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Klinische EKG-Interpretation

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T-Wellen-Veränderungen bei akutem Myokardinfarkt und Ischämie

Zuvor wurde die Physiologie der T-Welle gründlich besprochen. Hier werden nur Aspekte diskutiert, die relevant für Ischämie sind. Die T-Welle ist grundsätzlich schwer zu beurteilen, was eine recht umfassende Diskussion rechtfertigt. Zuerst wird die normale T-Welle beschrieben. Dann werden ischämische T-Wellen-Veränderungen — also hyperakute T-Wellen, invertierte T-Wellen, flache T-Wellen, Wellens-Syndrom und De-Winter-T-Wellen — ausführlich diskutiert.

Die normale T-Welle

Die normale T-Welle ist zum QRS-Komplex konkordant, was bedeutet, dass sie die gleiche Richtung wie die Netto-Richtung des QRS-Komplexes hat. Auf einen netto-positiven QRS-Komplex sollte also eine netto-positive T-Welle folgen (siehe vorherige Diskussion über Konkordanz/Diskordanz und Abbildung 1). Wenn die T-Welle und der QRS-Komplex in entgegengesetzte Richtungen weisen, wird die T-Welle als diskordant bezeichnet, was pathologisch ist. Da die meisten EKG-Ableitungen (unter normalen Umständen) netto-positive QRS-Komplexe aufweisen, ist die T-Welle in der Regel in allen Ableitungen positiv. Es ist jedoch üblich, eine negative T-Welle in Ableitung V1 zu haben, wo sich auch ein negativer QRS-Komplex zeigt (d.h. die negative T-Welle stimmt tatsächlich mit dem QRS-Komplex überein, sodass es sich um einen Normalbefund handelt).

Abbildung 1. Konkordanz und Diskordanz zwischen QRS-Komplex und ST-T-Strecke.
Abbildung 1. Konkordanz und Diskordanz zwischen QRS-Komplex und ST-T-Strecke.

Der Übergang vor ST-Strecke auf die T-Welle sollte fließend verlaufen und nicht abrupt sein. Die Amplitude der T-Welle beträgt in den Extremitätenableitungen selten >6 mm. In den Brustwandableitungen ist die Amplitude in V2—V3 am höchsten; Männer können in diesen Ableitungen eine bis zu 10 mm hohe T-Wellen-Amplitude zeigen, obwohl sie in der Regel in V2-V3 <6 mm beträgt. Die T-Wellen-Amplitude beträgt in V2-V3 bei Frauen durchschnittlich 3 mm und überschreitet selten 8 mm. Beachten Sie, dass die Amplitude der T-Welle mit der Amplitude des QRS-Komplexes zusammenhängt (große QRS-Amplituden ergeben große T-Wellen-Amplituden und umgekehrt). Nicht zuletzt ist die normale T-Welle leicht asymmetrisch; der absteigende Teil verläuft etwas steiler als der aufsteigende Teil.

Es folgt eine detaillierte Auflistung von Referenzbefunden in Bezug auf die Richtung von T-Wellen:

  • I, II, -aVR, V5 und V6 sollten bei Erwachsenen positive T-Wellen zeigen.
  • aVR zeigt bei Erwachsenen eine negative T-Welle.
  • III und aVL zeigen gelegentlich eine isolierte (einzelne) T-Wellen-Inversion. Der Begriff „isoliert“ bedeutet, dass keine der benachbarten Ableitungen T-Wellen-Inversionen aufweist.
  • aVF zeigt im Allgemeinen eine positive T-Welle, welche aber gelegentlich flach sein kann.
  • V1 kann eine invertierte oder flache T-Welle zeigen (besonders häufig bei Frauen). Die Inversion ist konkordant zum QRS-Komplex, der in V1 ebenfalls negativ ist.
  • V7-V9 sollte eine positive T-Welle zeigen.

