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Klinische EKG-Interpretation

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  1. Klinische Elektrokardiographie und EKG-Interpretation
    6Themen
  2. Arrhythmologie
    24Themen
  3. Koronare (Ischämische) Herzkrankheit, akuten Koronarsyndromen und Myokardinfarkt
    21Themen
  4. Leitungsverzögerung: AV-Blöcke, Schenkelblöcke, Faszikelblöcke
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  5. Atriale und ventrikuläre Hypertrophie und Dilatation
    5Themen
  6. Medikamente & Elektrolytstörung
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  7. Genetik, Syndrome & Verschiedene Bedingungen
    7Themen
  8. Belastungstest (Laufbandtest, Belastungs-EKG)
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  9. Herzschrittmacher und Herzgeräte crt icd
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  10. Pädiatrisches und neonatales EKG
    4Themen
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Vorhofflattern

Vorhofflattern ist die zweithäufigste pathologische Tachyarrhythmie. Nur Vorhofflimmern ist häufiger. Vorhofflattern tritt fast ausschließlich bei Personen mit einer signifikanten Herzerkrankung auf, vorwiegend bei koronarer Herzkrankheit. Die meisten kardialen Erkrankungen können jedoch mit Vorhofflattern in Verbindung stehen. Im Vergleich zu mehreren anderen supraventrikulären Tachyarrhythmien tritt bei ansonsten gesunden Personen kein Vorhofflattern auf. Vorhofflattern verursacht charakteristische EKG-Veränderungen, wie unten diskutiert.

Vorhofflattern neigt dazu, Vorhofflimmern zu begleiten, obwohl einige Patienten ausschließlich Vorhofflattern aufweisen. Ähnlich wie bei Vorhofflimmern kann Vorhofflattern in folgende Typen eingeteilt werden:

  • Akutes Vorhofflattern (schließt erstdiagnostizierte Fälle ein).
  • Paroxysmales Vorhofflattern
  • Chronisches Vorhofflattern

Der aufmerksame Beobachter wird feststellen, dass die Klassifikation geringfügig von der des Vorhofflimmerns abweicht. Akute und paroxysmale Fälle sind in der klinischen Praxis häufig. Chronisches Vorhofflattern ist jedoch sehr selten. Im Vergleich zu Vorhofflimmern ist das Vorhofflattern daher nicht in der Lage, sich über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten. Dies liegt an der Tatsache, dass Vorhofflattern durch einen Makro-Reentry (eine große Reentry-Schaltung) verursacht wird und Reentry-Schaltung anfällige Prozesse sind, die sich normalerweise innerhalb von Minuten, Stunden oder Tagen selbst beenden. In den allermeisten Fällen befindet sich der Reentry-Kreis bei Vorhofflattern im rechten Vorhof und bewegt sich typischerweise um die Trikuspidalklappe. Von diesem Reentry-Kreis aus breiten sich die Impulse schnell durch die Vorhöfe aus.

EKG bei Vorhofflattern

Das EKG zeigt regelmäßige Flatterwellen (F-Wellen; nicht zu verwechseln mit bei Vorhofflimmern beobachteten f-Wellen), was der isoelektrischen Linie das typische Sägezahnmuster verleiht. Vorhofflattern ist die einzige Diagnose, die dieses Muster verursacht, weshalb es im EKG erkannt werden muss. Die Flatterwellen (im Gegensatz zu f-Wellen bei Vorhofflimmern) haben eine identische Morphologie (in jeder EKG-Ableitung). Flatterwellen sind typischerweise am besten in den Ableitungen II, III aVF, V1, V2 und V3 zu sehen. Das genaue Aussehen der Flatterwellen hängt von der Lage und Richtung des Reentry-Kreises ab. Bei der häufigsten Art von Vorhofflattern kreist der Reentry gegen den Uhrzeigersinn um die Trikuspidalklappe herum. Dies ergibt negative Flatterwellen in II, III und aVF und positive Flatterwellen in V1 (Abbildung 1). Wenn der Reentry im Uhrzeigersinn verläuft, sind die Flatterwellen in Ableitungen II, III, aVF positiv und die P-Wellen haben typischerweise eine Kerbe an der Spitze. Bitte beachten Sie, dass es für die meisten Kliniker nicht notwendig ist, die Richtung des Reentry-Kreises bestimmen zu können.

