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Lektion 3, Thema 19

Stabile koronare Herzkrankheit (Angina pectoris): Diagnose, Evaluation & Management

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Bewertung und Management einer stabilen koronaren Herzkrankheit

Chronische Koronarsyndrome (CCS)

Die stabile koronare Herzkrankheit (CAD), häufig als stabile Angina pectoris bezeichnet, wurde traditionell als eigenständige klinische Entität definiert und behandelt. Das Kennzeichen einer stabilen koronaren Herzkrankheit ist belastungsabhängige Angina pectoris (Brustschmerzen); Ischämiesymptome treten in Situationen mit erhöhtem Sauerstoffbedarf des Myokards auf, typischerweise bei Bewegung. Die neuesten Leitlinien der European Society for Cardiology (ESC) schlagen eine neue Klassifikation vor (Knuuti et al), bei der die stabile koronare Herzkrankheit Teil des umfassenderen Syndroms chronischer Koronarsyndrome (Chronic Coronary Syndromes, CCS) ist. Dieses Syndrom umfasst sechs klinische Manifestationen koronarer Herzkrankheit (siehe unten). Darüber hinaus wurden Prognose, Auswahl von diagnostischen Methoden und Behandlungsstrategien aktualisiert. Zum Beispiel wird ein Belastungs-EKG bei der Erstuntersuchung von Patienten mit Verdacht auf Koronararterienerkrankung (d. h. CCS) nicht mehr empfohlen.

Die neuen Leitlinien basieren auf Daten aus Studien, die hauptsächlich in Nordamerika und Europa durchgeführt wurden. Darüber hinaus waren Vertreter aus Nordamerika am Leitlinienkomitee beteiligt, was es sehr wahrscheinlich macht, dass die kommenden Leitlinien der American Heart Association (AHA) und des American College of Cardiology (ACC) mit den europäischen Leitlinien im Einklang stehen werden. Daher wird dieses Kapitel die neuesten Erkenntnisse und Empfehlungen für die Bewertung und Behandlung chronischer Koronarsyndrome (CCS) enthalten.

Ischämische Herzkrankheit und koronare Herzkrankheit (KHK) sind Synonyme. Diese Begriffe beziehen sich auf symptomatische koronare Atherosklerose.

Traditionelle Klassifikation der koronaren Herzkrankheit

Traditionell wurde die Koronararterienerkrankung in die folgenden drei Syndrome eingeteilt:

  • Stabile Angina pectoris: Die Symptome treten hauptsächlich bei Belastung oder in anderen Situationen mit erhöhter Myokardbelastung auf. Die Symptome werden durch Steigerung der Anstrengung (d.h. Steigerung der Myokardbelastung) verstärkt und umgekehrt. Stabile Angina pectoris ist eine chronische und meist fortschreitende Erkrankung.
  • NSTE-ACS (Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome): Ein NSTE-ACS ist eine akute Erkrankung, die auftritt, wenn eine atherosklerotische Plaque reißt, was eine Atherothrombose verursacht, die zu einer teilweisen (unvollständigen) Okklusion der Koronararterie führt. NSTE-ACS führt zu einer der folgenden Diagnosen:
    • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI), wenn die Troponinspiegel über dem Grenzwert liegen.
    • Instabile Angina pectoris, wenn die Troponinspiegel unter dem Grenzwert liegen (d.h. normal).
  • STE-ACS (ST Elevation Acute Coronary Syndrome): Ein STE-ACS tritt auf, wenn eine Plaqueruptur und die daraus resultierende Atherothrombose eine vollständige Okklusion der Koronararterie bewirkt. Die Ischämie reicht in der betroffenen Myokardregion vom Endokard bis zum Epikard, was zu ST-Hebungen im EKG führt. Praktisch alle Patienten mit STE-ACS weisen erhöhte Troponinspiegel auf und werden dadurch als ST-Hebungsinfarkt (STEMI) diagnostiziert.

Chronische Koronarsyndrome (Chronic Coronary Syndromes, CCS)

Die koronare Herzkrankheit ist eine fortschreitende, aber dynamische Krankheit. Der Großteil der Bevölkerung in Ländern mit hohem Einkommen hat einen gewissen Grad an koronarer Atherosklerose. Risikofaktoren für Atherosklerose (z.B. Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie [besonders hohes LDL-Cholesterin] usw.) beschleunigen den atherosklerotischen Prozess und erhöhen die Anzahl und Größe atherosklerotischer Plaques.

Typischerweise ist die erste Manifestation der koronaren Herzkrankheit eine stabile Angina pectoris, die sich durch belastungsbedingte Brustschmerzen definiert. Patienten mit stabiler Angina pectoris können jederzeit während des Krankheitsverlaufs akute Koronarereignisse (akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris) entwickeln. Bei einigen Patienten kann ein akutes Koronarsyndrom die Erstmanifestation der koronaren Herzkrankheit sein. Darüber hinaus können Patienten, bei denen akute koronare Ereignisse aufgetreten sind, nach der Behandlung des akuten Ereignisses entweder symptomfrei sein oder weiterhin unter Angina pectoris und anderen Ischämiesymptomen leiden. Daher ist die koronare Herzkrankheit eine variantenreiche und dynamische Erkrankung, was die neuen Leitlinien durch die Einführung des Konzepts der chronischen Koronarsyndrome (CCS) widerspiegeln. Die folgenden sechs Kategorien sind im CCS-Spektrum enthalten:

  1. Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit mit stabiler Angina pectoris (Brustschmerzen) und/oder Dyspnoe.
  2. Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit und neu auftretende Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion.
  3. Patienten mit stabilisierten Symptomen <12 Monate nach akutem Koronarsyndrom oder Revaskularisierung.
  4. Patienten mit stabilisierten Symptomen > 12 Monate nach akutem Koronarsyndrom oder Revaskularisierung.
  5. Patienten mit Angina pectoris und Verdacht auf Vasospasmus oder mikrovaskuläre Erkrankung.
  6. Asymptomatische Patienten, bei denen während des Screenings eine koronare Herzkrankheit festgestellt wird.

Diese sechs Kategorien repräsentieren alle die chronischen (nicht akuten) Phasen der koronaren Herzkrankheit.

Der natürliche Verlauf der koronaren Herzkrankheit

Die koronare Herzkrankheit wird durch atherosklerotische Läsionen (Plaques) in den Koronararterien verursacht. Atherosklerotische Plaques entwickeln sich im Laufe mehrerer Jahrzehnte. LDL-Cholesterin ist von grundlegender Bedeuung für den Beginn und das Fortschreiten der Atherosklerose. Makrophagen, T-Zellen und B-Zellen sind ebenfalls wichtige Akteure bei der Bildung der atherosklerotischen Plaques. LDL-Cholesterin und Immunzellen reichern sich in der Intima an und verursachen einen chronischen Entzündungsprozess. Der Durchmesser der Arterie nimmt mit zunehmender Plaque allmählich ab. Risikofaktoren für Atherosklerose (z. B. Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes, genetische Faktoren usw.) beschleunigen den atherosklerotischen Prozess (Libby et al).

Wenn die atherosklerotische Plaque wächst, entstehen durch die Stenose Turbulenzen des Blutflusses. Dies stimuliert das Endothel zur Produktion von Stickstoffmonoxid (NO), was eine kompensatorische Vasodilatation bewirkt. Eine solche Vasodilatation ist zunächst wirksam, sodass das Arterienlumen bei einer Koronarangiographie völlig normal erscheinen kann. In fortgeschrittenen Stadien der Atherosklerose versagt dieser Kompensationsmechanismus jedoch und das Lumen ist reduziert.

Atherosklerotische Plaques existieren und wachsen über mehrere Jahrzehnten, bevor sie eine klinisch manifeste koronare Herzkrankheit verursachen. Moderne anatomische Diagnostikmethoden (unten diskutiert) können die Koronaratherosklerose visualisieren und quantifizieren, lange bevor Symptome auftreten.

Der Zweck der Früherkennung und Behandlung besteht darin, den atherosklerotischen Prozess zu verlangsamen, zu hemmen oder umzukehren. Eine Verlangsamung und Hemmung des atherosklerotischen Prozesses wird bei der Mehrzahl der Patienten als klinisch machbar angesehen (wenn auch mit Schwierigkeiten bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie). Darüber hinaus zeigt eine zunehmende Anzahl von Studien, dass sogar eine Umkehr des atherosklerotischen Prozesses durch eine intensive Behandlung möglich sein kann (hochdosierte Statine, Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren und intensive Lebensstiländerungen; Fisher et al).

Sofern keine Plaqueruptur auftritt, ist die Koronararterienerkrankung asymptomatisch, bis die Plaque verhindert, dass über die Stenose ausreichender Blut fließt. Die Mehrzahl aller Stenosen, die < 50% des Durchmessers verschließen, verursachen keine Symptome. Stenosen, die 50— 90% des Lumens blockieren, können eine symptomatische Ischämie verursachen. Stenosen, die > 90% des Lumens blockieren, verursachen meist eine symptomatische Ischämie (Knuuti et al, Tonino et al). Somit besteht eine erhebliche Spannbreite in der Koronarperfusion.

In den frühen Stadien der koronaren Herzkrankheit tritt Ischämie nur unter Belastung auf. Im Zuge der Belastung steigt der myokardiale Sauerstoffbedarf, aber die Stenose verhindert die notwendige Steigerung der Sauerstoffzufuhr (d.h. koronare Perfusion). Mit fortschreitender Atherosklerose wird die Stenose größer, so dass bereits niedrigere Belastungsniveaus eine Angina pectoris provozieren.

