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Klinische EKG-Interpretation

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Perikarditis, Myokarditis und Perimyokarditis: EKG-Veränderungen und klinische Merkmale

Das Perikard ist ein doppelwandiger Sack, in dem das Herz und die Wurzeln der großen Gefäße enthalten sind (Abbildung 1). Der Perikardbeutel umschließt die Perikardhöhle, die Perikardflüssigkeit enthält. Zahlreiche Zustände können eine Entzündung im Perikard, in der Perikardhöhle und/oder im Myokard verursachen. Der Begriff Perikarditis bezieht sich auf eine Entzündung des Perikards, während mit Myokarditis eine Entzündung des Myokards (Muskelgewebe) gemeint ist. Es ist jedoch oft schwierig, eine Perikarditis von einer Myokarditis zu unterscheiden, und sie liegen oft gegenseitig vor. Daher wird in der klinischen Praxis häufig der Begriff Perimyokarditis verwendet (dieser Artikel verwendet alle drei Begriffe synonym). Die Ätiologie, die klinischen Merkmale und die EKG-Merkmale einer Perikarditis werden hier diskutiert. Aus klinischer Sicht müssen Ärzte in der Lage sein, eine Perikarditis von einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) zu unterscheiden. Dies scheint nicht immer simpel zu sein, da beide Zustände starke Brustschmerzen und ST-Hebungen im EKG verursachen. Wie wir im Folgenden besprechen werden, ist es jedoch ziemlich einfach, diese beiden Zustände zu unterscheiden.

Abbildung 1. Der Perikardbeutel und das Myokard. Beachte, dass eine Perikarditis (Entzündung des Perikardsacks) schwer von einer Myokarditis (Entzündung des Myokardgewebes) zu unterscheiden ist. Weil sie oft gleichzeitig vorliegen, wird häufig der Begriff Perimyokarditis verwendet wird. Bild von Bruce Blausen, Blausen Gallery 2014.
Abbildung 1. Der Perikardbeutel und das Myokard. Beachte, dass eine Perikarditis (Entzündung des Perikardsacks) schwer von einer Myokarditis (Entzündung des Myokardgewebes) zu unterscheiden ist. Weil sie oft gleichzeitig vorliegen, wird häufig der Begriff Perimyokarditis verwendet wird. Bild von Bruce Blausen, Blausen Gallery 2014.

Ursachen einer Perikarditis/Myokarditis

Die häufigste Ursache einer Perikarditis sind Infektionen, insbesondere Virusinfektionen. Dies erklärt, warum eine Perikarditis Personen jeden Alters betreffen kann. Eine Vielzahl lokaler und systemischer Krankheitszustände kann jedoch ebenfalls eine Perikarditis verursachen. Die häufigsten Ursachen sind wie folgt:

  • Rheumatoide Arthritis (RA)
  • Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)
  • Akuter Myokardinfarkt (AMI)
  • Zustand nach Myokardinfarkt (einschließlich Dressler-Syndrom)
  • Urämie
  • Bestrahlung des Herzens
  • Trauma
  • Tuberkulose
  • Neoplasmen (Krebs)
  • Zustand nach einer Herzoperation (hämorrhagische Perikarditis).

Symptome einer akuten Perikarditis/Myokarditis

Es gibt zwei Formen der Perikarditis: akut und chronisch. Dieser Artikel wird sich auf Ersteres fokussieren, da diese Form Implikationen für alle Kliniker und das EKG hat.

Eine akute Perikarditis verursacht Brustschmerzen, die sehr schwer von Schmerzen zu unterscheiden sind, die durch einen akuten Myokardinfarkt verursacht werden. Die Brustschmerzen bei akuter Perikarditis können schwerwiegend sein und der Patient kann sich, wie auch häufig beim akuten Myokardinfarkt, mit kaltem Schweiß, Tachykardie und Angstgefühl vorstellen. In der klinischen Untersuchung kann ein Perikardreiben auffallen. Im Echokardiogramm zeigt sich möglicherweise vermehrte Flüssigkeit in der Perikardhöhle (Perikarderguss). Eine hämodynamische Beeinträchtigung kann auftreten, wenn die Ansammlung von Flüssigkeit im Perikardsack die Relaxation und/oder Kontraktion der Ventrikel und Vorhöfe beeinträchtigt. Diese Situation wird als Herztamponade bezeichnet, die schon zuvor diskutiert wurde.