T-Wellen-Anomalien sind häufig und treten bei einer Vielzahl von Pathologien auf. Leider neigen viele Kliniker dazu, die T-Welle falsch zu interpretieren, und einige finden es schwierig, T-Wellen-Veränderungen in den klinischen Kontext zu bringen. Daher werden wir jetzt jede T-Wellen-Anomalie einzeln diskutieren und häufige Missverständnisse klären.

Die invertierte (negative) T-Welle

Eine T-Wellen-Inversion bedeutet, dass die T-Welle negativ ist. Per Definition ist die T-Welle negativ, wenn der Endteil der T-Welle unter der Basislinie liegt. T-Wellen-Inversionen werden tatsächlich nach der Amplitude (Tiefe) klassifiziert. Streng genommen bezieht sich der Begriff T-Wellen-Inversion auf T-Wellen, die 1 bis 5 mm negativ (tief) sind. Der Begriff tiefe T-Wellen-Inversion wird auf T-Wellen mit einer Tiefe von 5 bis 10 mm angewendet. Der Begriff gigantische T-Wellen-Inversion wird verwendet, wenn die T-Welle tiefer als 10 mm ist. Myokardischämie kann sich in jedem Grad einer T-Wellen-Inversion zeigen. Auch kann sich Myokardischämie durch flache T-Wellen zeigen, die als T-Wellen mit einer Amplitude zwischen +1 und -1 mm definiert sind.

Ischämische T-Wellen-Inversionen

Es ist ein weit verbreitetes Missverständnis, dass isolierte T-Wellen-Inversionen auf eine akute (anhaltende) Ischämie hinweisen. Isolierte T-Wellen-Inversionen — d.h. T-Wellen-Inversionen ohne begleitende ST-Strecken-Veränderungen (Hebung oder Senkung) — sind niemals ein Anzeichen einer akuten Ischämie. T-Wellen-Inversionen mit begleitenden ST-Strecken-Veränderungen sind jedoch typisch für Ischämie, aber in dieser Situation spiegelt sich die Ischämie eigentlich in der ST-Strecken-Veränderung wider. Der Grund, warum Leitlinien isolierte T-Wellen-Inversionen als Kriterien eines Myokardinfarkts einschließen, liegt einfach darin, dass isolierte T-Wellen-Inversionen nach dem Ende einer Ischämie auftreten (d.h. sie bestätigen, dass eine Ischämie aufgetreten ist, die jedoch nicht mehr anhält). Isolierte T-Wellen-Inversionen bei Patienten mit Ischämiesymptomen werden als postischämische T-Wellen-Inversionen bezeichnet. Kurz gesagt, isolierte T-Wellen-Inversionen deuten darauf hin, dass zuvor eine Ischämie bestand.

Ischämische T-Wellen-Inversionen sind symmetrisch (die normale T-Welle ist asymmetrisch) und können gelegentlich, aber selten, tiefer als 10 mm sein. EKG-Ableitungen mit entgegengesetzten Beobachtungswinkeln (zu Ableitungen mit T-Wellen-Inversionen) zeigen normalerweise positive T-Wellen. Postischämische T-Wellen können von negativen U-Wellen begleitet sein, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass eine Ischämie die zugrunde liegende Ursache ist.

T-Wellen-Inversionen nach einem Myokardinfarkt bilden sich normalerweise innerhalb von Tagen oder Wochen zurück, können jedoch chronifizieren (definiert als >1 Jahr bestehend). Eine Normalisierung einer T-Wellen-Inversion nach Infarkt zeigt eine gewisse Erholung im Infarktbereich an.

Abbildung 2 sollte sorgfältig betrachtet werden. Sie zeigt die Merkmale und die Bedeutung praktisch aller klinisch relevanten T-Wellen-Inversionen.

Abbildung 2. Verschiedene T-Wellen-Anomalien, einschließlich T-Wellen-Veränderungen im Zusammenhang mit Myokardischämie.
Abbildung 2. Verschiedene T-Wellen-Anomalien, einschließlich T-Wellen-Veränderungen im Zusammenhang mit Myokardischämie.

