Junktionaler Rhythmus (Ersatzrhythmus) und junktionale Tachykardie

In diesem Artikel erfahren Sie mehr über Rhythmen, die im AV-Knoten oder in dessen Nähe entstehen. Am häufigsten darunter ist der junktionale Rhythmus, der auch als junktionaler Ersatzrhythmus bezeichnet werden kann. Die junktionale Tachykardie ist weniger verbreitet. Grundkenntnisse über Arrhythmien und kardiale Automatizität werden das Verständnis dieses Artikels erleichtern.

Wie in Kapitel 1 diskutiert, zeigt der AV-Knoten keine eigene Automatizität, was bedeutet, dass er, zumindest unter normalen Umständen, keine spontanen Aktionspotenziale abgibt. Gelegentlich werden Impulse jedoch im AV-Knoten oder von Zellen in der Nähe des AV-Knotens abgegeben. Folgendes muss beachtet werden:

• Es gibt Zellen mit echter Automatizität um den AV-Knoten herum. Diese Zellen sind zur spontanen Depolarisation in der Lage (d.h. sie zeigen Automatizität) und können daher als untergeordnete Schrittmacher fungieren (die aktiv werden, wenn keine Vorhofimpulse den AV-Knoten erreichen).
• Die Zellen im AV-Knoten selbst können unter pathologischen Umständen, wie z. B. bei Ischämie, Aktionspotenziale abgeben.

In beiden oben aufgeführten Fällen entsteht der Impuls in der Verbindungsregion zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln, weshalb ektope Schläge und ektope Rhythmen, die dort entstehen, als junktionale Schläge und junktionale Rhythmen bezeichnet werden. Die Vorhöfe werden in entgegengesetzter Richtung aktiviert, weshalb die P-Welle retrograd ist. In den meisten Fällen ist die P-Welle nicht sichtbar, da Vorhöfe und Ventrikel, wenn Impulse aus der junktionalen Region abgegeben werden, gleichzeitig erregt werden und die ventrikuläre Erregung (QRS-Komplex) das EKG dominiert. Wenn die Vorhöfe vor den Ventrikeln aktiviert werden, ist vor dem QRS-Komplex eine retrograde P-Welle in den Ableitungen II, III und aVF zu sehen. Wenn die Ventrikel vor den Vorhöfen aktiviert werden, ist nach dem QRS-Komplex eine retrograde P-Welle (Ableitungen II, III und aVF) zu sehen.

Junktionale Schläge and junktionaler Rhythmus

Ein junktionaler Rhythmus kann in folgenden Situationen auftreten:

• Wenn der normale Sinusimpuls fehlt (z.B. bei Sinusarrest), können Zellen um den AV-Knoten herum Impulse abgeben. Weniger als drei aufeinanderfolgende Schläge werden als junktionale Schläge bezeichnet (auch als junktionale Ersatzschläge bezeichnet). Drei oder mehr aufeinanderfolgende junktionale Schläge werden als junktionaler Rhythmus bezeichnet (auch junktionaler Ersatzrhythmus genannt). Der junktionale Ersatzrhythmus ist ein regelmäßiger Rhythmus mit einer Frequenz von etwa 40 bis 60 Schlägen pro Minute. Im Falle eines Sinusarrests (oder einer anderen Störung, bei der die Erregung aus dem Vorhof den AV-Knoten nicht erreicht) kann der junktionale Ersatzrhythmus lebensrettend sein.
• Bei einem kompletten AV-Block (AV-Block III. Grades) kann sich der Block überall zwischen dem AV-Knoten und der Aufgabelung des His-Bündels befinden. Wenn Zellen (mit Automatizität) distal des Blocks liegen, kann in diesen Zellen ein Ersatzrhythmus entstehen. Stellen Sie sich zum Beispiel einen kompletten Block vor, der sich im AV-Knoten befindet. In einer solchen Situation kann die Erregung aus den Vorhöfen nicht an die Zellen im His-Bündel (das über Automatizität verfügt) weitergeleitet werden. Diese beginnen daher, Aktionspotentiale zu generieren und einen Ersatzrhythmus zu etablieren. Auch dies manifestiert sich als junktionaler Ersatzrhythmus im EKG. Mittels Oberflächen-EKG können also Ersatzrhythmen, die in der Nähe des AV-Knotens entstehen, nicht von solchen unterschieden werden, die aus dem His-Bündel stammen.
• Gut trainierte Sportler können einen sehr hohen Vagotonus haben, der die Automatizität im Sinusknoten so stark herabsetzt, dass die Zellen am atrioventrikulären Übergang einen Ersatzrhythmus etablieren. Das ist asymptomatisch und gutartig.

