Verwendung des EKGs bei akuten Koronarsyndromen und Brustschmerzen-Patienten

Bei allen Patienten, die wegen Brustschmerzen oder anderen Symptomen von Myokardischämie medizinische Hilfe suchen, muss ein EKG geschrieben werden. Weitere Symptome sind Dyspnoe, Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm/Schulter/Hals, Herzrasen, Rückenschmerzen und in bestimmten Fällen Oberbauchschmerzen. Eine EKG-Untersuchung kostet etwa 2€ und kann Morbidität und Mortalität bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen erheblich senken. Wichtig ist auch, dass die EKG-Befunde über das Management von Patienten mit akuten Koronarsyndromen entscheiden. Daher muss ein EKG innerhalb von 10 Minuten nach Ankunft in der medizinischen Einrichtung (typischerweise in der Notaufnahme) durchgeführt und befundet werden. Es wird empfohlen, bei der Fragestellung nach Ischämie ein 12-Kanal-EKG (konventionelles EKG) zu verwenden. Alle verfügbaren EKG-Kriterien von akutem Myokardinfarkt und Ischämie basieren auf dem konventionellem 12-Kanal-EKG. Die etablierten EKG-Kriterien gelten nicht für mathematisch gebildete 12-Kanal-EKGs (z. B. EASI, Franks Ableitungen usw.).

In einigen Situationen ist es angebracht, zusätzliche Elektroden anzuschließen, um einen rechtsventrikulären Infarkt (Ableitungen V3R, V4R, V5R, V6R) und einen posterolateralen Infarkt (Ableitungen V7, V8, V9) zu erkennen. Auch für diese zusätzlichen Ableitungen wurden Kriterien für Ischämie/Infarkt festgelegt (siehe EKG Ableitungen).

Bedeutung der Durchführung eines EKGs bei anhaltenden Brustschmerzen

Es ist von größter Bedeutung, das EKG nach Möglichkeit bei anhaltenden Brustschmerzen zu schreiben. Ein EKG ohne ischämische ST-T-Veränderungen unter anhaltenden Brustschmerzen spricht gegen eine Myokardischämie. Mit anderen Worten, durch Ischämie verursachte Brustschmerzen führen immer zu ischämischen ST-T-Veränderungen. Dies wird in der jüngsten Empfehlung der International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology berücksichtigt: Sie stellt klar, dass es äußerst ungewöhnlich ist, bei Brustschmerzen, die durch eine Myokardischämie verursacht werden, ein nicht-ischämisches EKG (Fehlen von ST-T-Veränderungen) zu haben. Dies wird durch Millionen von Belastungs-EKGs bestätigt, bei denen ischämische EKG-Veränderungen immer den Symptomen einer Ischämie vorausgehen. Kurz gesagt: Wenn ein EKG unter anhaltenden Brustschmerzen keine Ischämiezeichen aufweist, liegt die Ursache der Brustschmerzen nicht in einer Myokardischämie. Die ischämische Kaskade erklärt, warum subjektive Symptome (Brustschmerzen) während einer Myokardischämie immer erst nach EKG-Veränderungen auftreten.

Vergleich mit früheren EKG-Untersuchungen

Ein EKG muss mit Vor-EKGs verglichen werden, sofern diese verfügbar sind. ST-T-Veränderungen sind in jeder Bevölkerungsgruppe extrem häufig. Zum Beispiel zeigen fast 80% der Männer ST-Strecken-Hebungen, die nicht durch Ischämie verursacht werden, und ein signifikanter Anteil hat ST-T-Veränderungen, die durch andere Pathologien (wie z.B. Schenkelblöcke) verursacht werden. Ein Vergleich der EKG-Befunde kann zeigen, ob sich die ST-T-Segmente unterscheiden. Jeder Unterschied kann auf eine Myokardischämie hindeuten.

Es ist auch wichtig, auf eine korrekte Platzierung der Elektroden zu achten. Eine falsche Platzierung der Elektroden oder eine unterschiedliche Platzierung zwischen wiederholten Aufzeichnungen kann zu signifikanten Schwankungen der EKG-Wellenformen führen.

