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AV-Block zweiten Grades: EKG-Kriterien, klinische Merkmale & Management

In diesem Artikel wird der AV-Block zweiten Grades genauer besprochen. Ein AV-Blockierung zweiten Grades bedeutet, dass einige atriale Impulse vollständig blockiert sind, was bedeutet, dass nicht allen P-Wellen QRS-Komplexe folgen. Der AV-Block zweiten Grades wird in Typ 1 und Typ 2 unterteilt (auch Mobitz-Typ 1 bzw. Mobitz Typ 2 genannt).

  • Der AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ I zeigt das Wenckebach-Phänomen, was bedeutet, dass es EKG-Anzeichen für eine allmähliche Erschöpfung der Impulsüberleitung gibt. Dies äußert sich im EKG als schrittweiser Anstieg des PQ-Intervall, bevor ein Block auftritt.
  • Der AV-Blockierung zweiten Grades Mobitz Typ II zeichnet sich durch sporadisch auftretende Blöcke ohne Wenckebach-Phänomen aus.

AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ I (Wenckebach-Block)

Wie oben erwähnt, wird der AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ 1 manchmal auch als Wenckebach-Block bezeichnet. Das Wenckebach-Phänomen kann jedoch auch beim sinoatrialen (SA)-Block auftreten, weshalb der Begriff nicht verwendet werden sollte.

Der Mobitz Typ 1 Block ist durch eine graduelle Verlängerung des PQ-Intervalls über einige Herzzyklen gekennzeichnet, bis ein atrialer Impuls vollständig blockiert wird. Dies manifestiert sich im EKG als eine P-Welle, der kein QRS-Komplex folgt. Dieser Zyklus wiederholt sich immer und immer wieder, so dass jeder Zyklus mit einer blockierten P-Welle endet. Siehe auch Abbildung 1.

Der Grad des Blocks sollte bestimmt werden. Dies wird durch Zählen der Anzahl der P-Wellen vor jedem Block erreicht. Wenn jede dritte P-Welle blockiert ist, gibt es einen 3-zu-2-Block (was am häufigsten ist). Wenn jede vierte P-Welle blockiert ist, wird sie als 4-zu-3-Block klassifiziert, was seltener ist. 5-zu-4-Blöcke sind noch ungewöhnlicher. Je höher der Blockgrad ist, desto schwieriger kann es sein, zu überprüfen, ob das PQ-Intervall schrittweise verlängert wird. In der Tat kann es im 2-zu-1-Block unmöglich sein, eine PR-Verlängerung zu beobachten.

Abbildung 1. AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ 1, auch als Wenckebach-Block bezeichnet.

Vielen Klinikern fällt es schwer, zwischen Mobitz Typ 1 und Mobitz Typ 2 zu unterscheiden. Dazu kann eine sehr einfache Faustregel angewendet werden: Wann immer unterschiedliche PR-Intervalle vorliegen, lautet die Diagnose Mobitz Typ 1 (Wenckebach-Block).

Elektrophysiologie des AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ 1

Die Funktionsstörung im AV-Knoten beim Mobitz-Typ-1-Block kann als eine Tendenz zur Erschöpfung der Leitfähigkeit angesehen werden. Es beginnt mit der erfolgreichen Leitung eines atrialen Impulses (entweder mit normalem oder abnormalem PQ-Intervall). Der AV-Knoten ist dysfunktional, so dass er bis zum Eintreffen des nächsten Impulses nicht adäquat repolarisieren kann. Deshalb ist die Leitung langsamer als die vorherige und das PQ-Intervall ist verlängert. Der AV-Knoten erschöpft sich von Mal zu Mal mehr (d.h. mehr und mehr refraktär), bis er vollständig refraktär ist und den atrialen Impuls blockiert. Dies äußert sich im EKG als graduelle Verlängerung des PQ-Intervalls, bis eine P-Welle blockiert ist und somit nicht von einem QRS-Komplex gefolgt ist. Der AV-Knoten erholt sich dann (nach dem vollständigen Block), nur um den Zyklus erneut zu wiederholen. Diese Zyklen werden oft als Wenckebach-Perioden bezeichnet.

