuläre Füllung). Patienten mit ventrikulären Extrasystolen nehmen diese häufig als Herzklopfen/Palpitationen wahr, weil sich die Ventrikel aufgrund der vermehrten Füllung stärker kontrahieren.

Ventrikulären Extrasystolen gehen keine P-Wellen voraus, da der ektope Impuls in den Ventrikeln entsteht und die Vorhöfe nicht beeinflusst (es gibt Ausnahmen von dieser Regel, die unten diskutiert werden).

Obwohl ventrikuläre Extrasystolen meist harmlos sind, können sie anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmien auslösen. Dies wird später auch diskutiert.

Abbildung 1. Ventrikuläre Extrasystole. Typisches Aussehen. Man beachte die Papiergeschwindigkeit 50 mm/s (1 großes Kästchen entspricht 100 ms).
Abbildung 1. Ventrikuläre Extrasystole (VES). Typisches Aussehen. Man beachte die Papiergeschwindigkeit 50 mm/s (1 großes Kästchen entspricht 100 ms).

Die aus dem ektopen Fokus in den Ventrikeln entladene Erregung breitet sich nicht physiologisch aus (weil die Erregung nicht durch das His-Bündel in die Ventrikel gelangt). Eine nicht-physiologische Depolarisation wird folglich zu einer nicht-physiologischen Repolarisation führen. Dies erklärt die sekundären ST-T-Veränderungen, die bei ventrikulären Extrasystolen beobachtet werden. Der ST-T-Vektor ist dem QRS-Vektor entgegengesetzt. Wie in Abbildung 1 zu sehen ist, zeigt die ventrikuläre Extrasystole einen positiven QRS-Komplex gefolgt von einer negativen ST-T-Strecke. Somit ist die ST-T-Strecke dem QRS-Komplex entgegengerichtet (dies wird als diskordante ST-T-Strecke bezeichnet).

Ventrikuläre Extrasystolen und die vollständige kompensatorische Pause

Auf eine ventrikuläre Extrasystole folgt eine vollständige kompensatorische Pause, was bedeutet, dass der nächste Sinusschlag dem Grundrhythmus entsprechend erfolgt. Das Intervall zwischen den Sinusschlägen, die vor und nach der ventrikulären Extrasystole auftreten, beträgt genau zwei Sinuszyklen (2 RR-Intervalle). Dies erklärt sich dadurch, dass der Sinusknoten durch die ventrikuläre Extrasystole nicht entladen und zurückgesetzt wird, sondern seinen Grundrhythmus ungehindert fortsetzt. Siehe Abbildung 2.

Abbildung 2. Die vollständige kompensatorische Pause nach einer ventrikulären Extrasystole.
Abbildung 2. Die vollständige kompensatorische Pause nach einer ventrikulären Extrasystole.

Klassifikation von ventrikulären Extrasystolen

Wenn jeder zweite Schlag im EKG eine ventrikuläre Extrasystole (VES) ist, wird dieses Muster als Bigeminus bezeichnet (Abbildung 3). Wenn jeder dritte Schlag eine ventrikuläre Extrasystole ist, wird das Muster entsprechend als Trigeminus bezeichnet. Analog kann es auch einen Quadrigeminus geben und so weiter.

Abbildung 3. ventrikuläre Extrasystolen als Bigeminus. Jeder zweite Schlag ist eine ventrikuläre Extrasystole. S = Sinusschlag.
Abbildung 3. ventrikuläre Extrasystolen als Bigeminus. Jeder zweite Schlag ist eine ventrikuläre Extrasystole. S = Sinusschlag.

Zwei aufeinanderfolgende ventrikuläre Extrasystolen werden als Couplet bezeichnet. Wenn drei bis 30 ventrikuläre Extrasystolen in Folge auftreten, wird dies als nichtanhaltende ventrikuläre Tachykardie (bei einer Herzfrequenz >100 Schläge pro Minute) oder als ventrikulärer Rhythmus (bei Herzfrequenz <100 Schläge pro Minute) bezeichnet. Eine Folge von mehr als 30 aufeinanderfolgenden ventrikulären Extrasystolen wird als anhaltende ventrikuläre Tachykardie bezeichnet, wenn die Herzfrequenz >100 Schläge pro Minute beträgt.

Ventrikuläre Extrasystolen, die von demselben ektopen Fokus ausgehen, haben typischerweise eine ähnliche Morphologie und ein konstantes zeitliches Auftreten. Solche ventrikulären Extrasystolen werden als monomorph (oder unifokal) bezeichnet. Dies wird in Abbildung 3 veranschaulicht.

Polymorphe ventrikuläre Extrasystolen haben ein konstantes zeitliches Auftreten, aber eine unterschiedliche Morphologie. Diese Schläge stammen typischerweise von demselben ektopen Fokus, aber die Weiterleitung des Impulses (von diesem ektopen Fokus) variiert von Schlag zu Schlag (Abbildung 4).