Bedeutung wiederholter EKG-Untersuchungen

Akute Koronarsyndrome sind dynamische Prozesse. Faktoren, die eine Thrombose fördern (prothrombotische Faktoren), stehen ständig im Kampf mit Faktoren, die danach streben, den Thrombus zu lysieren (antithrombotische Faktoren). Das Gleichgewicht zwischen prothrombotischen und antithrombotischen Faktoren variiert von einer Minute zur anderen, was zu Schwankungen der Thrombusgröße führen kann. Das bedeutet, dass ein Patient, der zu Hause an Brustschmerzen litt, während der Untersuchung in der Notaufnahme asymptomatisch sein kann, nur um einige Minuten später starke Brustschmerzen und ausgeprägte ST-Hebungen zu entwickeln. Es ist wichtig anzumerken, dass ein herkömmliches 12-Kanal-EKG nur wenige Sekunden elektrischer Aktivität des Myokards aufzeichnet und die Möglichkeit besteht, dass ischämische Episoden übersehen werden. Tatsächlich zeigen Studien (mit kontinuierlicher ST-Strecken-Überwachung), dass 60% bis 75% der ischämischen Episoden bei akuten Koronarsyndrome asymptomatisch sind. Daher wird empfohlen, wiederholte 12-Kanal-EKGs sowohl in der Notaufnahme als auch auf Station durchzuführen. Patienten mit hohem Risiko für akute Koronarsyndrome sollten mit kontinuierlichem EKG-Monitoring (der ST-Strecke) überwacht werden. Ein kontinuierliches Monitoring von ST-T-Veränderungen erhöht die Wahrscheinlichkeit, ischämische EKG-Veränderungen zu erkennen.

Das EKG bei stabiler koronarer Herzkrankheit (stabile Angina pectoris)

Eine stabile Angina pectoris tritt auf, wenn eine atherosklerotische Plaque zu einer mindestens 70-prozentigen Stenose der Koronararterie führt. Plaques, die weniger als eine 70-prozentige Stenose verursachen, äußern sich selten in einer stabilen Angina pectoris. Obwohl 70% viel erscheinen mag, reicht eine solche Stenose nicht aus, um ischämische ST-T-Veränderungen in Ruhe zu verursachen (d.h. bei einem Ruhe-12-Kanal-EKG). Ein Belastungstest mit Laufband oder Fahrrad ist erforderlich, um bei Patienten mit stabiler Angina pectoris ischämische EKG-Veränderungen aufzudecken. Die beim körperlichen Training erhöhte myokardiale Arbeitsbelastung kann Ischämie und damit ischämische ST-T-Veränderungen (ST-Senkungen und T-Welleninversionen) hervorrufen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine stabile koronare Herzkrankheit (stabile Angina pectoris) nicht mit einem Ruhe-EKG diagnostiziert werden kann.

Das prähospitale EKG

Das EKG ist im prähospitalen Umfeld, also in der Erstversorgung durch den Rettungsdienst vor der Ankunft in der Klinik, von unschätzbarem Wert. Es wird verwendet, um Patienten mit akuten Koronarsyndromen zu diagnostizieren, Risiken einzuschätzen und die Behandlung zu steuern. Auch prähospital sollte ein 12-Kanal-EKG mit konventioneller Elektrodenplatzierung verwendet werden. Gelegentlich platziert das Personal die Extremitätenelektroden auf dem Torso (d.h. die Platzierung nach Mason-Likar). Dies führt zu einem fast identischen EKG wie das herkömmliche 12-Kanal-EKG, jedoch nur fast. Die Mason-Likar-Elektrodenplatzierung ist nicht für die Befundung von Ischämiezeichen bei der initialen Aufzeichnung zugelassen (da die Amplituden und Intervalle vom herkömmlichen 12-Kanal-EKG abweichen können). Die Platzierung der Mason-Likar-Elektroden kann jedoch für die EKG-Überwachung verwendet werden (was später diskutiert wird).

Studien haben gezeigt, dass Rettungspersonal viel Erfahrung in der EKG-Befundung hat. Es ist jedoch üblich, dass Sanitäter die EKG-Aufzeichnung an das nächstgelegene Krankenhaus übertragen, damit sie von einem Arzt, vorzugsweise von einem Kardiologen, beurteilt werden kann.

Vorteile des prähospitalen EKGs

Das EKG ist vielleicht der integralste Bestandteil der prähospitalen Einschätzung bei akuten Koronarsyndromen, da es über die folgenden Behandlungen und Interventionen entscheidet. Das prähospitale EKG hat folgende Vorteile:

• Die Diagnose eines Myokardinfarkts/Ischämie kann bereits im prähospitalen Kontext gestellt werden.
• Die Zeit bis zur Behandlung wird reduziert, da die Diagnose früher gestellt wird.
• Die Chest Pain Unit oder das Herzkatheterlabor können sich frühzeitig vorbereiten.
• Die Zeit bis zur Reperfusionstherapie (Thrombolyse oder PCI) wird reduziert.
• Die Zeit bis zur Verabreichung evidenzbasierter Medikamente (Betablocker, Statine, Aspirin, Ticagrelor, Clopidogrel usw.) wird reduziert.
• Es ist sehr wahrscheinlich, dass die Mortalität reduziert wird.

