Indikationen, Kontraindikationen und Vorbereitungen für den Belastungstests (Belastungs-EKG)

In diesem Kapitel werden wir Indikationen, Kontraindikationen und Patientenvorbereitungen besprechen. Wir werden auch die Bedeutung davon erläutern, bestimmte kardioaktive Medikamente für den Belastungstest (Belastungs-EKG) zu pausieren.

Indikationen für eine Belastungstest

• Beurteilung des kardiovaskulären Risikos beim Screening.
• Nachweis einer koronaren Herzkrankheit (ischämische Herzkrankheit).
• Beurteilung einer koronaren Herzkrankheit.
• Beurteilung des therapeutischen Ansprechens. Belastungstests können verwendet werden, um die Wirkung von Medikamenten oder Interventionen wie PCI, CABG, CRT usw. zu bewerten.
• Bewertung des perioperativen Risikos bei nicht-kardiale Operationen.
• Vor Verschreibung von therapeutischem Training.
• Bestimmung des Grades der Behinderung.

Kontraindikationen für einen Belastungstest

Obwohl Belastungstests ein sicheres Verfahren sind, erfordert das Komplikationsrisiko eine sorgfältige Prüfung von Kontraindikationen. Kontraindikationen können absolut oder relativ sein. Kurz gesagt düfen Belastungstests bei Vorhandensein einer absoluten Kontraindikation nicht durchgeführt werden. Relative Kontraindikationen erfordern eine individuelle Beurteilung der Risiken. Wenn der Nutzen das Risiko überwiegt, kann ein Belastungstest trotzdem durchgeführt werden.

Absolute Kontraindikationen für einen Belastungstest

• Aortendissektion — aufgrund des Risikos einer Progression und Ruptur.
• Akuter Myokardinfarkt (AMI) innerhalb von 48 Stunden — aufgrund des Risikos, den Infarkt zu verschlimmern und ventrikuläre Arrhythmien zu induzieren.
• Instabile Angina pectoris in der akuten Phase (vor Stabilisierung der Symptome) — aufgrund des Risikos, einen akuten Myokardinfarkt zu entwickeln und ventrikuläre Arrhythmien zu induzieren.
• Vorhandensein potenziell schwerwiegender Arrhythmien — aufgrund des Risikos eines Kreislaufkollaps.
• Dekompensierte Herzinsuffizienz — aufgrund des Risikos von Kreislaufkollaps und Arrhythmien
• Lungenembolie in der akuten Phase — aufgrund des Risikos der Zustandsverschlimmerung.
• Lungeninfarkt in der akuten Phase — aufgrund des Risikos der Zustandsverschlimmerung.
• Perimyokarditis (Myokarditis) in der akuten Phase — aufgrund des Risikos von Arrhythmien
• Hochgradige Aortenklappenstenose — aufgrund des Risikos von Synkope, Ischämie und Arrhythmien
• Endokarditis — aufgrund des Embolisationsrisikos
• Tiefe Venenthrombose — aufgrund des Embolisationsrisikos

Relative Kontraindikationen für einen Belastungstest

• Hochgradige Hypertonie (systolischer Blutdruck >200 mmHg oder diastolischer Blutdruck >110 mmHg).
• Linke Hauptkoronararterienstenose
• Hochgradige Elektrolytstörung
• Hochgradige Hyperthyreose
• Mäßige bis schwere Aortenklappenstenose
• Unzureichend kontrollierte Arrhythmien, die hämodynamische Beeinträchtigungen verursachen können
• Obstruktive hypertrophe Kardiomyopathie
• AV-Block zweiten Grades oder dritten Grades (nicht durch Medikamente verursacht)
• Schlaganfall innerhalb des letzten Monats

Vorbereitungen für einen Belastungstest

Räumlichkeit und Personal

Belastungstests können von Ärzten, Krankenschwestern, biomedizinischen Fachangestellten oder anderen Fachleuten durchgeführt werden. Ein Arzt ist formell immer für die Durchführung des Tests verantwortlich. Das gesamte Personal muss zureichend geschult sein und das Räumlichkeit muss mit Defibrillatoren und anderen Notfallinstrumenten ausgestattet sein. Das anwesende Personal muss dafür geschult sein, Herz-Kreislauf-Reaktion, Symptome und EKG-Veränderungen beurteilen zu können. Obwohl das Risiko eines Herzstillstands sehr gering ist, muss das Personal in der Reanimation gut ausgebildet sein.