Zu jeder Zeit während des Krankheitsverlaufs kann ein akutes Koronarsyndrom auftreten. Dies erklärt sich durch die Vulnerabilität atherosklerotischer Plaques. Plaques können vollständig reißen oder es kann zu Erosionen an der Kappe kommen. In beiden Szenarien wird das vaskuläre Kollagen dem von-Willebrand-Faktor (vWF) im Blut ausgesetzt, was eine Thrombozytenaktivierung, -aggregation und Atherothrombose auslöst. Der Thrombus kann eine vollständige oder teilweise (unvollständige) Okklusion der Arterie verursachen. Vollständige Okklusionen verursachen typischerweise einen STEMI, während partielle Okklusionen zu einem NSTEMI oder instabiler Angina pectoris führen.

Eine Plaqueruptur oder Erosionen können sowohl bei kleinen als auch bei großen Plaques auftreten, was bedeutet, dass ein akutes Koronarsyndrom sowohl früh als auch spät im Krankheitsverlauf auftreten kann. Dies erklärt, warum akute Koronarsyndrome auch die erste klinische Manifestation einer koronaren Herzkrankheit sein können, sogar bei jungen Menschen (Arbab-Zadeh et al).

Definition von stabiler und instabiler Angina

Stabile koronare Herzkrankheit (Angina pectoris)

Bei der klassischen Angina pectoris ist der Schmerz typischerweise in der Nähe des Sternums lokalisiert. Schmerzen können in den Rücken, Nacken, Kiefer oder die Arme ausstrahlen. Eine Ischämie/ein Infarkt der inferioren Wand kann Schmerzen verursachen, die sich hauptsächlich im Epigastrium befinden.

Der Schmerz wird typischerweise als Druck, Krampf, Engegefühl, Schwere oder Unbehagen in der Brust beschrieben. Ein brennendes Gefühl ist weniger verbreitet und kann mit gastroösophagealem Reflux verwechselt werden. Schmerzen oder Beschwerden, die durch Myokardischämie verursacht werden, korrelieren nicht mit Atembewegungen, Brust- oder Körperbewegungen. Wenn Sie den Patienten bitten, tief durchzuatmen, den Atem anzuhalten und Thoraxbewegungen (Rotation, Extension, Flexion) auszuführen, kann dies eine Lage- und Atemabhängigkeit der Schmerzen aufdecken. Kaltschweißigkeit, Müdigkeit und Angstzustände sind bei Myokardischämie und -infarkt häufig.

Auch Dyspnoe ist ein häufiges Symptom von Angina pectoris, insbesondere bei älteren Menschen, Frauen und Patienten mit Diabetes. Da Dyspnoe die einzige Manifestation einer Myokardischämie sein kann, gilt sie als Angina-Äquivalent.

Die Dauer der Brustschmerzen beträgt bei Patienten mit stabiler Angina pectoris weniger als 10 Minuten, wobei die meisten Episoden eine oder wenige Minuten dauern (vorausgesetzt, die Aktivität, die den Schmerz auslöst, endet). Ein Brustschmerz, der lediglich einige Sekunden anhält, ist eine häufige Beschwerde sowohl in der hausärztlichen Versorgung als auch in der Notaufnahme und wird selten durch Ischämie verursacht. Ischämische Brustschmerzen, die länger als 10 Minuten dauern, sind wahrscheinlich auf ein akutes Koronarsyndrom zurückzuführen. Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit sollten daher angewiesen werden, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, wenn der Brustschmerz 10 Minuten oder länger anhält, insbesondere wenn die Verabreichung von Nitraten zu keiner Verbesserung führt.

Nitrate induzieren eine arterielle und venöse Vasodilatation, die die linksventrikuläre Vorlast und die Nachlast reduzieren und dadurch die Myokardbelastung verringern. Nitrate lindern Angina innerhalb von einer oder zwei Minuten. Je nach Schweregrad der Ischämie können repetitive Dosen (unten diskutiert) erforderlich sein. Da Nitrate einen Placebo-Effekt haben können, ist es nicht möglich, anhand der Reaktion sicher auf eine ischämische Ursache der Schmerzen zu schließen. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Ischämie die zugrunde liegende Ursache ist, steigt jedoch, wenn Nitrate die Symptome lindern.

Angina pectoris tritt verstärkt bei körperlicher Anstrengung, kaltem Wetter, schweren Mahlzeiten und in den Morgenstunden auf. Das Ausmaß der Angina verursachenden körperlichen Anstrengung wird als Angina-Schwelle bezeichnet. Dieser Schwellenwert kann von Tag zu Tag variieren. Eine „Warm-Up-Angina“ (dt. Aufwärm-Angina) ist ein ungewöhnliches Phänomen, bei dem die belastungsbedingte Ischämie nach einer ersten Belastungsphase und einer kurzen Pause (Williams et al) bei einer zweiten Belastungsphase reduziert ist oder gar nicht mehr auftritt. Eine Walk-Through-Angina, ebenfalls ein seltenes Phänomen, ist definiert als das Auftreten von Angina in den ersten Phasen einer Belastung, wobei die Brustschmerzen bei steigender Belastung verschwinden, obwohl das Kreuzprodukt aus Herzfrequenz und systolischem Blutdruck steigt (Rate-Pressure-Product, RPP) (Gavazzi et al).

Bei stabiler Angina sind die Symptome über die Zeit stabil (keine Verschlechterung im zurückliegenden Monat) und es bestehen keine Symptome in Ruhe.

Das EKG bei stabiler koronarer Herzkrankheit

Das EKG zeigt in Ruhe keine Anzeichen einer akuten Ischämie, es sei denn, es liegt eine anhaltende Myokardischämie vor, die symptomatisch oder asymptomatisch sein kann.

Troponin-Spiegel bei stabiler koronarer Herzkrankheit

Die Troponin-Spiegel sind bei der Mehrzahl der Patienten mit stabiler Angina pectoris normal. Es ist jedoch anzumerken, dass bis zu 30% der Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit erhöhte Troponin-Spiegel (Everett et al.) aufweisen können, was mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskulären Tod einhergeht. Diese Patienten weisen jedoch im Vergleich zu den dynamischen Troponin-Verläufen, die bei akutem Myokardinfarkt zu beobachten sind, einen konstant erhöhten Troponin-Spiegel auf.

Stabile Angina pectoris wird nach den in Tabelle 1 aufgeführten Kriterien klassifiziert. Diese Klassifikation ist ausschließlich symptomatisch orientiert und wird verwendet, um die Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, dass die Symptome durch eine Myokardischämie (Angina) verursacht werden.

Tabelle 1. Klassifikation von Angina Pectoris.
KlassifikationDefinition
Typische Angina pectorisTypische Angina erfüllt alle drei der folgenden Kriterien:
1) Drückende Schmerzen anterior im Thorax, im Nacken, im Kiefer, in den Schultern oder im Arm.
2) Angina bei körperlicher Anstrengung
3) Der Schmerz wird durch Ruhe oder mit Hilfe von Nitropräparaten gelindert
Atypische Angina PectorisAtypische Angina erfüllt zwei der drei oben genannten Kriterien.
Nicht-anginöse Brustschmerzen oder BeschwerdenNicht anginöse Brustschmerzen erfüllen eines oder keines der Kriterien.
Symptombasierte Klassifikation von Angina pectoris.

Definition von instabiler Angina pectoris

Instabile Angina pectoris ist ein akutes Koronarsyndrom und tritt auf, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt:

  • Angina in Ruhe.
  • Neu einsetzende Angina (in den letzten 2 Monaten) von CSS Klasse II bis III (Tabelle 2).
  • Crescendo-Angina (Angina, die sich in den letzten Tagen oder Wochen deutlich verschlechtert hat).
Tabelle 2. Klassifizierung von Angina Pectoris nach der Canadian Cardiovascular Society
KlasseStrenge
Klasse IAngina nur bei anstrengenden oder längeren körperlichen Aktivitäten.
Klasse IILeichte Einschränkung, Angina nur bei heftiger körperlicher Aktivität.
Klasse IIISymptome bei alltäglichen Aktivitäten, d.h. mäßige Einschränkung.
Klasse IVUnfähigkeit, irgendeine Aktivität ohne Angina auszuüben oder Angina in Ruhe, d.h. schwere Einschränkung.
Klassifizierung von Angina Pectoris nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Evaluation einer vermuteten chronischen Koronararterienerkrankung

Sensitivität und Spezifität von diagnostischen Tests

Ein diagnostischer Test wird in diesem Zusammenhang als eine Untersuchung definiert, die eine koronare Herzkrankheit diagnostizieren oder ausschließen kann. Alle Diagnosetests können nach folgenden Parametern bewertet werden:

  • Sensitivität: Der Anteil (%) der positiven (d.h. mit koronarer Herzkrankheit), die korrekt identifiziert sind.
  • Spezifität: Der Anteil (%) der negative (d.h. ohne koronare Herzkrankheit), die korrekt identifiziert sind.
  • PPV (positive predictive value, dt. positiver prädiktiver Wert): Die Wahrscheinlichkeit (%), dass der Patient die Krankheit hat, wenn der Test positiv ist.
  • NPV (negative predictive value, dt. negativer prädiktiver Wert): Die Wahrscheinlichkeit (%), dass der Patient die Krankheit nicht hat, wenn der Test negativ ist.
  • PTP (pre-test probability, dt. Vortestwahrscheinlichkeit): Die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient die Krankheit (koronare Herzkrankheit) hat, basierend auf der Anamnese und den klinischen Befunden.