Differenzierung von akuter Perikarditis und akutem ST-Hebungsinfarkt (STEMI)

Die retrosternalen Brustschmerzen, die durch akute Perikarditis verursacht werden, können denen bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) sehr ähnlich sein. Darüber hinaus können die Schmerzen bei akuter Perikarditis wie bei ST-Hebungsinfarkt (STEMI) auch zum Hals, Schultern oder Rücken ausstrahlen. Eine akute Perikarditis ist jedoch wahrscheinlicher, wenn Inspiration und Rückenlage die Brustschmerzen verschlimmern und aufrecht sitzen und vorbeugen die Brustschmerzen lindern. Der Schmerz beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) hingegen ist positionsunabhängig. Dennoch sind die retrosternalen Brustschmerzen bei akuter Perikarditis denen bei ST-Hebungsinfarkt (STEMI) sehr ähnlich.

Die Kombination von retrosternalen Brustschmerzen und ST-Hebungen im EKG erklärt, warum Ärzte eine akute Perikarditis und einen ST-Hebungsinfarkt (STEMI) oft verwechseln. Die Situation wird noch durch die Tatsache erschwert, dass eine akute Myokarditis einen erhöhten Troponinspiegel verursachen kann (Myokardzellen können infolge der Entzündung sterben).

Zwei Unterschiede in Bezug auf die klinische Darstellung des ST-Hebungsinfarkts (STEMI) und der akuten Perikarditis sollten trotzdem beachtet werden:

  • Eine akute Perikarditis betrifft tendenziell jüngere Personen.
  • Die häufigste Ursache einer Perikarditis sind Infektionen, weshalb viele Patienten über Symptome berichten, die mit Virusinfektionen übereinstimmen (insbesondere in den vorangegangenen Tagen).

Das EKG bei akuter Perikarditis / Myokarditis

Das EKG ist hocheffektiv bei der Differenzierung von Perikarditis und ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Abbildung 2 zeigt ein Beispiel für eine Perimyokarditis. Die EKG-Kennzeichen werden im Folgenden erörtert.

Abbildung 2. Das EKG bei akuter Perikarditis (Myokarditis, Perimyokarditis). Wie offensichtlich gibt es verallgemeinerte ST-Segmenthöhen. Es gibt keine reziproken ST-Segmenttiefungen und keine gleichzeitigen T-Wellen-Inversionen (negative T-Wellen).
Abbildung 2. Das EKG bei akuter Perikarditis (Myokarditis, Perimyokarditis). Wie hier erkennbar gibt es generalisierte ST-Streckenhebungen. Es gibt keine reziproken ST-Streckensenkungen und keine gleichzeitigen T-Wellen-Inversionen (negative T-Wellen).

EKG-Veränderungen bei akuter Perikarditis, Myokarditis, Perimyokarditis

Das EKG wird zur Diagnose einer akuten Perikarditis eingesetzt. Man muss immer die schwerwiegendste Differentialdiagnose ausschließen, nämlich den ST-Hebungsinfarkt (STEM). Wir werden nun die Merkmale aller EKG-Veränderungen bei akuter Perikarditis diskutieren und sie mit den EKG-Veränderungen beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) kontrastieren.

ST-Hebungen bei akuter Perikarditis

  • ST-Hebungen bei akuter Perikarditis sind generalisiert, was bedeutet, dass sie in den meisten EKG Ableitungen (sowohl Extremitäten- als auch Brustwandableitungen) auftreten. Wenn ein Patient Brustschmerzen und generalisierte ST-Hebungen hat, muss man immer eine akute Perikarditis vermuten.
  • Ableitung V1 zeigt typischerweise keine ST-Hebung
  • Das ST-Strecke ist typischerweise konkav (mehr dazu im Kapitel über ST-Streckenhebungen). Es kann eine Kerbung im J-Punkt geben (wie in den Ableitungen V4 und V5 in Abbildung 2 zu sehen).
  • Die Höhe der ST-Hebung ist typischerweise <4 mm.
  • Es gibt keine reziproken ST-Senkungen.
  • ST-Hebungen und T-Wellen-Inversionen treten nicht gleichzeitig auf.
  • EKG-Veränderungen der Perikarditis sind eher statisch und verändern sich langsam im Laufe von mehreren Tagen bis Wochen.

