Sinusbradykardie

Definition einer Sinusbradykardie

Eine Sinusbradykardie erfüllt die Kriterien des Sinusrhythmus, die Herzfrequenz ist jedoch langsamer als 50 Schläge pro Minute. Im Folgenden die EKG-Kriterien einer Sinusbradykardie:

• Regelmäßiger Rhythmus mit einer Herzfrequenz unter 50 Schlägen pro Minute.
• P-Wellen mit konstanter Morphologie vor jedem QRS-Komplex.
• P-Welle ist in Ableitung II positiv.

Normale (physiologische) Ursachen einer Sinusbradykardie

Eine Sinusbradykardie (SB) gilt unter folgenden Umständen als normaler Befund:

• Im Schlaf.
• Besonders trainierte Personen zeigen aufgrund eines hohen Vagotonus häufig eine Sinusbradykardie in Ruhe. Diese Personen haben einen hocheffizienten linken Ventrikel entwickelt, der in der Lage ist, bei niedrigen Herzfrequenzen ein ausreichendes Herzzeitvolumen zu erzeugen.
• Bei einer vasovagalen Synkope (z. B. bei intensivem emotionalen Stress)
• Bei vagalen Manövern (Valsalva-Manöver, Karotissinus-(Barorezeptor) -Stimulation).
• Es ist nicht ungewöhnlich, eine Sinusbradykardie bei gesunden jungen Menschen zu beobachten, auch wenn diese nicht besonders trainiert sind. Dies ist auch ein Normalbefund.

Pathologische Ursachen einer Sinusbradykardie

In allen anderen Situationen sollte eine Sinusbradykardie als pathologischer Befund angesehen werden. Es gibt zahlreiche pathologische Zustände, die eine Sinusbradykardie verursachen. Die wichtigsten Ursachen sind folgende:

• Myokardischämie / Myokardinfarkt — Insbesondere Ischämie oder Infarkt an der inferioren Wand des linken Ventrikels. Diese Art von Bradykardie ist auf eine verminderte Automatizität (Schrittmacherfunktion) im Sinusknoten oder Reizleitungsstörungen (z.B. AV-Block II. Grades) infolge von Ischämie/Infarkt zurückzuführen.
• Sinusknotendysfunktion — Funktionsstörungen des Sinusknotens bedeuten, dass die Zellen des Sinusknotens defekt sind und nicht ausreichend elektrische Impulse erzeugen.
• Nebenwirkungen von Medikamenten (insbesondere Betablocker, Digitalis, Verapamil, Diltiazem, Amiodaron, Clonidin) — Diese Medikamente beeinflussen die Schrittmacherzellen im Sinusknoten. Sie können auch Reizleitungsstörungen verursachen (z. B. AV-Block).
• Erhöhter intrakranieller Druck (manifestiert sich mit Sinusbradykardie und Bluthochdruck).
• Hypothyreose.
• Hypothermie.
• Hyperkaliämie.

Abbildung 1 zeigt eine Sinusbradykardie bei einer Papiergeschwindigkeit von 25 mm/s.

Abbildung 21 zeigt eine Sinusbradykardie bei einer Papiergeschwindigkeit von 50 mm/s.

Behandlung einer Sinusbradykardie: allgemeine Aspekte der Behandlung

Gutartige Ursachen einer Sinusbradykardie (SB) bedürfen keiner Behandlung. In allen anderen Situationen ist es notwendig, die zugrunde liegende Ursache zu finden und Behandlungen darauf zu richten. Die häufigsten Ursachen sind Funktionsstörungen des Sinusknotens, Nebenwirkungen von Medikamenten oder akute Myokardischämie/Infarkt. Wenn die Bradykardie hämodynamisch wirksam ist, sollte sie behandelt werden. Beachten Sie, dass eine Sinusbradykardie aufgrund einer Ischämie, die sich an der unteren Wand des linken Ventrikels befindet, typischerweise vorübergehend ist und innerhalb von 1 bis 2 Wochen verschwindet (Sinusbradykardie aufgrund von Infarkt/Ischämie wird separat diskutiert).