Die Vortestwahrscheinlichkeit bezieht sich auf das Bayes-Theorem, das besagt, dass die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses von der Wahrscheinlichkeit eines früheren Ereignisses abhängt. In diesem Zusammenhang hängt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient eine koronare Herzkrankheit hat, von Alter, Cholesterinspiegel, Rauchgewohnheiten, Blutdruck, Art der Symptome usw. ab. Der klinische Nutzen des Bayes-Theorems kann nicht überbewertet werden. Es ist von grundlegender Bedeutung, die Vortestwahrscheinlichkeit einzuschätzen, bevor weitere Untersuchungen durchgeführt werden.

Traditionell war das Belastungs-EKG die Methode der ersten Wahl, um Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit zu untersuchen. Dies wurde in den neuen Leitlinien (Knuuti et al) überarbeitet. Das Belastungs-EKG ist nicht mehr der empfohlene Erst-Untersuchung. Es wird nach den neuen Leitlinien nur empfohlen, um Folgendes zu bewerten:

  • Bewertung der Belastungsfähigkeit.
  • Beurteilung des Risikos, unter Belastung Arrhythmien zu entwickeln.
  • Bewertung der Wirkung von Behandlungen (z. B. antianginöse Medikamente) und Interventionen (z.B. Bypass-OP, PCI)
  • Beurteilung der Angina-Schwelle
  • Beurteilung der Blutdruckreaktion.

Tabelle 3 zeigt die Sensitivität und Spezifität verschiedener diagnostischer Tests.

Tabelle 3: Test-Sensitivität und -Spezifität bei koronarer Herzkrankheit
ModalitätSensitivität (%)Spezifität (%)
Belastungs-EKG 40-50%85-90%
Stress-Echokardiographie80-85%80-88%
Stress-SPECT73-92%63-87%
Stress-Echokardiographie mit Dobutamin79-83%82-86%
Stress-MRT mit Dobutamin72-79%81-91%
Stress-Echokardiographie mit Vasodilatator90-91%75-84%
Stress-SPECT mit Vasodilator67-94%61-85%
CTA-Koronararterie95-99%64-83%
Stress-PET mit Vasodilatator91-97%74-91%
CTA = computed tomography angiography (CT angiography); PET = positron emission tomography; SPECT = single photon emission computed tomography; MRT = magnetic resonance. Source: ESC Guidelines (2016).

Evaluation einer vermuteten Koronararterienerkrankung mit Angina pectoris und/oder Dyspnoe

Abbildung 1 fasst die Diagnostik und das Management von Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit zusammen. Das Verfahren besteht aus sechs Schritten, die im Folgenden erörtert werden.

Abbildung 1.

Schritt 1. Anamnese und klinische Untersuchung

Symptome und Anamnese sind von grundlegender Bedeutung für die Diagnostik einer vermuteten koronaren Herzkrankheit. Der Brustschmerz wird in eine der folgenden drei Kategorien eingeteilt: typische Angina, atypische Angina oder nicht-anginöse Brustschmerzen (Tabelle 1).

Wenn Symptome auf ein anhaltendes akutes Koronarsyndrom (ACS) hindeuten, sollte durch geeignete Diagnostik festgestellt werden, ob es sich um einen STEMI oder einen NSTEMI/eine instabile AP handelt. Bei symptomatischen Patienten sollte immer zunächst ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen werden.

Risikofaktoren für koronare Herzkrankheit müssen akribisch geprüft werden. Dazu gehören Hyperlipidämie (Dyslipidämie, hoher LDL-Cholesterinspiegel), Diabetes (Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes), Rauchen, Bluthochdruck, genetische Faktoren, geringer Verzehr von Obst und Gemüse, Bewegungsmangel, männliches Geschlecht und höheres Alter. Die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit steigt exponentiell mit der Anzahl der vorhandenen Risikofaktoren (Yusuf et al, INTERHEART Study).

Schritt 2. Einschätzung von Prognose, Lebensqualität, Komorbiditäten

Die Ausdehnung der Diagnostik hängt von den Wünschen und dem Gesundheitszustand des Patienten ab. Patienten, die Diagnostik durchlaufen wollen und eine gute Lebensqualität sowie Lebenserwartung haben, sollten untersucht werden. Patienten mit schweren Begleiterkrankungen, niedriger Lebensqualität und/oder niedriger Lebenserwartung sollten keine weiteren Untersuchungen erhalten. Diese Patienten können anhand von Befunden in Schritt 1 diagnostiziert werden, woraufhin Ihnen OMT (optimale medizinische Therapie) angeboten werden kann.

Schritt 3. Labor, EKG, Echokardiographie, MRT & Röntgen-Thorax

EKG

Alle Patienten sollten mittels 12-Kanal-Ruhe-EKG untersucht werden. In Bezug auf EKG-Veränderungen gelten folgende Grundsätze:
  • Das EKG zeigt eine ST-Strecken-Veränderung unter akuter Ischämie:
    • ST-Senkung und ST-Hebung deuten auf eine akute Ischämie hin.
  • Das EKG zeigt eine T-Wellen-Inversion (negative T-Wellen) nach einer ischämischen Episode (postischämische T-Wellen-Inversionen).
  • Das EKG zeigt pathologische Q-Zacken oder R-Progression im Verlauf nach einem Myokardinfarkt.

Wenn bei einem Patienten, der aktuell Brustschmerzen hat, ein 12-Kanal-EKG keine ST-Strecken-Veränderungen aufweist, ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Brustschmerzen auf Ischämie zurückzuführen sind. Patienten mit akuten ischämischen Brustschmerzen weisen praktisch immer ST-Strecken-Veränderungen im EKG auf.

Die folgenden EKG-Veränderungen korrelieren mit der koronaren Herzkrankheit, sind aber nicht spezifisch für diese:

  • Ein Linksschenkelblock (LSB) ist bei Personen mit koronarer Herzkrankheit häufig.
  • AV-Block I, AV-Block II, AV-Block III sind ebenfalls bei Personen mit koronarer Herzkrankheit häufig.
  • Vorhofflimmern ist ebenfalls mit einer koronaren Herzkrankheit assoziiert.

Labor

  • Glukose, HbA1c, BMI, Taillenumfang.
  • Zu den Blutfetten gehören Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, Triglyceride, HDL-Cholesterin und Nicht-HDL-Cholesterin. Nüchtern-Untersuchungen sind nur in Fällen von extremer Hypercholesterinämie oder bei sehr hohen Triglyceriden erforderlich (Ference et al).
  • Bei Verdacht auf Hyperthyreose oder Hypothyreose: TSH, T4, T3.
  • Natrium (Na+), Kalium (K+), Kreatinin, Berechnung des geschätzten GFR (eGFR).
  • Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom: Troponin T oder Troponin I.
  • Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz: NT-proBNP oder BNP.

Echokardiographie

Eine Echokardiographie sollte routinemäßig bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit durchgeführt werden. Die Messung der Ejektionsfraktion, der systolischen Funktion, der Abmessungen, der Klappenfunktion, der diastolischen Funktion usw. kann die Behandlung und weiteren Untersuchungen beeinflussen.

Kardiale Magnetresonanztomographie (Herz-MRT)

Eine Untersuchung mittels Magnetresonanztomographie bietet eine detaillierte und umfassende Analyse der Herzmuskelanatomie, -funktion und -vernarbung sowie der Klappenfunktion. Myokardnarben (nach Infarkt) werden mit Gadolinium-Kontrastmittel visualisiert.

Röntgen-Thorax

Ein Röntgen-Thorax ist nur bei Verdacht auf Herzinsuffizienz indiziert.

Schritt 4. Einschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit und klinische Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit

Die Vortestwahrscheinlichkeit ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient eine koronare Herzkrankheit hat, basierend auf Anamnese und klinischen Daten. Die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit ist eine Funktion aus Krankheitsprävalenz und der Patientenmerkmalen.

Wenn der Patient einer (statistischen) Bevölkerungsgruppe mit einer hohen Prävalenz von koronarer Herzkrankheit entstammt und alle Krankheitssymptome aufweist, ist die Vortestwahrscheinlichkeit sehr hoch. In diesem Fall ist der Nutzen von diagnostischen Tests gering, da sie mit ziemlicher Sicherheit nur eine bereits wahrscheinliche Diagnose bestätigen werden. Analog gibt es auch die gegenteilige Situation: Wenn die Krankheit selten ist und der Patient keine mit der Krankheit übereinstimmenden Symptome aufweist, ist es unwahrscheinlich, dass eine Untersuchung etwas Nützliches zeigt. Im Allgemeinen sind diagnostische Tests am nützlichsten, wenn sie bei Patienten mit mittlerer Krankheitswahrscheinlichkeit angewendet werden.

  • Wenn die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit gering ist und die Diagnostik negativ ist, kann eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden.
  • Wenn die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit hoch ist und die Diagnostik positiv ist, kann eine koronare Herzkrankheit bestätigt werden.

Die Vortestwahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit wird basierend auf Geschlecht, Alter und Symptomen geschätzt (Abbildung 2).