EKG-Kriterien eines junktionalen Rhythmus

• Regelmäßiger Rhythmus mit einer Frequenz von 40 bis 60 Schlägen pro Minute.
• Retrograde P-Welle vor oder nach dem QRS-Komplex, oder aber keine sichtbare P-Welle.
• Der QRS-Komplex ist im Allgemeinen normal, es sei denn, es liegt eine begleitende Reizleitungsstörung vor.

Abbildung 1 (unten) zeigt zwei EKGs mit junktionalen Ersatzrhythmen.

Behandlung von junktionalen Schlägen und junktionalem Rhythmus

Ein symptomatischer junktionaler Rhythmus wird mit Atropin behandelt. Die Dosierungen und Behandlungsalternativen ähneln im Allgemeinem dem Management von Bradykardie.

Behandlung von Bradykardie

Junktionale Tachykardie

Eine junktionale Tachykardie wird durch eine pathologische Automatizität von Zellen im AV-Knoten, in der Nähe des AV-Knotens oder im His-Bündel verursacht. Sie ist sehr selten bei Erwachsenen und älteren Menschen, bei Kindern hingegen relativ häufig. Bei Erwachsenen und älteren Menschen wird sie als nicht-paroxysmale junktionale Tachykardie (NPJT) bezeichnet, bei Kindern als junktionale ektope Tachykardie (JET).

NPJT wird durch Ischämie, Überdosierung von Digitalisglykosiden, Theophyllin, Überdosierung von Kathecholaminen, Elektrolytstörungen und Perimyokarditis verursacht.

Wie bei den anderen junktionalen Einzelschlägen und Rhythmen ist die P-Welle retrograd (oder nicht sichtbar). Wenn der junktionale Impuls jedoch nicht retrograd in die Vorhöfe geleitet wird, können diese einen unabhängigen Rhythmus etablieren. Dies wird als atrioventrikuläre Dissoziation (AV-Dissoziation) bezeichnet, da die atrialen und ventrikulären Rhythmen voneinander getrennt sind. Diese Art der AV-Dissoziation ist leicht von der AV-Dissoziation bei einem AV-Block III. Grades zu unterscheiden: Bei einem AV-Block III. Grades ist die Vorhoffrequenz höher als die Kammerfrequenz; bei einem junktionalen Rhythmus mit AV-Dissoziation ist das Gegenteil der Fall.

Es kann sehr schwierig sein, eine junktionale Tachykardie von einer AVNRT zu unterscheiden.

Behandlung der junktionalen Tachykardie

Das primäre Ziel besteht darin, die zugrunde liegende Ursache zu behandeln und/oder auslösende Medikamente abzusetzen. Eine elektrische Kardioversion ist unwirksam und sollte vermieden werden (sie kann bei Patienten unter Digitalis-Behandlung sogar proarrhythmogen sein). Wenn die Ursache der Arrhythmie unbekannt ist oder wenn die Arrhythmie nach Absetzen potentiell auslösender Medikamente anhält, wird empfohlen, Amiodaron, Betablocker oder Kalziumkanalblocker als Behandlungsalternativen zu testen (in dieser Reihenfolge).