Abbildung 1. Typisches Vorhofflattern
Abbildung 1. Typisches Vorhofflattern

Die Vorhoffrequenz (d. h. die zwischen Flatterwellen gemessene Frequenz) liegt typischerweise zwischen 250 und 350 Schlägen pro Minute (was langsamer als die Frequenz von Vorhofflimmern ist). Der AV-Knoten ist nicht in der Lage, alle Impulse weiterzuleiten, weshalb einige Impulse blockiert werden. Der Grad der Blockierung im AV-Knoten wird durch die Anzahl der Flatterwellen vor jedem QRS-Komplex definiert. Wenn 3 Flatterwellen vor jedem QRS-Komplex auftreten, ist dies ein 3:1-Block. Wenn vor jedem QRS-Komplex 2 Flatterwellen auftreten, ist es ein 2:1-Block.

In typischen Fällen von Vorhofflattern liegt die Vorhofrate bei etwa 300 Schlägen pro Minute bei einem Block von 2:1, was eine Herzfrequenz von etwa 150 Schlägen pro Minute ergibt. Man sollte immer Vorhofflattern in Betracht ziehen, wenn man mit einer regelmäßigen Tachyarrhythmie von 150 Schlägen pro Minute konfrontiert wird. Beachten Sie, dass bei einer Papiervorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s, die in den USA und vielen anderen Ländern Standard ist, ein 2:1-Block schwer zu erkennen ist, da die Flatterwelle mit der vorhergehenden T-Welle verschmelzen kann. In solchen Situationen ist es hilfreich, die Vorschubgeschwindigkeit auf 50 mm/s zu erhöhen oder eine Karotis-Massage durchzuführen (die die Blockierung im AV-Knoten verstärkt). Abbildung 2 zeigt ein weiteres EKG mit Vorhofflattern.

Figure 2. 3:1 conducted atrial flutter.
Abbildung 2. 3:1 übergeleitetes Vorhofflattern .
Abbildung 2. 3:1 übergeleitetes Vorhofflattern.
Abbildung 2. 3:1 übergeleitetes Vorhofflattern.

Beachten Sie, dass der Grad der Blockierung im AV-Knoten von einem Herzzyklus zum nächsten variieren kann und dies zu einer unregelmäßigen Herzfrequenz führen kann. Wie in Abbildung 3 zu sehen ist, ist es jedoch in der Regel einfach, auch Vorhofflattern mit unregelmäßiger Herzfrequenz zu diagnostizieren, da die Flatterwellen in längeren RR-Intervallen deutlich zu sehen sind.

Abbildung 3. Vorhofflattern mit variierendem Überleitung (AV-Block). Zu beachten ist, dass die Flatterwellen nicht komplett identisch sind, was eher atypisch ist.

Atypisches Vorhofflattern

Atypisches Vorhofflattern ist eine Folge einer Herzoperation oder einer ausgedehnten Ablationstherapie. Diese Interventionen können zu Vorhofflattern mit sehr unterschiedlichem EKG-Aussehen führen. Flatterwellen können jedoch trotzdem gesehen werden, und eine Ablationstherapie oder Herzchirurgie in der Vorgeschichte sind hinreichend, um ein atypisches Vorhofflattern zu diagnostizieren.

Behandlung und Management von Vorhofflattern

Die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Konversion in den Sinusrhythmus ist im Vergleich zu Vorhofflimmern gering. Darüber hinaus ist eine medikamentöse Kardioversion nicht besonders wirksam. Eine Vagusstimulation kann versucht werden und beendet manchmal das Vorhofflattern oder hebt zumindest die Flatterwellen deutlicher hervor, indem sie das RR-Intervall erhöht (durch Verstärkung der AV-Blockierung). An zweiter Stelle nach der Vagusstimulation ist die elektrische Kardioversion die Therapie der Wahl. Ein synchronisierter Schock mit 50-100 J Energie wird in den allermeisten Fällen ausreichen. Sollte sich das Vorhofflattern auf Vorhofflimmern umstellen, wird ein weiterer Schock mit 200 J gegeben.

Wenn eine medikamentöse Kardioversion in Betracht gezogen wird, könnte Ibutilid die erste Wahl mit einer Erfolgsrate von bis zu 70% sein. Procainamid ist eine Alternative. Wie bei allen Antiarrhythmika besteht ein erhebliches Risiko für bösartigere Arrhythmien als Vorhofflattern, weshalb Vorsicht und Erfahrung erforderlich sind.

Das Risiko einer systemischen Thromboembolie muss ebenfalls berücksichtigt werden. Obwohl das Risiko bei Vorhofflattern geringer zu sein scheint als bei Vorhofflimmern, empfehlen die Leitlinien immer noch bei beiden Arrhythmien die Verwendung der gleichen Algorithmen zur Antikoagulation. Die Frequenzkontrolle ist bei Vorhofflattern schwer zu erreichen.

Die Ablationstherapie ist eine hochwirksame Behandlung, die die Mehrheit der behandelten Patienten heilen kann. Sie sollte früh im Krankheitsverlauf in Betracht gezogen werden.

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