Abbildung 2. Vortestwahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit (Angina pectoris) als Funktion von Alter, Geschlecht und Symptomen.

Wenn Vortestwahrscheinlichkeit <5% beträgt, ist eine koronare Herzkrankheit unwahrscheinlich. Das bedeutet, dass andere Diagnosen wahrscheinlicher sind und zusätzliche Untersuchungen bzgl. koronarer Herzkrankheit nur unter besonderen Umständen durchgeführt werden sollten. Der Nutzen nicht-invasiver Tests ist am größten, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit >15% beträgt.

Wenn die Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 5 und 15% liegt, sollten die folgenden Parameter bei der Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit berücksichtigt werden:

  • Risikofaktoren
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • EKG-Erkenntnisse
  • echokardiographische Befunde.

Die klinische Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit steigt mit der Anzahl der Faktoren, die zu einer koronaren Herzkrankheit passen. Daher ist die klinische Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzerkrankung die Summe der Vortestwahrscheinlichkeit und den oben genannten Parametern (Risikofaktoren, Anamnese, körperliche Untersuchung, Ruhe-EKG, Echokardiographie).

Der koronare Calcium-Score kann bei der Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit berücksichtigt werden. Beachten Sie jedoch, dass einige atherosklerotische Plaques trotz hochgradiger Stenose eine niedrige Calciumkonzentration aufweisen, weshalb der Calcium-Score nicht zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit verwendet werden kann.

Schritt 5. Auswahl der geeigneten Diagnostik

Es gibt drei Strategien, um eine koronare Herzkrankheit mithilfe bildgebender und funktioneller Tests zu diagnostizieren.

  • Funktionelle nicht-invasive Untersuchungen
    • Belastungs-EKG → Bewertung von ischämischen EKG-Veränderungen.
    • Stress-Echokardiographie → Beurteilung von Wandbewegungsstörungen
    • Stress-MRT → Bewertung von Wandbewegungsstörungen
    • Kontrast-(Gadolinium-)MRT → Beurteilung von Perfusionsanomalien.
    • SPECT → Bewertung von Perfusionsanomalien.
    • PET → Bewertung von Perfusionsstörungen.
  • Anatomische nicht-invasive Untersuchungen
    • CT-Angiographie der Koronararterien
  • Invasive Koronarangiographie (ICA)
    • Es besteht die Möglichkeit zur Beurteilung der hämodynamischen Effekte einer Stenose (mittels FFR [fraktionierte Flussreserve]).

Stress kann durch Belastung oder durch Vasodilatation der Koronararterien hervorgerufen werden.

Anatomische vs. funktionelle Tests

Anatomische nicht-invasive Untersuchungen visualisieren das Lumen und die Wand der Koronararterien. Dies ermöglicht die direkte Visualisierung von atherosklerotischen Plaques und die Quantifizierung des Stenoseausmaßes. Das Ausmaß einer Stenose wird quantifiziert, indem der Anteil des verschlossenen Lumens in Prozent gemessen wird. Die CT-Angiographie der Koronararterien hat eine sehr hohe Sensitivität gegenüber atherosklerotischen Plaques. Diese Methode erkennt sowohl große als auch kleine Stenosen, kann jedoch nicht beurteilen, ob sie hämodynamisch signifikant sind. Im Allgemeinen verursacht eine Obstruktion von <50% des Durchmessers keine Symptome (der Patient hat jedoch trotzdem Atherosklerose und daher ein Risiko für akute koronare Ereignisse). Eine Obstruktion im Bereich von 50-90% des Durchmessers kann hämodynamisch signifikant sein (d.h. Angina pectoris und Ischämie verursachen). Plaques, die >90% des Lumens blockieren, sind sehr wahrscheinlich klinisch signifikant. Dennoch ist ein funktioneller Test notwendig, um die hämodynamische Bedeutung einer Plaque zu beurteilen.

Funktionelle Tests eignen sich hervorragend, um klinisch signifikante Stenosen aufzudecken. Sie erkennen jedoch keine subklinische Atherosklerose. Die CT-Angiographie der Koronararterien hingegen erkennt alle Grade von Atherosklerose.

Empfehlungen für die Auswahl der Diagnostik

Die CT-Angiographie der Koronararterien ist die Methode der Wahl, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit im unteren Bereich liegt. Beachten Sie, dass diese Studie nicht für Patienten mit bestehendem Vorhofflimmern (oder anderen Arrhythmien, die einen unregelmäßigen Rhythmus verursachen) oder einem hohen koronaren Calciumwert geeignet ist, da die Bildqualität in diesem Fall eingeschränkt ist.

Eine nicht-invasive funktionelle Untersuchung wird bevorzugt, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit im höheren Bereich liegt oder wenn bei dem Patienten eine koronare Herzkrankheit bekannt ist. Ein positiver nicht-invasiver Funktionstest zeigt, dass eine klinisch signifikante Stenose besteht.

Eine invasive Angiographie wird durchgeführt, wenn nicht-invasive Untersuchungen nicht eindeutig waren und der Verdacht bestehen bleibt. Sie kann auch als primäre Diagnostik eingesetzt werden, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit sehr hoch ist, das kurzfristige Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse hoch ist und/oder wenn ausgeprägte Symptome trotz optimaler medizinischer Therapie bestehen bleiben.

Schritt 6. Einschätzung der Prognose und des Risikos eines kardiovaskulären Ereignisses

Alle Patienten sollten eine optimale medizinische Therapie (OMT) erhalten. Im Verlauf der Erkrankung sollte das Risiko für Myokardinfarkt und kardiovaskulären Tod neu bewertet und die Indikation für eine invasive Koronarangiographie kontinuierlich überprüft werden. Der Zweck einer Koronarangiographie besteht darin, die Notwendigkeit einer Revaskularisierung zu beurteilen (siehe unten).

Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Die Behandlungsziele für Patienten mit koronarer Herzkrankheit umfassen Folgendes:

  • Verbesserung der Prognose (d.h. Verlängerung des Überlebens).
  • Symptomereduktion.
  • Verbesserung der funktionalen Kapazität
  • Verbesserung der Lebensqualität

Große klinische Studien messen typischerweise die Wirkung einer Intervention auf das Risiko der Inzidenz (d.h. neuen) oder wiederkehrenden kardiovaskulären Ereignissen, auf die Entwicklung von Komplikationen (z.B. Herzinsuffizienz) und auf die Mortalität. Solche Outcome-Kriterien werden als harte Endpunkte bezeichnet. Nur sehr wenige Medikamente haben Auswirkungen auf harte Endpunkte, insbesondere auf die Mortalität. Die wirksamsten Medikamente, wie durch die Number-Needed-To-Treat definiert, sind bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit wohl Aspirin (Acetylsalicylsäure) und Statine (Collins et al). Andere häufig verwendete Medikamente, z. B. Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer (ACE-Hemmer), Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), Betablocker, Kalziumkanalblocker usw. haben wenig oder keinen signifikanten Einfluss auf harte Endpunkte. Die Wirkung von ACE-Hemmern, ARBs und Betablockern scheint bei Patienten mit Hypertonie, linksventrikulärer Dysfunktion und/oder Herzinsuffizienz beschränkt zu sein.

Interdisziplinäres Management

Die Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (d.h. mit chronischen Koronarsyndromen) erfordert ein interdisziplinäres Team unter der Leitung eines Arztes und einer Pflegekraft. Die meisten Patienten können in der hausärztlichen Versorgung geführt werden, es sei denn, die Symptome oder der Progress der Krankheit sind bedrohlich. Das interdisziplinäre Team sollte aus Ärzten, Pflegekräften, Physiotherapeuten, Ernährungsberatern, Psychologen und weiteren Therapeuten bestehen. Klinische Studien zeigen, dass interdisziplinäres Management das Wohlbefinden, die Therapieadhärenz, die multifaktorielle Risikofaktorkontrolle und PROM (engl. „Patient reported outcome measures“, Outcome-Kriterien basierend auf Patienteneinschätzung) erhöht.

Es ist anzumerken, dass Patienten mit akutem Myokardinfarkt selbst in Gesundheitssystemen mit praktisch freiem Zugang zu Medikamenten typischerweise nur 50% der ihnen verschriebenen Aspirin- und Statindosen nehmen (Hero et al). Die Therapieadhärenz muss daher kontinuierlich überwacht und gefördert werden.

Ein Arzt ist dafür verantwortlich, medizinische Therapien zu beginnen und zu beurteilen, ob bekannte oder vermutete Komorbiditäten zusätzliche Untersuchungen und Behandlungen erfordern. Alle Maßnahmen sollten überwacht werden, um Nebenwirkungen zu erkennen, Dosierungen zu titrieren und zu beurteilen, ob zusätzliche Therapien notwendig sind.

Raucherentwöhnung

Rauchen ist nach Dyslipidämie der stärkste Risikofaktor für koronare Herzkrankheit und akuten Myokardinfarkt. Die Raucherentwöhnung sollte durch Beratung und pharmakologische Therapie gefördert werden. Alle Formen der systematischen Beratung sind wirksam und erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Raucherentwöhnung. Nikotinersatz, Bupropion und Vareniclin sind sicher und wirksamer als Placebopräparate (Mills et al).