Gutartige (physiologische) Ursachen einer Sinusbradykardie (z. B. vasovagale Reaktion, gut trainierte Sportler) müssen nicht behandelt werden. Wenn Zweifel bestehen, ob die Bradykardie physiologisch ist, ist es sinnvoll, ein Langzeit-EKG (ambulante Aufzeichnung) durchzuführen. Wenn Medikamentennebenwirkungen die wahrscheinliche Ursache sind, ist es notwendig, das Risiko des Absetzens der medikamentösen Therapie gegen das Risiko einer Herzschrittmacher-Implantation abzuwägen, um die medikamentöse Therapie fortsetzen zu können. Es ist sehr häufig, dass Patienten mit einer Bradykardie eine wichtige Indikation für Medikamente haben, die die Bradykardie verschlimmern oder sogar verursachen können. In solchen Situationen gibt es Evidenz, dass es sinnvoll ist, einen künstlichen Schrittmacher zu implantieren, der die Fortsetzung der medikamentösen Therapie ermöglicht.

Das Sick-Sinus-Syndrom (Sinusknotendysfunktion), das eine häufige Ursache einer Bradykardie ist, wird ebenfalls separat diskutiert.

Algorithmus für die akute Behandlung einer Bradykardie

• Beenden oder adjustieren Sie Medikamente, die die Bradykardie verursachen oder verschlimmern.
• Bei akuter Bradykardie mit hämodynamischer Beeinträchtigung:
  • (1) 1—2 ml Atropin 0,5 mg/ml ist das Mittel der ersten Wahl. Dies kann bei Bedarf wiederholt werden.
  • (2) Wenn Atropin nicht ausreicht oder zu häufig nachdosiert werden muss, sollte eine Isoprenalin-Infusion verabreicht werden. Eine Ampulle mit 5 ml (0,2 mg/ml) Isoprenalin wird mit 245 ml Glucose (50 mg/ml) gemischt und mit einer Startdosis von 0,01 μg/kg/min gegeben. Dies wird titriert, bis eine angemessene Wirkung erreicht ist.
  • (3) Wenn Atropin und Isoprenalin versagen, kann es notwendig sein, eine transkutane Herzschrittmachertherapie durchzuführen. Die meisten modernen Defibrillatoren sind mit der Fähigkeit ausgestattet, ein transkutanes Pacing durchzuführen. Die transkutane Stimulation ist nur als Überbrückung indiziert, bis ein permanenter Schrittmacher implantiert werden kann.
  • (4) Eine Alternative zum transkutanen Pacing ist ein temporärer transvenöser Herzschrittmacher, der ebenfalls als Überbrückung bis zur Implantation eines permanenten Schrittmachers indiziert ist.

Patienten mit einer Bradykardie aufgrund einer Myokardischämie/Infarkt benötigen nur eine Bradykardie-Behandlung, wenn das Herzminutenvolumen beeinträchtigt ist oder wenn die Bradykardie für maligne Arrhythmien prädisponiert (der obige Algorithmus kann auch auf diese Situation angewendet werden). Beachten Sie jedoch, dass Bradykardien aufgrund einer Ischämie/Infakt der inferioren Wand in den meisten Fällen vorübergehend sind und selten einen permanenten Schrittmacher erfordern. Anteriore Wandinfarkte hingegen hinterlassen im Allgemeinen eine permanente Bradykardie und erfordern daher einen permanenten Schrittmacher.

Langzeitbehandlung einer Bradykardie

Dauerhafte symptomatische Bradykardien werden mit künstlichen Herzschrittmachern behandelt. Beachten Sie, dass Patienten mit chronotroper Inkompetenz möglicherweise einen Herzschrittmacher benötigen, um die Belastbarkeit zu erhöhen und die Symptome zu reduzieren. Patienten mit Bradykardie-Tachykardie-Syndrom können auch frequenzkontrollierende Medikamente (z. B. Betablocker) und eine Antikoagulation benötigen (letzteres, wenn Vorhofflimmern oder Vorhofflattern diagnostiziert wird).