Das EKG bei der Beurteilung der myokardialen Reperfusion

Das EKG ist von unschätzbarem Wert, um zu beurteilen, ob ein Verschluss eröffnet und der Blutfluss wiederhergestellt wurde. Diese Beurteilung geschieht täglich im Herzkatheterlabor bei Patienten, die eine akuten PCI erhalten. Der interventionelle Kardiologe kann das EKG verwenden, um eine sofortige Aussage darüber zu erhalten, ob die Intervention erfolgreich war. Dies ist besonders wichtig bei einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Die folgenden Parameter im EKG werden bewertet:

• Normalisierung von ST-Strecken-Hebungen
• Schnelle T-Wellen-Inversion

Normalisierung von ST-Strecken-Hebungen

Eine erfolgreiche Reperfusion führt zu einer schnellen und deutlichen Normalisierung der ST-Strecken-Hebungen. Wenn die Reperfusion abgeschlossen ist (nach einer vollständigen Okklusion), normalisiert sich die ST-Strecke innerhalb einer Stunde, was bestätigt, dass der Koronararterienfluss wiederhergestellt ist. Die schnelle Normalisierung der ST-Strecke wird durch eine schnelle Normalisierung der Membranpotentiale der Myokardzellen in der ischämischen Region erklärt. Myokardzellen sind in der Lage, ihre Membranpotentiale sofort zu normalisieren, sobald Sauerstoff verfügbar wird. Erinnern Sie sich daran, dass sich die ST-Strecken-Hebungen auch bei einem natürlichen Verlauf eines Myokardinfarkts normalisieren (siehe Abbildung 1 unten). Diese Art der Normalisierung ist jedoch viel langsamer und wird durch den allmählichen Tod (und damit das Verschwinden des Membranpotentials) in der ischämischen Region erklärt.

Das EKG ist ein besserer Marker für Reperfusion als die Angiographie selbst. Studien haben gezeigt, dass der angiographische Blutfluss nicht immer mit der myokardialen Perfusion auf mikrovaskulärer Ebene korreliert. Dies wird vermutlich durch distale Mikroembolisation und dysfunktionale Mikrozirkulation erklärt. Tatsächlich zeigen Studien, dass 15— 35% der Patienten mit STE-ACS/STEMI trotz eines wiederhergestellten Blutflusses einen unzureichenden mikrovaskulären Fluss haben. In solchen Fällen ist das EKG sensitiver (und zeigt eine geringeren Grad an Normalisierung) als die Angiographie. Daher ist das EKG die bevorzugte Methode zur Quantifizierung des mikrovaskulären Blutflusses im Myokard, einfach weil ST-T-Veränderungen direkt die Myokardperfusion widerspiegeln.

Es ist besonders wichtig, die Normalisierung der ST-Strecke bei Patienten, die mit einer Thrombolyse behandelt werden, zu beurteilen, da die Reperfusion nach einer Thrombolyse unzureichend und/oder vorübergehend sein kann (PCI ist auch in dieser Hinsicht der Thrombolyse überlegen). In den Leitlinien wird angegeben, dass eine Thrombolyse innerhalb von 60 Minuten nach Verabreichung zu einem Rückgang von 50% der ST-Strecken-Hebung führen sollte (d.h. eine Verringerung ST-Hebung um 50%). Ansonsten muss eine Rescue-PCI in Betracht gezogen werden.

Zur Beurteilung der Regredienz der ST-Hebung sollte vorzugsweise ein kontinuierliches ST-Strecken-Monitoring verwendet werden. Wenn kein Monitoring verfügbar ist, sollten 12-Kanal-EKGs alle 5 bis 10 Minuten wiederholt werden, während die Symptome des Patienten beobachtet werden. Die Regredienz der ST-Strecken-Hebung wird in den Ableitungen mit der höchsten ST-Hebung quantifiziert.

T-Wellen-Inversion deutet auf Reperfusion hin

Die langsame natürliche Normalisierung der ST-Strecken-Hebung (bei unbehandelten Patienten) ist in Abbildung 1 dargestellt. Wie abgebildet erfolgt diese Normalisierung über eine allmähliche Inversion der T-Wellen. Diese T-Wellen werden postischämische T-Wellen genannt und zeigen an, dass der Prozess der Infarzierung mehr oder weniger abgeschlossen ist. Postischämische T-Wellen-Inversionen treten frühestens 4 bis 6 Stunden nach einer Episode von Ischämie/Infarkt auf, spätestens jedoch 24 Stunden. T-Wellen-Inversionen nach Reperfusion entwickeln sich jedoch innerhalb von 4 Stunden und sind verlässliche Indikatoren einer erfolgreichen Reperfusion (wiedereröffnete Arterie). Dies ist mit einer besseren Prognose, einer Rückkehr der R-Zacken-Amplitude und einer besseren linksventrikulären Funktion assoziiert.

Akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus

Diese Arrhythmie wurde zuvor behandelt. Kurz gesagt ist der akzelerierte idioventrikuläre Rhythmus ein gutartiger ventrikulärer Rhythmus mit einer Herzfrequenz von 60 bis 100 Schlägen pro Minute (schneller als der ventrikuläre Rhythmus, aber langsamer als die ventrikuläre Tachykardie). Ein akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus wird bei 15-50% der Patienten beobachtet, die eine Reperfusionstherapie erhalten haben, und deutet darauf hin, dass die Reperfusion erfolgreich war und die Arterie eröffnet ist. Diese Arrhythmie verursacht selten eine hämodynamische Beeinträchtigung und endet nach einigen Minuten spontan. Es gibt keine Studien, die einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten dieser Arrhythmie und dem Überleben nachgewiesen haben.