E-Zigaretten können wirksamer sein als Nikotinersatz. Problematisch ist jedoch, dass die Langzeitwirkungen von E-Zigaretten nicht bekannt sind und es Berichte über schädliche Wirkungen gibt (Hajek et al)

Diät und koronare Herzkrankheit

Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten laut der European Society for Cardiology und der American Heart Association die Aufnahme von mehrfach ungesättigten Fettsäuren, Ballaststoffen, Hülsenfrüchten, Nüssen, Gemüse und Obst steigern. Gesättigte Fettsäuren, rotes Fleisch, zuckerhaltige Getränke und kohlenhydratreiche Lebensmittel sollten vermieden werden.

Es ist jedoch anzumerken, dass mehrere große klinische Studien darauf hingewiesen haben, dass eine kohlenhydratarme Diät (d.h. eine fettreiche Diät) günstigere Auswirkungen auf Blutfette, Blutdruck und Entzündungsmarker haben kann (Shai et al, NEJM). Es gibt auch Studien, die darauf hindeuten, dass gesättigte Fettsäuren das Risiko einer koronaren Herzkrankheit (Dehghan et al, The Lancet) nicht erhöhen, und für die seit langem bestehende Vorstellung, dass Fischöl (mit Omega-3-Fettsäuren) vor koronarer Herzkrankheit schützt, fehlen wissenschaftliche Beweise (Aung et al, JAMA).

Es gibt auch Hinweise darauf, dass eine Mittelmeerdiät zur Verringerung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse von Vorteil sein kann (Estruch et al, NEJM).

Trotz der Unstimmigkeiten der Studien zur Ernährung ist es sinnvoll, einen vermehrten Verzehr von Obst, Nüssen, Gemüse, Hülsenfrüchten und ungesättigten Fettsäuren zu empfehlen. Ballaststoffe und weißes Fleisch sollten gegenüber Kohlenhydraten mit hohem glykämischen Index und rotem Fleisch bevorzugt werden (obwohl letzteres auch durch einige Studien in Frage gestellt wird).

Es ist von grundlegender Bedeutung, Nahrungsfette von Blutfetten zu unterscheiden. Die Korrelation zwischen Nahrungsfeten und Blutfetten (einschließlich LDL-Cholesterin) ist im Allgemeinen schwach. Patienten mit sehr hoher Fettaufnahme (einschließlich gesättigter Fettsäuren) haben möglicherweise einen niedrigen LDL-Cholesterinspiegel und umgekehrt (Mente et al, The Lancet).

Alkohol

Der Konsum von 1-2 Standardgetränken pro Tag ist nicht mit einem erhöhten Risiko für einen akuten Myokardinfarkt assoziiert. Die niedrigste Gesamtmortalität wird bei kompletter Alkoholabstinenz beobachtet (The GBD-Study, The Lancet).

Übergewicht und Adipositas

Übergewicht (definiert als BMI 25—30 kg/m) und Adipositas (definiert als BMI >30 kg/m2) verursachen Dyslipidämie (Hyperlipidämie), Bluthochdruck, Dysglykämie (Hyperglykämie), Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), akuten Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, bestimmte Krebserkrankungen und vorzeitigen Tod (Heymsfield, NEJM, 2017). Das Risiko dieser Komplikationen steigt mit dem BMI.

Der BMI ist jedoch dem Taillenumfang (WHR, waist hip ratio) in Bezug auf die Vorhersage von kardiovaskulären Ereignissen und Diabetes unterlegen. Dies erklärt sich daraus, dass der Taillenumfang besser mit stammbetonter Fettleibigkeit korreliert, die kausal mit dem metabolischen Syndrom, Diabetes, kardiovaskulären Risikofaktoren und kardiovaskulären Ereignissen zusammenhängt.

Bei Patienten mit einem BMI von >25 kg/m2 wird eine Gewichtsreduktion empfohlen. Der empfohlene BMI für Patienten mit koronarer Herzkrankheit beträgt 20 bis 25 kg/m2. Empfehlungen für den Taillenumfang sind wie folgt:

  • Frauen: ≤80 cm
  • Männer (Kaukasier oder Afroamerikaner): ≤94 cm
  • Männer (Südasiaten): ≤90 cm

Südasiaten haben ein höheres Diabetes-Risiko bei jedem BMI (Ramachandran et al., The Lancet).

Die effektivste Methode zur Gewichtsreduktion ist die Verringerung der Kalorienaufnahme. Kalorienarme Diäten führen zu sofortigem Gewichtsverlust, sind aber schwer aufrechtzuerhalten. In der Tat führt jede Diät, die zu einer Kalorienreduktion führt, zu einem Gewichtsverlust, einschließlich populärer Trend-Diäten (z. B. Low-Carb-Diät, Atkins-Diät usw.). Es gibt keine Belege dafür, dass eine bestimmte Diät eindeutig metabolische Vorteile hat. Eine aktuelle Studie verglich Magenbypasschirurgie mit kalorienreduzierter Diät und kam zu dem Ergebnis, dass die Methode der Gewichtsabnahme nicht von Bedeutung sei (Johannis, NEJM, 2020).

Magenbypasschirurgie sollte bei Patienten mit morbider Adipositas in Betracht gezogen werden.

GLP-1-Rezeptoragonisten, auch als Inkretin-Mimetika bekannt, sind Agonisten des GLP-1-Rezeptors. Sie sind zur Behandlung von Typ-2-Diabetes und Adipositas indiziert. GLP-1-Rezeptoragonisten führen zu einem durchschnittlichen Gewichtsverlust von 4 kg (durch Appetitverringerung) und reduzieren gleichzeitig das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen. Aktuell sind folgende GLP-1-Rezeptor-Agonisten auf dem Markt:

  • Exenatid (Byetta, Bydureon), zugelassen in 2005/2012.
  • Liraglutid (Victoza, Saxenda), zugelassen in 2010.
  • Lixisenatid (Lyxumia in Europa, Adlyxin in den USA).
  • Albiglutid (Tanzeum), zugelassen in 2014.
  • Dulaglutid (Trulicity), zugelassen in 2014.
  • Semaglutid (Ozempic, Rybelsus).

Diabetes

Die koronare Herzkrankheit ist die häufigste Todesursache bei Menschen mit Diabetes. Der Prozess der Atherosklerose verläuft sowohl bei Typ-1-Diabetes als auch bei Typ-2-Diabetes (Rawshani et al, The Lancet) beschleunigt. Leitlinien empfehlen, bei allen Diabetes-Patienten ab dem Alter von 40 Jahren eine Statintherapie zu beginnen (The Heart Protection Study, The Lancet). In Bezug auf die Blutzuckereinstellung haben die meisten Studien gezeigt, dass glykiertes Hämoglobin A1c (HbA1c, A1c) der beste Prädiktor für makrovaskuläre Erkrankungen (akuter Myokardinfarkt, Koronararterienerkrankung, Schlaganfall, pAVK), Herzinsuffizienz und mikrovaskuläre Erkrankung (Retinopathie, Neuropathie, Nephropathie). Das Bestehen einer mikrovaskulären Erkrankung ist ein starker Prädiktor für makrovaskuläre Erkrankungen.

Eine multifaktorielle Risikokontrolle ist der Schlüssel zur Senkung des Risikos für Diabetes-Patienten, einen akuten Myokardinfarkt und eine Herzinsuffizienz zu erleiden (Rawshani et al, NEJM). Einzelheiten zum Management von Hyperglykämie werden in den Standards of Care der American Diabetes Association und der European Association for the Study of Diabetes Guidelines diskutiert:

Betablocker

Betablocker binden an Beta-Adrenozeptoren und blockieren die Wirkung von Noradrenalin und Adrenalin. Betablocker hemmen dadurch die sympathische Aktivität. Nichtselektive Betablocker blockieren sowohl Beta-1-(β1)- als auch Beta-2-(β2)-Adrenozeptoren. Selektive Betablocker werden bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit sowie Herzinsuffizienz bevorzugt und sind relativ selektiv für kardiale β1-Adrenozeptoren.

Indem sie die sympathische Aktivität hemmen, reduzieren Betablocker die Herzfrequenz und die Kontraktilität des Myokards (d.h. Betablocker haben eine negative inotrope Wirkung). Eine Verringerung der Herzfrequenz und der Kontraktionskraft führt zu einer reduzierten Myokardbelastung und einem geringeren Sauerstoffverbrauch. Eine Verringerung der Herzfrequenz führt auch zu einer Verlängerung der Diastole, was den Zeitraum für die Myokardperfusion verlängert (die Koronarperfusion erfolgt während der Diastole).

Betablocker lindern Angina pectoris, senken den Blutdruck, verbessern die Belastbarkeit und reduzieren ischämische Episoden. Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten mit Betablockern behandelt werden, obwohl mehrere randomisierte Studien nicht nachweisen konnten, dass Betablocker das Überleben bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verbessern, es sei denn, sie haben einen akuten Myokardinfarkt erlitten. Alle verfügbaren Betablocker sind gleichermaßen wirksam.

Die Ruheherzfrequenz sollte unter Betablockern 55 bis 60 Schläge pro Minute betragen.