Prognose beim AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ 1

Ein Mobitz Typ I Block kann bei jüngeren gesunden Personen (insbesondere während des Schlafes) auftreten. Er ist auch bei Sportlern aufgrund ihres hohen Vagaltonus häufig, ebenso wie bei älteren Personen. Die Prognose ist gut, auch bei älteren Menschen. Ein Mobitz Typ 1 Block entwickelt sich in der Regel nicht zu fortgeschritteneren Blöcken. Sollte es zu fortgeschritteneren Blöcken gelangen, was normalerweise auf eine distalere Lage des Blocks zurückzuführen ist, wird ein künstlicher Herzschrittmacher benötigt.

Behandlung des AV-Blockierung zweiten Grades Mobitz Typ 1

Das Management und die Behandlung von AV-Blöcken 1, 2 und 3 werden in einem separaten Artikel diskutiert.

AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ II

Ein Mobitz Typ 2 Block bedeutet, dass einige atrialen Impulse sporadisch blockiert werden. Das PQ-Intervall ist konstant (obwohl es verlängert sein kann). Ein Mobitz Typ 2 ist ernster, da er normalerweise chronisch ist und tendenziell in einen AV-Block dritten Grades übergeht. Darüber hinaus kann das Herzzeitvolumen reduziert sein, wenn viele Impulse blockiert sind. Etwa 20% der Patienten haben einen Block im His-Bündel, und 80% haben einen Block in den Tawara-Schenkeln. Ein Mobitz Typ 2 Block benötigt einen künstlichen Herzschrittmacher. Siehe Abbildung 2 für ein EKG-Beispiel.

Abbildung 2. AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ 2. Einige P-Wellen sind komplett geblockt und es folgen daher keine QRS-Komplexe. Die PR-Intervalle sind konstant und die PP-Intervall regulär.
Abbildung 2. AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ 2. Einige P-Wellen sind komplett geblockt und es folgen daher keine QRS-Komplexe. Die PR-Intervalle sind konstant und die PP-Intervall regulär.

Unterscheidung von Mobitz Typ 1 Block und Mobitz Typ 2 Block

Sowohl der Mobitz Typ 1 Block als auch der Typ 2 Block führen zu blockierten atrialen Impulsen (das EKG zeigt P-Wellen, denen keine QRS-Komplexen folgen). Das Kennzeichen des Mobitz-Blocks Typ 1 ist die graduelle Verlängerung der PR-Intervalle, bevor ein Block auftritt. Der Mobitz Typ 2 Block hat konstante PR-Intervalle, bevor Blöcke auftreten. Wenn man also eine graduelle Verlängerung der PR-Intervalle feststellen kann, sollte ein Mobitz Typ 1 Block diagnostiziert werden. Wenn es schwierig ist, die Verlängerung zu erkennen, aber immer noch unterschiedliche PR-Intervalle bestehen, sollte man trotzdem noch einen Mobitz Typ 1 Block diagnostizieren. Das PQ-Intervall ist beim Mobitz Typ 2 Block konstant.

Folgende Situationen können eine diagnostische Herausforderung darstellen:

  • Wenn die PR-Verlängerung minimal ist, bevor eine P-Welle blockiert wird.
  • Wenn viele Impulse blockiert sind (2-zu-1-Block), ist die PR-Verlängerung schwer zu erkennen.

In diesen Situationen gibt es zusätzliche Tools, um die beiden zu unterscheiden:

  • Atropin oder körperliche Aktivität: Diese erhöhen die Herzfrequenz, was das Wenckebach-Phänomen im Mobitz Typ 1 Block induziert.
  • Vagalstimulation: Dies verursacht eine erhöhte Blockierung, wenn sich der Block im AV-Knoten befindet, was auf einen Mobitz Typ 1 Block hindeutet.
  • Wenn das PQ-Intervall verlängert wird, ist ein Mobitz Typ 1 Block wahrscheinlicher.
  • Wenn die QRS-Komplexe abnormal sind, ist ein Mobitz Typ 2 Block wahrscheinlicher.

Behandlung des AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ 2

Das Management und die Behandlung von AV-Block 1, 2 und 3 wird in einem separaten Artikel diskutiert.

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