Das prähospitale EKG ist auch ein ausgezeichnetes Referenz-EKG, mit dem spätere Aufzeichnungen (z.B. in der Notaufnahme) verglichen werden können.

Es sollte angemerkt werden, dass die Mortalität bei Patienten, die durch den Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht werden, in der Regel höher ist als bei Patienten, die selbstständig in die Notaufnahme kommen. Dies erklärt sich dadurch, dass diejenigen, die den Rettungsdienst in Anspruch nehmen, älter sind und mehr Komorbiditäten haben. In einigen Studien aus Deutschland zeigen fast 50% der Patienten, die wegen Brustschmerzen den Rettungsdienst verständigt haben, ischämische EKG-Veränderungen.

Kontinuierliches EKG-Monitoring bei Ischämie (ST-Strecken-Überwachung)

Wie oben diskutiert, sind akute Koronarsyndrome dynamische Prozesse und der koronare Blutfluss kann sich schnell ändern. Veränderungen des koronaren Blutflusses wirken sich unmittelbar auf das Membranpotenzial des Myokards und damit auf das EKG aus. Eine kontinuierliche EKG-Überwachung ermöglicht eine Beurteilung der Myokardperfusion ohne Unterbrechung. Die Größe des Thrombus und damit das Ausmaß der Ischämie spiegeln sich in erster Linie in der ST-Strecke wider. ST-T-Strecken-Veränderung (entweder ST-Strecken-Hebung oder ST-Strecken-Senkung) deuten auf eine Myokardischämie hin. Eine kontinuierliche EKG-Überwachung ist wiederholten 12-Kanal-EKGs überlegen, weil jene nur wenige Sekunden der Myokardaktivität abbilden. Die Wahrscheinlichkeit, asymptomatische ischämische Episoden zu erkennen (die 60 – 75% aller ischämischen Episoden bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen ausmachen können), ist bei einer kontinuierlichen EKG-Überwachung deutlich höher. Bei Patienten mit ausgeprägten sekundären ST-T-Veränderungen aufgrund anderer Erkrankungen (z.B. Linksschenkelblock) ist der Nutzen einer kontinuierlichen EKG-Überwachung jedoch viel geringer, sodass eine solche normalerweise nicht durchgeführt wird.

Die ST-Strecken-Überwachung erfolgt entweder mittels 12-Kanal-EKG (mit Extremitätenelektroden, die nach Mason-Likar-Schema auf dem Torso platziert sind) oder Vektorkardiographie (VKG). Es wurde oben erwähnt, dass die Befundung von Ischämiezeichen mit keinem anderen Ableitungssystem als dem 12-Kanal-EKG empfohlen wird. Dies gilt für die Diagnosestellung bei der Erstaufnahme. Für Überwachungszwecke ist die Erstaufzeichnung jedoch nicht interessant, sondern nur Veränderungen im Zeitverlauf, weshalb die Mason-Likars-Elektrodenplatzierung geeignet ist. Die Platzierung von Extremitätenelektroden auf dem Torso führt zu geringeren Muskelartefakten. Neben VKG und dem 12-Kanal-EKG nach Mason-Likar gibt es weitere Ableitungssysteme zum Monitoring (z. B. EASI und TruST).

Patienten mit STE-ACS: ST-Hebungsinfarkt (STEMI)

Patienten mit STE-ACS (ST-Hebungsinfarkt) müssen mindestens 24 Stunden lang überwacht werden. Alle Patienten mit STE-ACS, die eine Reperfusionsbehandlung erhalten, sollten eine schnelle Normalisierung der ST-Hebungen zeigen; dies bestätigt, dass die Reperfusion erfolgreich war. Bei Patienten, die eine Thrombolyse erhalten, muss die Höhe der ST-Strecke innerhalb von 60 Minuten um 50% reduziert sein, andernfalls sollte eine Rescue-PCI in Betracht gezogen werden. Je schneller sich die ST-Hebungen normalisieren, desto besser ist die Prognose.

Patienten mit NSTE-ACS: Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und instabile Angina pectoris

Patienten mit NSTE-ACS sollten 24 Stunden nach der letzten ischämischen Episode überwacht werden. Die Anzahl, das Ausmaß und die Dauer von ischämischen Episoden müssen bei Patienten, die auf eine Angiographie warten, notiert werden. Je stärker die Ischämiezeichen sind, desto schneller ist eine Angiographie erforderlich. Bei Patienten mit instabiler Angina pectoris deutet eine Abwesenheit ischämischer Episoden über 12 Stunden darauf hin, dass sich der Zustand stabilisiert hat.