Table 4: Betablocker

KategorieSubstanzen
Nichtselektive BetablockerPropranolol
Bucindolol (hat α1-blockierende Wirkung)
Carteolol
Carvedilol (hat α1-blockierende Wirkung)
Labetalol (hat α1-blockierende Wirkung)
Nadolol
Oxprenolol (hat sympathomimetische Wirkung)
Penbutolol (hat sympathomimetische Wirkung)
Pindolol (hat sympathomimetische Wirkung)
Sotalol (atypischer Betablocker)
Timolol
β1-selektive BetablockerAcebutolol (hat sympathomimetische Wirkung)
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Celiprolol (hat sympathomimetische Wirkung)
Metoprolol
Nebivolol
Esmolol
Nebivolol (auch β1-Agonist)
β2-selektive BetablockerButaxamine
Tabelle 4: Betablocker

Eine Betablocker-Therapie wird langsam eingeschlichen. Eine Anfangsdosis von Metoprolol 25 mg einmal täglich ist sicher und kann alle zwei Wochen verdoppelt werden, bis eine maximale verträgliche Dosis oder die zugelassene Höchstdosis (200 mg) erreicht ist. Betablocker werden gut vertragen und nur wenige Patienten haben klinisch signifikante Nebenwirkungen, die einen Abbruch der Therapie erfordern. Die Indikation für Betablocker ist relativ stark und das Absetzen sollte nur nach sorgfältiger Prüfung erfolgen.

Wenn Betablocker zu keiner ausreichenden Verbesserung der Symptome führen (oder unerwünschte Nebenwirkungen verursachen), können Kalziumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil [Amlodipin bei Patienten mit Herzinsuffizienz]) getestet werden.

Die meisten Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) vertragen trotz des theoretischen Risikos einer Verschlimmerung der Atemwegsobstruktion Betablocker. Nicht-selektive Betablocker sollten bei Patienten mit COPD vermieden werden.

Die Indikation für eine Betablocker-Therapie ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz sehr stark, so dass ein Absetzen nur in Betracht gezogen werden sollte, wenn dies unbedingt erforderlich ist.

Das Absetzen von Betablockern sollte ebenfalls ausschleichend über einen Zeitraum von 30 Tagen erfolgen.

Nebenwirkungen von Betablockern: AV-Blockierungen, Depression, Impotenz, Albträume, Bradykardie, Müdigkeit, reduzierte Belastbarkeit, Bronchospasmus. Die Maskierung von Hypoglykämie wird in der Literatur häufig als Nebenwirkung erwähnt, obwohl sie in der klinischen Praxis sehr selten ist. Diabetes ist keine Kontraindikation für Betablocker.

Kalziumkanalblocker

Kalziumkanalblocker senken Herzfrequenz und Blutdruck, wodurch Angina-Symptomatik und Ischämie reduziert werden. Randomisierte klinische Studien haben keinen Überlebensvorteil durch Kalziumkanalblocker nachgewiesen (Knuuti et al). Die antianginöse Wirkung von Calciumkanalblockern entspricht etwa der von Betablockern.

Nicht-Dihydropyridine umfassen Verapamil und Diltiazem. Diese Medikamente senken die Herzfrequenz, den Blutdruck und beugen Koronararterienspasmen vor. Verapamil wird häufig bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit angewendet.

Tabelle 5: Kalziumkanalblocker

VerapamilDiltiazemAmlodipin, Felodipin, Isradipin, Nicardipin, Nifedipin, Nimodipin, Nitrendipin
KLASSENicht-DihydropyridineNicht-DihydropyridineDihydropyridin
SELEKTIVITÄTKardiale CalciumkanäleKardiale und vaskuläre Calciumkanäle vom L-Typ.Vaskuläre Calciumkanäle vom L-Typ.
NEGATIV INOTROPE WIRKUNGJa. Sollte bei Herzinsuffizienz vermieden werden.Ja. Sollte bei Herzinsuffizienz vermieden werden.Nein. Kann bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden.
SENKUNG DER HERZFREQUENZJaJaNein
ANTIANGINÖSE WIRKUNGJa, ausgesprochen.Ja, ausgesprochen.Ja, weniger als Verapamil und Diltiazem.
BLUTDRUCKSENKENDE WIRKUNGGeringGeringAugeprägt
ANTI-VASOSPASTISCHE WIRKUNGReduziert Vasospasmus.Reduziert Vasospasmus.Reduziert Vasospasmus.
NEBENWIRKUNGENBradykardie, AV-Blöcke, negativ inotroper Effekt. Sollte aufgrund des Risikos von AV-Blöcken nicht mit Betablockern kombiniert werden.Kardiale Nebenwirkungen weniger ausgeprägt im Vergleich zu Verapamil. Bradykardie, AV-Blöcke, negativer inotroper Effekt. Sollte aufgrund des Risikos von AV-Blöcken nicht mit Betablockern kombiniert werden.Flushing, Kopfschmerzen, ausgeprägte Hypotonie, Knöchelödem, Reflextachykardie. Amlodipin kann mit Betablockern kombiniert werden.
Unterschiede zwischen verschiedenen Kalziumkanalblockern. Herzinsuffizienz und systolische linksventrikuläre Dysfunktion sind Kontraindikationen gegen Verapamil und Diltiazem.

Ivabradin

Blockiert If (kardiale „funny channels“) im Sinusknoten, was die Herzfrequenz bei Patienten mit Sinusrhythmus senkt und dadurch Angina und Ischämie reduziert. Ivabradin reduziert nicht das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (Fox et al).

Funny Channels erzeugen den Schrittmacherstrom, der die Spontandepolarisation in Zellen im Sinusknoten verursacht. Ivabradin senkt somit die Herzfrequenz, ohne den Blutdruck oder die Kontraktilität zu beeinflussen, und kann daher bei Patienten mit Herzinsuffizienz angewendet werden. Die antianginöse Wirkung von Ivabradin beruht auf einer Verlangsamung der Herzfrequenz. Ivabradin ist normalerweise indiziert, wenn die Ruheherzfrequenz >70 Schläge pro Minute beträgt.

Brand names: Corlanor, Procoralan.

Ivabradin wird als Zweitlinientherapie bei Angina pectoris empfohlen.

Nitrate

Nitrate induzieren hauptsächlich eine venöse Vasodilatation durch Erhöhung der Stickoxidproduktion (NO) im Endothel. Die venöse Dilatation führt zu einem verringerten venösen Rückfluss, einer Verringerung der kardialen Vorlast und somit zu einer Verringerung der Myokardbelastung. Kurzwirksame Nitrate bewirken eine sofortige Linderung von Angina-Symptomen. Langwirksame Nitrate lindern Angina-Symptome innerhalb von 5 Minuten und behalten ihre Wirkung über mehrere Stunden. Nitrate haben keinen Einfluss auf die Mortalität oder Morbidität. Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten mit kurzwirksamen Nitraten versorgt werden.

Eine hochgradige Aortenklappenstenose und eine hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) sind Kontraindikationen gegen Nitrate.

Häufig verwendete Nitrate
  • Nitroglycerin
    • Sublingual – 0.3 bis 0.6 mg, je nach Bedarf bis zu 1.5 mg pro Tag
    • Transdermal (Pflaster) – 0.2 – 0.8 mg/h, ein Pflaster pro Tag (wird nachts für 12 h entfernt)
    • Oral (Kapsel) – 5 – 6.5 mg, 3 bis 4 Mal pro Tag
    • Spray – 0.4 bis 0.8 mg, 1 bis 3 Mal pro Tag; max. 3 Hübe über Minuten
    • Intravenös – 10 bis 120 μg/min
  • Isosorbiddinitrat
    • Oral – 10 bis 40 mg 3 Mal pro Tag
    • Sublingual – 2.5 bis 10 mg
    • Spray – 1.25 mg pro Hub
  • Isosorbidmononitrat
    • Oral – 20 mg 2 Mal pro Tag
    • Oral, Retardpräparat – 30 bis 120 pro Tag; max. Dosis pro Tag 240 mg

Anwendung von Nitraten bei akuten Brustschmerzen

  • Nitrate werden in sitzender Position verabreicht.
  • Dosis: 0,4 mg Nitroglycerin-Spray oder 0,3-0,6 mg Sublingualtablette.
  • Die Dosis wird alle 5 Minuten nach Bedarf wiederholt, bis die Maximaldosis von 1,2 mg erreicht ist.
  • Wenn die Angina nach 15 Minuten fortbesteht, muss ein akutes Koronarsyndrom vermutet werden.

Langwirksame Nitrate können zur Angina-Prophylaxe genutzt werden, wenn Betablocker und Kalziumkanalblocker nicht ausreichen. Langwirksame Nitrate verschlimmern die Reflextachykardie und dürfen daher nicht verwendet werden, bevor Betablocker maximal titriert wurden. Langwirksame Nitrate müssen eingeschlichen werden, um Nebenwirkungen zu vermeiden.

Nebenwirkungen von Nitraten: Hypotonie, Kopfschmerzen, Flush, Synkope, Reflextachykardie.

Kontraindikationen gegen Nitrate

  • Allergie gegen Nitrate
  • Die gleichzeitige Anwendung von Phosphodiesterase (PDE)-Inhibitoren wie Tadalafil und Sildenafil.
  • Rechtsventrikulärer Infarkt
  • Hypertrophe Kardiomyopathie
  • Hochgradige Aortenklappenstenose.

Nicorandil

Nicorandil hat antianginöse Wirkungen und kann als Zweitlinientherapie bei refraktärer Angina eingesetzt werden.

Ranolazin

Ranolazin hat antianginöse Wirkungen und kann als Zweitlinientherapie bei refraktärer Angina eingesetzt werden.

Nebenwirkungen: QT-Zeit-Verlängerung, Schwindel, Übelkeit, Verstopfung.

Trimetazidin

Trimetazidin hat ebenfalls antianginöse Wirkungen und kann als Zweitlinientherapie bei refraktärer Angina eingesetzt werden.