ST-Hebungen bei akutem ST-Hebungsinfarkt (STEMI)

  • Der ST-Hebungsinfarkt (STEMI) verursacht lokalisierte ST-Hebungen, was bedeutet, dass es in einigen, anatomisch benachbarten Ableitungen ST-Hebungen gibt (sogenannte zusammenhängende Ableitungen). Zum Beispiel verursacht ein inferiorer ST-Hebungsinfarkt (STEMI) St-Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF.
  • Die ST-Strecke ist typischerweise gerade oder konvex (mehr dazu im Kapitel über ST-Streckenhebungen).
  • Reziproke ST-Streckensenkungen sind sehr typisch für einen ST-Hebungsinfarkt (STEMI).
  • ST-Hebungen und T-Wellen-Inversionen können gleichzeitig beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) auftreten.
  • Die Höhe der ST-Hebung kann deutlich größer als 4 mm sein.
  • EKG-Veränderungen sind beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) dynamisch. Zum Beispiel kann sich die Entwicklung pathologischer Q-Wellen, die Höhe der ST-Hebung, T-Wellen-Inversion usw. innerhalb von Minuten bis Stunden ändern.

Es muss angemerkt werden, dass in einigen (seltenen) Fällen auch bei einer akuten Myokarditis die ST-Hebungen lokalisiert sein können. Dies führt zu einer Situation, in der es sehr schwierig ist, ST-Hebungsinfarkt (STEMI) auf der Grundlage des EKG auszuschließen.

T-Wellen-Inversionen (negative T-Wellen)

ST-Hebungen normalisieren sich bei einer Perikarditis langsam. Es kann Wochen dauern, bis sich die ST-Hebungen aufgelöst haben. Danach kommt es typischerweise zu einer T-Wellen-Inversion. Die T-Wellen-Inversion kann diskret sein und hält für ungefähr einen Monat an. Wie oben erwähnt, treten ST-Hebungen und T-Wellen-Inversionen bei Perikarditis nicht gleichzeitig auf. Mehr: Invertierte (negative) T-Wellen.

Hebung und Senkung der PQ-Strecke

Die PQ-Strecke ist beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) nicht mitbetroffen, während eine akute Perikarditis häufig eine Senkung der PQ-Strecke verursacht. Solche Senkungen treten in den meisten Ableitungen auf, mit Ausnahme von Ableitung V1, welche oft eine PQ-Streckenhebung zeigt.

Troponin-Leckage bei akuter Perikarditis

Erhöhte Troponine sind bei akuter Perikarditis häufig. Imazio et al zeigten, dass ein Drittel der Patienten Troponin-Erhöhungen aufwiesen; insgesamt hatten 8% signifikant erhöhte Troponinspiegel. Es gab jedoch keinen Zusammenhang zwischen Troponinspiegel und Überleben.

Es folgt ein EKG-Beispiel von einem Patienten mit akuter Perikarditis. Beachte, dass die EKG-Veränderungen ziemlich subtil sind.

Figure 3. Chest leads of patient with acute pericarditis. Note the ST segment elevations, concave ST segments.
Abbildung 3. Brustwandableitungen von einem Patienten mit akuter Perikarditis. Beachte die konkaven ST-Streckenhebungen.
Figure 4. Limb leads of patient with acute pericarditis. Note the very discrete, but generalized, ST segment elevations, concave ST segments.
Abbildung 4. Extremitätenableitungen von einem Patienten mit akuter Perikarditis. Beachte die sehr diskreten, aber generalisierten ST-Streckenhebungen (konkav).

Referenzen

Imazio et al. Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003.

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