Abbildung 4. Polymorphe ventrikuläre Extrasystolen. Polymorphe ventrikuläre Extrasystolen zeichnen sich durch eine variierende QRS-Morphologie aus, weisen aber ein konstantes zeitliches Auftreten auf. Diese ektopen Schläge stammen aus demselben ektopen Fokus, aber die Impulse werden von Schlag zu Schlag unterschiedlich weitergeleitet.
Abbildung 4. Polymorphe ventrikuläre Extrasystolen. Polymorphe ventrikuläre Extrasystolen zeichnen sich durch eine variierende QRS-Morphologie aus, weisen aber ein konstantes zeitliches Auftreten auf. Diese ektopen Schläge stammen aus demselben ektopen Fokus, aber die Impulse werden von Schlag zu Schlag unterschiedlich weitergeleitet.

Multifokale ventrikuläre Extrasystolen haben eine unterschiedliche Morphologie und ein variierendes zeitliches Auftreten. Diese Schläge gehen von mehreren ektopen Herden in den Ventrikeln aus (Abbildung 5).

Abbildung 5. Multifokale ventrikuläre Extrasystolen. Diese ventrikulären Extrasystolen haben sowohl eine variierende Morphologie als auch ein variierendes zeitliches Auftreten im EKG. Sie stammen daher aus unterschiedlichen ektopen Fokussen.
Abbildung 5. Multifokale ventrikuläre Extrasystolen. Diese ventrikulären Extrasystolen haben sowohl eine variierende Morphologie als auch ein variierendes zeitliches Auftreten im EKG. Sie stammen daher aus unterschiedlichen ektopen Fokussen.

Es ist auch möglich zu bestimmen, wo sich der ektope Fokus befindet, indem die Morphologie der ventrikulären Extrasystole in Ableitung V1 beurteilt wird. Wenn die Morphologie in Ableitung V1 einem Rechtsschenkelblock ähnelt (d.h. überwiegend positiv), befindet sich der ektope Fokus im linken Ventrikel. Wenn die Morphologie in Ableitung V1 einem Linksschenkelblock ähnelt (d.h. überwiegend negativ), befindet sich der ektope Fokus im rechten Ventrikel.

Fusionsschläge (engl. Fusion beats)

Wenn ein normaler Vorhofimpuls ungefähr gleichzeitig die Ventrikel erreicht, wie eine ventrikuläre Extrasystole abgegeben wird, können die Ventrikel durch diese beiden Impulse depolarisiert werden. Dies tritt typischerweise auf, wenn die ventrikuläre Extrasystole erst spät, also um den Zeitpunkt des normalen Sinusimpulses abgegeben wird. Der daraus resultierende QRS-Komplex ähnelt einer Kombination (einer Fusion) des normalen Sinusschlags und der ventrikulären Extrasystole. Siehe Abbildung 6.

Abbildung 6. Fusionsschläge (engl. Fusion beats)

Ausnahmen von der vollständigen kompensatorische Pause

Obwohl die vollständige kompensatorische Pause sehr typisch für die ventrikuläre Extrasystole (VES) ist, gibt es Fälle, in denen sie nicht auftritt.

  • Interpolierte VES: Wenn eine VES früh nach einem normalen Sinusschlag auftritt, kann das atrioventrikuläre Reizleitungssystem beim nächsten Sinusschlag bereits wieder repolarisiert sein (normalerweise wird dieser Sinusschlag aufgrund der Refraktärität im atrioventrikulären Reizleitungssystem nicht zu den Ventrikel weitergeleitet). Dadurch erreicht der Impuls die Ventrikel und erregt sie. Dies wird als interpolierte VES bezeichnet und erscheint auf dem EKG als VES, die zwischen zwei Sinusschlägen auftritt. Dementsprechend wird kein Sinusschlag ersetzt und es entsteht auch keine Pause.
  • Retrograde Aktivierung der Vorhöfe: Gelegentlich kann die ventrikuläre Erregung durch das His-Bündel rückwärts in die Vorhöfe geleitet werden und sowohl die Vorhöfe als auch den Sinusknoten depolarisieren. Dadurch wird die „Uhr“ des Sinusknotens zurückgesetzt. Der nächste Sinusschlag wird also genau einen Sinuszyklus nach dem Zurücksetzen des Sinusknotens auftreten. Die Pause ist kürzer als die kompensatorische Pause und die retrograde P-Welle ist oft im ST-T-Segment erkennbar.
  • Ventrikuläres Echo: Dies ist ein seltenes Phänomen, bei dem die Erregung der VES durch den AV-Knoten geleitet wird, dort zirkuliert und wieder zu den Ventrikeln zurückgeleitet wird. Diese werden dadurch wieder aktiviert. Es resultiert im EKG ein Couplet mit einer Pause, die kürzer als eine kompensatorische Pause ist.