Thrombozytenhemmung (Thrombozytenaggregationshemmer)

Die Thrombozytenhemmung ist das wirksamste Mittel, um das Risiko für instabile Angina, NSTEMI, STEMI, Stent-Thrombose, Re-Infarkt und kardiovaskulären Tod bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu verringern. Thrombozytenaggregationshemmer sind Antikoagulanzien, einschließlich DOAK, überlegen, um Atherothrombosen zu verhindern. Es wurden mehrere Arzneimittelklassen entwickelt, die alle in zentrale Schritte der Thrombozytenaktivierung und -aggregation eingreifen. Abbildung 3 zeigt die zellulären und molekularen Prozesse, die zu einer Atherothrombose führen. Abbildung 4 zeigt die zellulären Angriffspunkte, die von Thrombozytenaggregationshemmen genutzt werden.

Abbildung 3. Atherothrombose.

Der Zweck von Thrombozytenaggregationshemmern besteht darin, die Thrombozytenaktivierung und -aggregation (Adhäsion) bei einer Plaqueruptur oder -erosion zu hemmen. Eine rupturierte oder erodierte Plaque setzt das vaskuläre Kollagen dem Von-Willebrand-Faktor im Blut aus. Die Bindung des Von-Willebrand-Faktors an das Kollagen ermöglicht es den Thrombozyten, sich an ersteren zu binden und zelluläre Prozesse auszulösen, die zur Thrombozytenaggregation und Aktivierung von Gerinnungsfaktoren führen.

Die Aktivierung und Adhäsion von Thrombozyten hängt von mehreren zellulären Mechanismen ab, auf die Thrombozytenaggregationshemmer abzielen. Alle derzeit verfügbaren Medikamente induzieren eine konstante Thrombozytenhemmung, was zu einem erhöhten Risiko für tödliche und nicht-tödliche Blutungsereignisse führt. Es ist entscheidend, das Blutungsrisiko bei Behandlungsentscheidungen sorgfältig gegen das Risiko einer Atherothrombose abzuwägen. Dies ist besonders bei folgenden Patientengruppen wichtig:

  • Ältere Patienten.
  • Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD).
  • Patienten, die sich einer PCI (primär oder elektiv) unterziehen, da diese Patienten bis zu 12 Monate nach dem Eingriff eine Kombinationstherapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern benötigen. Die Kombinationstherapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern wird als DAPT (duale antithombozytäre Therapie/duale Thrombozytenhemmung) bezeichnet.
  • Patienten, die mit oralen Antikoagulanzien behandelt werden, z. B. bei Vorhofflimmern, Lungenembolie, mechanischem Klappenersatz usw.

Arten von Thrombozyteninhibitoren

  • NSAID (nichtsteroidale Antirheumatika): Nur Aspirin (Acetylsalicylsäure) ist zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit zugelassen.
  • Orale P2Y12-Inhibitoren: Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor.
  • Intravenöse P2Y12-Inhibitoren: Cangrelor.
  • Glykoprotein IIB/IIIa-(GP IIB/IIIA)-Inhibitoren: Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban, Roxifiban und Orbofiban werden im Rahmen einer PCI verwendet.
Abbildung 4. Thrombozytenaktivierung.
Tabelle 5: Thrombozytenaggregationshemmer
KlasseWirkstoffHandelsnameIndikation bei CCS
NSAIDAcetylsalicylsäureAspirinAlle Patienten mit CCS sollten Aspirin erhalten.
P2Y12-InhibitorenTicagrelorBrilinta, BriliqueJa
CangrelorKengrealUnter PCI
PrasugrelEffientJa
ClopidogrelPlavixJa
GP-IIb/IIIA-InhibitorenTirofibanAggrastatUnter PCI
AbciximabReoProUnter PCI
EptifibatideIntegrilinUnter PCI
PAR-1-AntagonistenVorapaxarZontivityNein
Thrombozytenaggregationshemmer bei chronischen Koronarsyndromen. Markennamen beziehen sich auf Markennamen in den USA, Europa und Asien.

Aspirin (Acetylsalicylsäure)

Empfehlung: Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten einmal täglich ≥75 mg Aspirin erhalten. Aspirin wird als Teil einer DAPT bei allen Patienten angewendet, die das Medikament vertragen.

Aspirin reduziert die Produktion von TXA2 (Thromboxan A2) durch Hemmung von COX-1 (Cyclooxygenase-1). TXA2 stimuliert die Thrombozytenadhäsion. Unklar ist, ob Aspirin auch die Entzündung und das Wachstum von Plaques reduzieren kann.

Mehrere bahnbrechende Studien haben gezeigt, dass Aspirin sehr wirksam ist, um einen akuten Myokardinfarkt zu verhindern. Aspirin ist sicher, gut verträglich, kostengünstig und erfordert keine Überwachung der Hämostase. Aspirin ist bei allen Patienten mit chronischen und akuten Koronarsyndromen indiziert. Aspirin reduziert das Risiko von Tod und akutem Myokardinfarkt bei Patienten mit Angina pectoris um 33% (ISIS-2, ISIS-3).

Eine Dosis von 75 mg einmal täglich deaktiviert etwa 80% aller Blutplättchen. Studien zeigen, dass Dosen im Bereich von 75 mg bis 1500 mg bei der Vorbeugung von Atherothrombosen gleichermaßen wirksam sind, das Risiko tödlicher und nicht-tödlicher Blutungen jedoch mit höheren Dosen steigt.

Es liegen keine Daten vor, die die Verwendung anderer NSAIDs (Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Celecoxib, Etoricoxib) zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit unterstützen. Selektive COX-1-NSAIDs (Celecoxib) können das Risiko eines kardiovaskulären Todes erhöhen (Nissen et al, NEJM).

P2Y12-Inhibitoren

P2Y12-Rezeptoren befinden sich auf der Zellmembran und stimulieren die Thrombozytenaggregation, indem sie die Expression des Glykoproteins-IIb/IIIa-(GP IIB/IIIa)-Rezeptors erhöhen. GP IIB/IIIa verbindet Thrombozyten über Fibrinogen. Die Hemmung des P2Y12-Rezeptors führt zu einer verminderten Expression von GP IIb/IIIa.

  • Prasugrel: irreversible Hemmung von P2Y12. Wird als Prodrug verabreicht, das in der Leber in seinen aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss.
  • Clopidogrel: reversible Hemmung von P2Y12. Wird auch als Prodrug verabreicht, das in der Leber in seinen aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss.
  • Ticagrelor: reversible Hemmung von P2Y12. Ticagrelor hat sofortige Wirkung.
  • Cangrelor: wird nur während der PCI verwendet.

Clopidogrel

Clopidogrel 75 mg einmal täglich entspricht Aspirin in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit. Klinische Studien mit direktem Vergleich von Clopidogrel und Aspirin (The CAPRIE Study) zeigen, dass die Wirkung von Clopidogrel bei akutem Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall und Tod mindestens Aspirin entspricht.

Clopidogrel wird durch das Cytochrom-P450-Enzym CYP2C19 in seinen aktiven Metaboliten umgewandelt. Einige genetische Varianten in CYP2C19 führen zu einer verminderten Umwandlung in den aktiven Metaboliten, wodurch Clopidogrel weniger wirksam wird. Genotypisierung ist möglich, aber nicht empfohlen (Knuuti et al, Aradi et al). Omeprazol und Esomeprazol hemmen CYP2C19 und reduzieren dadurch die Wirkung von Clopidogrel.

Empfehlungen:
– Patienten, die Kontraindikationen oder eine Allergie gegen Aspirin haben, sollten einmal täglich 75 mg Clopidogrel erhalten.
– Clopidogrel sollte nicht mit Omeprazol oder Esomeprazol kombiniert werden.
– Clopidogrel kann als Teil einer DAPT verwendet werden.

Prasugrel

Prasugrel wurde hauptsächlich an Patienten untersucht, die sich einer PCI unterziehen. Prasugrel bietet eine konstante, schnelle und effektive Thrombozytenhemmung. Prasugrel ist wirksamer als Aspirin und Clopidogrel und reduziert das Risiko ischämischer Ereignisse während und nach der PCI, allerdings mit erhöhtem Risiko für tödliche und nicht-tödliche Blutungen (Knuuti et al).

Empfehlungen: Bei Patienten, die sich einer elektiven PCI unterziehen, wird Prasugrel in Betracht gezogen, wenn das thrombotische Risiko während oder nach dem Eingriff hoch ist oder wenn eine DAPT mit Aspirin und Clopidogrel nicht möglich ist.

Ticagrelor

Empfehlungen:
– Bei Patienten, die sich einer elektiven PCI unterziehen, wird Ticagrelor in Betracht gezogen, wenn das thrombotische Risiko hoch ist (z. B. ungünstige Stenting-Ergebnisse oder Mehrgefäßerkrankung) oder wenn eine DAPT mit Aspirin und Clopidogrel nicht möglich ist.
– Ticagrelor kann mit Aspirin zu einer DAPT kombiniert werden. Patienten, die mit OAK (orale Antikoagulanzien) behandelt werden, sollten Clopidogrel anstelle von Ticagrelor für DAPT erhalten.