Vorbereitungen für den Patienten

Das Verfahren muss dem Patienten sorgfältig erklärt werden. Es muss auch darüber informiert werden, dass die Leistung des Patienten die Gültigkeit des Tests beeinflusst. Daher muss der Patient verstehen, wie der Test durchgeführt wird, um den Nutzen zu maximieren. Der Patient muss kommunizieren können; ein Dolmetscher kann erforderlich sein, wenn eine signifikante Sprachbarriere vorliegt.

Zwei Stunden Fasten vor dem Test wird empfohlen. Schuhe und Kleidung sollten für die körperliche Betätigung geeignet sein. Motivation ist von größter Bedeutung, da der Patient eine maximale Arbeitsbelastung ausüben muss. Die Aussagekraft des Tests hängt vom Erreichen einer hohen Arbeitsbelastung ab, vorzugsweise von der maximalen Belastungsfähigkeit des Patienten.

Das zuletzt aufgezeichnete 12-Kanal-EKG (in Ruhe) sollte vor Belastungsbeginn zur Hand sein. Ein weiteres 12-Kanal-EKG (in Ruhe) wird kurz vor Belastungsbeginn aufgezeichnet. Diese beiden Aufnahmen werden verglichen, um festzustellen, ob der Patient Arrhythmien oder morphologische Veränderungen entwickelt hat (insbesondere in Bezug auf einen Myokardinfarkt, der typischerweise anhand von Kriterien für pathologische Q-Wellen bewertet wird).

Bei dem vor der Belastung aufgezeichneten 12-Kanal-Ruhe-EKG werden die Extremitätenableitungen nach Mason-Likar platziert (Abbildung 1 unten). Das bedeutet, dass die Extremitätenableitungen auf dem Rumpf statt distal an den Gliedmaßen platziert werden (die Platzierung der Extremitätenableitungen wurde schon diskutiert). Die Entfernung von Brusthaaren verbessert die Aufnahmequalität.

Eine Anamnese sowie körperliche Untersuchung müssen ebenfalls vor Belastungsbeginn erfolgen. Die kardiopulmonale Auskultation ist obligatorisch. Symptome, Medikamente, Anamnese, Allergien und Kontraindikationen müssen sorgfältig beurteilt werden. Der Blutdruck wird in Ruhe vor Belastungsbeginn gemessen.

Kardioaktive Medikamente

Betablocker, Kalziumkanalblocker, Nitrate

Unter bestimmten Umständen ist es notwendig, während des Belastungstests kardioaktive Medikamente zu pausieren. Betablocker haben eine negativ inotrope Wirkung (d.h. sie reduzieren die Kontraktilität) und einen negativ chronotropen Effekt (d.h. sie senken die Herzfrequenz). Diese beiden Wirkungen werden den myokardialen Sauerstoffverbrauch reduzieren und dadurch eine Myokardischämie lindern, was sowohl ischämische Symptome als auch EKG-Veränderungen reduziert. Betablocker haben daher antiischämische Wirkungen, die eine Myokardischämie maskieren und somit ein falsch-negatives Testergebnis verursachen können. Betablocker sollten daher ab 24 Stunden vor dem Test pausiert werden. Dasselbe gilt aufgrund ihrer antiischämischen Wirkung für Kalziumkanalblocker und Nitrate. Das Pausieren dieser Medikamente für einen Tag hat für den Patienten kein nennenswertes Risiko.

Wenn der Belastungstest zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit und der kardiovaskulären Antwort durchgeführt wird, sollten Betablocker nicht pausiert werden. Der Zweck des Tests in diesem Szenario besteht nämlich darin, die Belastungsfähigkeit unter optimalen Umständen zu beurteilen.

Digitalis (Digoxin)

Digitalis (Digoxin) kann bei allen Personen generalisierte ST-Streckensenkungen verursachen. Solche ST-Senkungen können während des Trainings akzentuiert werden. Digitalis sollte ebenfalls 24 Stunden vor dem Belastungstest pausiert werden. Eine kardiale Bildgebung kann empfohlen werden, um die Spezifität bei Patienten unter Digitalistherapie zu verbessern. Es ist zu beachten, dass trainingsbedingte ST-Senkungen bei einigen Patienten nach Absetzen von Digitalis zwei Wochen persistieren können.