Klinische Bedeutung von ventrikulären Extrasystolen

Ventrikuläre Extrasystolen sind bei gesunden Personen häufig und es gibt verlässliche Beweise, dass dies die langfristige kardiovaskuläre Prognose bei diesen Personen nicht beeinflusst. Bei Personen mit Herzerkrankungen sind ventrikuläre Extrasystolen jedoch noch häufiger. Ventrikuläre Extrasystolen können auch gesunde Personen beeinträchtigen.

Gesunde Personen

Es ist akzeptabel, täglich ein bis zwei Dutzend ventrikuläre Extrasystolen zu haben. Fast 30% aller gesunden Personen weisen während eines Belastungstests ventrikuläre Extrasystolen auf. Männliches Geschlecht, Stress, Nervosität, Tabak, Kaffee, Hypokaliämie, Infektionen, Alkohol, Schlafentzug und bestimmte Medikamente sind mit einem erhöhten Auftreten von ventrikulären Extrasystolen verbunden. Darüber hinaus steigt die Häufigkeit ventrikulärer Extrasystolen mit dem Alter.

Gesunde Personen können in einem Screening durch ventrikuläre Extrasystolen im EKG auffallen. Diese können symptomatisch oder asymptomatisch sein. Herzklopfen und das Gefühl, dass das Herz „einen Schlag überspringt“ oder „stolpert“, sind häufige Symptome. Beschwerden in der Brust oder im Hals sind weniger verbreitet.

Einige ventrikuläre Extrasystolen pro Tag bei ansonsten gesunden Personen gelten als gutartig und haben keinen Einfluss auf die kardiovaskuläre Prognose. Wenn ventrikuläre Extrasystolen jedoch einen signifikanten Anteil aller Herzschläge während des Tages ausmachen, ist die Situation problematischer. Wenn >15% aller Schläge ventrikuläre Extrasystolen sind, besteht das Risiko einer VES-induzierten Kardiomyopathie und einer linksventrikulären Dysfunktion. In solchen Fällen ist es ratsam, den Patienten zu einer invasiven Untersuchung zu überweisen; es ist oft möglich, den ektopen Herd (bzw. die verschiedenen Herde) mittels Ablationstherapie zu auszuschalten. Dies kann auch zur Rückbildung einer bereits bestehenden Kardiomyopathie führen.

Personen mit Herzerkrankung

Ventrikuläre Extrasystolen sind bei Patienten mit Herzerkrankungen häufig. Die Häufigkeit ventrikulärer Extrasystolen ist bei einer Vielzahl von Erkrankungen wie z.B. der ischämischen (koronaren) Herzkrankheit erhöht. Diese Personen sind im Allgemeinen stärker durch ventrikuläre Extrasystolen beeinträchtigt, da sie bereits eine eingeschränkte Herzfunktion haben. Da ventrikuläre Extrasystolen zu einer ineffektiven ventrikulären Kontraktion führen, kann dies das Herzzeitvolumen reduzieren. Somit kann es zu einer Verschlechterung der ischämischen Herzerkrankung kommen und/oder eine Herzinsuffizienz entstehen.

R-auf-T-Phänomen

Das R-auf-T-Phänomen wurde hier diskutiert.

Behandlung von ventrikulären Extrasystolen

Eine zugrunde liegende Herzerkrankung muss bei Personen ohne zuvor bekannte Herzerkrankung ausgeschlossen werden. Die Diagnostik muss individualisiert auf den Patienten abgestimmt sein und sollte von EKG, Anamnese und Befunden aus der körperlichen Untersuchung geleitet werden. Nur bei wenigen ansonsten gesunden Personen ist eine Behandlung nötig. Bei Personen mit Herzerkrankungen allerdings sollte eher eine Behandlung erfolgen. Bevor eine Behandlung eingeleitet wird, ist es wichtig, den Kalium- und Magnesiumspiegel zu kontrollieren, da sowohl Hypokaliämie als auch Hypomagnesiämie VES verursachen können und diese Ursachen reversibel sind.

Eine Behandlung wird eingeleitet, wenn (1) Symptome manifest sind, (2) die VES einen signifikanten Teil aller Schläge eines Tages ausmachen (diagnostiziert durch ein Langzeit-EKG) oder (3) wenn die VES zu einer hämodynamischen Beeinträchtigung führen. Medikamente erster Wahl sind Betablocker (einmal täglich Bisoprolol 5—10 mg oder einmal täglich Metoprolol 50-100 mg als Retardpräparat). Betablocker sind jedoch häufig unzureichend und die Symptome können bestehen bleiben. In dem Fall können Klasse-I-Antiarrhythmika wie Amiodaron getestet werden. Es sollte außerdem eine invasive Ablationsbehandlung in Erwägung gezogen werden.

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