Ticagrelor ist ein potenter Plättchenhemmer mit schnellem Beginn und konstanter Wirkung. Ticagrelor (Loadingdosis von 180 mg, gefolgt von 90 mg zweimal täglich) wurde bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen mit oder ohne ST-Strecken-Hebung mit Clopidogrel verglichen. Ticagrelor reduzierte die Wahrscheinlichkeit von kardiovaskulärem Tod, des Myokardinfarkt und Schlaganfall, ohne das Risiko schwerer Blutungen zu erhöhen, jedoch unter einer Erhöhung der Rate der nicht-verfahrensbedingten Blutungen (Wallentin et al, NEJM).

Dyspnoe ist eine häufige und meist vorübergehende Nebenwirkung von Ticagrelor.

DAPT (Duale Thrombozytenhemmung)

Empfehlung: Eine DAPT wird in den ersten 12 Monaten nach PCI empfohlen. Eine frühere Beendigung der DAPT wird empfohlen, wenn das Blutungsrisiko das Thromboserisiko überwiegt.

Patienten mit chronischen Koronarsyndromen, die sich einer PCI unterziehen, benötigen eine DAPT. Aspirin wird mit einem P2Y12-Inhibitor für bis zu 12 Monate nach PCI kombiniert. Der Zweck einer DAPT ist es, das Risiko einer Stent-Thrombose zu reduzieren.

Das Risiko einer Stentthrombose nimmt in den ersten 30 Tagen nach PCI rasch ab. Dennoch wird eine DAPT für bis zu 12 Monate nach PCI empfohlen. Eine vorzeitige Beendigung der DATP (<12 Monate) ist akzeptabel, wenn das Risiko schwerer Blutungen das Thromboserisiko überwiegt.

Die Vorteile und Gefahren einer Fortsetzung von DAPT über 12 Monate hinaus bleiben unklar. PEGASUS-TIMI 54 (Bonaca et al.) zeigte, dass die Ticagrelor-Therapie über 12 Monate hinaus zusätzlich zu Aspirin ischämische Ereignisse bei Patienten mit akutem MI reduzierte, wenn auch auf Kosten nicht-tödlicher Blutungsereignisse.

Antikoagulanzien

Es liegen keine Daten vor, die den Einsatz von Antikoagulanzien bei Patienten mit chronischen Koronarsyndromen unterstützen. Studien haben verschiedene Kombinationen von NOAK (neue orale Antikoagulanzien) und VKA (Vitamin-K-Antagonisten) mit Thrombozyteninhibitoren verglichen. Keine Kombination mit OAK ist einer DAPT überlegen. Rivaroxaban (LOWASA, COMPASS, GEMINI-ACS-Studien) zusätzlich zu Aspirin und Clopidogrel führt zu weniger kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen, ohne jedoch das Gesamtüberleben zu verbessern.

Pausieren von oralen Antikoagulanzien und Thrombozytenhemmern vor elektiven Verfahren

  • NOAK sollten 12 bis 48 Stunden vor einer elektiven PCI pausiert werden.
  • Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin) können bei einer elektiven PCI fortgesetzt werden.
  • Unfraktioniertes Heparin (UFH) sollte während der PCI bei Patienten mit VKA oder NOAK verabreicht werden:
    • UFH-Dosis bei fortgesetzter VKA-Behandlung: 30-50 U/kg.
    • UFH-Dosis bei Pausierung von NOAK: 70-100 U/kg.
  • Aspirin sollte bei einer elektiven Herzoperation fortgesetzt werden.
  • Prasugrel wird 7 Tage vor einer elektiven Operation pausiert.
  • Clopidogrel wird 5 Tage vor einer elektiven Operation pausiert.
  • Ticagrelol wird 3 Tage vor einer elektiven Operation pausiert.
  • NOAK (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Dabigatran) werden 1-2 Tage vor einer elektiven Operation pausiert.

Statine, Ezetemib und PCSK9-Inhibitoren

EMPFEHLUNGEN:
– Alle Patienten sollten eine Statintherapie erhalten. Das LDL-Cholesterin sollte um ≥ 50% und auf <1,4 mmol/L (<55 mg/dl) sinken. Patienten, die innerhalb von 24 Monaten zwei thrombotische Ereignisse hatten, sollten mit Zielwerten von <1,0 mmol/L (<40 mg/dl) behandelt werden.
– Ezetimib wird hinzugefügt, wenn Statine nicht ausreichen, um die Zielwerte von LDL-Cholesterin zu erreichen.
– PCSK9-Inhibitoren werden hinzugefügt, wenn Ezetimib nicht ausreicht.

Menschen vertragen sehr niedrige Cholesterinwerte. Ein LDL-Cholesterin von 0.8 mmol/L (31 mg/dl) wird als ausreichend für eine gute Gesundheit angesehen. Atherosklerose tritt bei LDL-Cholesterin-Werten von 0.5 mmol/L (19 mg/dl) nicht auf (Libby et al, Robbinson et al).

Eine Senkung der Lipidspiegel durch Ernährungsumstellung, Bewegung und Gewichtskontrolle wird empfohlen, auch wenn dies oft schwer zu erreichen ist. Statine, Ezetemib und PCSK9-Inhibitoren sind potente cholesterinsenkende Medikamente, die in erster Linie auf die Bildung von LDL-Cholesterin (Ference et al) abzielen. Statine senken den LDL-Cholesterinspiegel durch Hemmung des Leberenzyms HMG-CoA-Reduktase. Statine sind starke kardioprotektive Medikamente mit jahrzehntealten Daten, die ihre breite Anwendung unterstützen (Collins et al).

Eine aggressive Statintherapie kann zu einer Regression der Atherosklerose führen, weshalb allen Patienten eine hochdosierte Statintherapie empfohlen wird. Die Hauptstütze der Statintherapie ist derzeit Atorvastatin und Rosuvastatin. Simvastatin, Pravastatin sind weniger wirksam und verursachen mehr Nebenwirkungen. Niedrigere Dosen werden älteren Patienten sowie Patienten mit Nieren- oder Leberversagen empfohlen.

Eine Kontrolle der LDL-Cholesterinwerte ist 2 Monate nach Therapiebeginn sinnvoll. Das LDL-Cholesterin sollte mindestens um 50% und auf <1,4 mmol/L (<55 mg/dl) sinken. Patienten, die innerhalb von 24 Monaten zwei thrombotische Ereignisse haben, sollten mit einem Ziel von <1,0 mmol/L (<40 mg/dl) behandelt werden.

Wenn Statine nicht ausreichen, um das Zielniveau für LDL-Cholesterin zu erreichen, kann Ezetimib hinzugefügt werden. Ezetimib reduziert das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen. Ezetimib kann auch Patienten verabreicht werden, die Statine nicht vertragen. Ezetimib ist erheblich teurer als Statine.

PCSK9-Inhibitoren (Evolocumab und Alirocumab) sorgen zusätzlich zur Statintherapie für eine sehr effektive LDL-Reduktion und eine zusätzliche Verringerung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse. PCSK9-Inhibitoren haben jedoch keinen Einfluss auf das Überleben und sind erheblich teurer als Statine und Ezetimib.

Die JUPITER-Studie berichtete, dass Statine Diabetes auslösen können. Nachfolgende Sub-Analysen zeigten, dass Statine die Entwicklung von Diabetes (im Durchschnitt um 18 Monate) bei Personen beschleunigen, die wahrscheinlich unabhängig von der Statintherapie Diabetes entwickeln würden (Ridker et al).

Diätetische Wirkungen auf Lipidspiegel

Eine streng fettarme Diät führt zu einer bescheidenen Reduzierung der Blutfette und reicht nicht aus, um den Cholesterinspiegel zu kontrollieren.

Körperliche Aktivität

Allen Patienten werden 30-60 Minuten tägliches Training empfohlen. Bewegung verbessert die kardiovaskulären Outcomes. Kollateralarterien, Endothelfunktion und der atherosklerotische Prozess werden durch Bewegung positiv beeinflusst.

Revaskularisierung bei stabiler Angina pectoris

Eine Revaskularisationstherapie durch PCI oder CABG (Koronararterien-Bypass-Transplantation) kann das Überleben verbessern, die Symptome lindern, die Ischämie verringern, die Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität bei Personen mit koronarer Herzkrankheit erhöhen (Windecker et al, Knuuti et al). Eine Revaskularisierung wird in Betracht gezogen, wenn eine optimale konservative Therapie nicht ausreicht, um die Behandlungsziele zu erreichen, oder wenn die Prognose verbessert werden kann.

Entscheidungen zur Revaskularisationstherapie erfordern eine funktionelle und anatomische Bewertung der Koronararterien, deren Zweck es ist, das Ausmaß und die hämodynamische Bedeutung von Stenosen zu bestimmen. Abbildung 5 zeigt das von der European Society for Cardiology empfohlene Flussdiagramm zur Entscheidung.

Abbildung 5. Algorithmus zur Revaskularisierung.

Die Entscheidung zwischen PCI und CABG ist häufig schwierig, obwohl es Konsens ist, dass folgende Patientengruppen eher von einer CABG profitieren:

  • Patienten mit Diabetes.
  • Patienten, die älter als 65 Jahre sind.
  • Patienten mit Mehrgefäßerkrankung, Hauptstammstenose oder bei weiteren individuellen Risikofaktoren.

Mit Ausnahme dieser drei Gruppen scheinen PCI und CABG gleichwertig zu sein. Eine elektive PCI als Ergänzung zu optimaler konservativer Therapie bringt bei den verbleibenden Patienten keinen Überlebensvorteil (The COURAGE Trial).

Literatur

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