EKG-Kriterien eines akuten Myokardinfarkts:
T-Wellen-Inversion ≥1 mm in mindestens zwei anatomisch benachbarten Ableitungen. Diese Ableitungen müssen deutliche R-Zacken oder R-Zacken haben, die größer als S-Zacken sind.

Evidenzbasierte Erklärung, warum isolierte T-Wellen-Inversionen keine akute Ischämie anzeigen

Die folgenden Beobachtungen erklären, warum isolierte T-Wellen-Inversionen kein Anzeichen einer akuten (anhaltenden) Ischämie sein können.

  • Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (Angina pectoris) zeigen während eines Belastungs-EKGs niemals neue isolierte T-Wellen-Inversionen.
  • Wenn ein EKG unter anhaltenden Brustschmerzen (Angina pectoris) aufgezeichnet wird, treten T-Wellen-Inversionen niemals ohne gleichzeitige ST-Strecken-Veränderung (Senkung/Hebung) auf.
  • Patienten mit Myokardinfarkt und isolierten T-Wellen-Inversionen haben eine ähnliche Prognose wie Patienten mit völlig normalem EKG.
  • Invertierte T-Wellen entwickeln sich zwischen 12 und 24 Stunden nach Beginn der Symptome bei STEMI/STE-ACS. Diese T-Wellen treten an Stelle der ST-Hebungen auf und weisen somit darauf hin, dass keine anhaltende Ischämie mehr vorliegt.
  • T-Wellen-Inversionen mit schneller Normalisierung während einer PCI (perkutane Koronarintervention) weisen auf eine Reperfusion der Arterie hin.

Biphasische T-Wellen

Eine biphasische T-Welle hat eine positive und eine negative Auslenkung. Anzumerken ist, dass der Begriff „biphasisch“ unglücklich ist, da (i) biphasische T-Wellen keine besondere Bedeutung haben und (ii) eine T-Welle aufgrund ihres Endanteils als positiv oder invertiert eingestuft wird. Wenn der Endanteil positiv ist, ist die T-Welle positiv und umgekehrt.

Wellens-Syndrom (Wellens-Zeichen, LAD-T-Wellen-Inversionsmuster)

Wie aus der obigen Diskussion hervorgeht, sind isolierte T-Wellen-Inversionen nicht akut und vielleicht sogar nicht alarmierender als ein normales EKG (bei Patienten mit Brustschmerzen). Es gibt eine wichtige Ausnahme von dieser Regel, nämlich das Wellens-Syndrom. Patienten mit Wellens-Syndrom hatten kürzlich (innerhalb von 24 bis 48 Stunden) eine ausgeprägte Angina pectoris, aber typischerweise keine Symptome bei Aufnahme. Sie zeigen tiefe und symmetrische T-Wellen-Inversionen in den Ableitungen V1-V6, aVL und I (zumindest in den Ableitungen V2-V5). Es gibt keine signifikanten ST-Strecken-Veränderungen (Hebung oder Senkung) und Troponine liegen normalerweise unterhalb der oberen Referenzgrenze (oder sind nur leicht erhöht). Dieses Syndrom wird durch eine schwere und proximale RIVA-(LAD-)Stenose verursacht. Diese Patienten haben in der Regel eine ausgeprägte Kollateralversorgung. Ein Beispiel-EKG ist in Abbildung 3 dargestellt. Beachten Sie, dass in einigen Fällen des Wellens-Syndroms der Anfangsteil des ST-Strecke leicht aszendierend sein kann.

Abbildung 3. Charakteristische T-Wellen-Inversionen, verursacht durch das Wellens-Syndrom. Dieser EKG-Befund wird allgemein als Wellens-Zeichen bezeichnet.
Abbildung 3. Charakteristische T-Wellen-Inversionen, verursacht durch das Wellens-Syndrom. Dieser EKG-Befund wird allgemein als Wellens-Zeichen bezeichnet.

Ungefähr 10% der Patienten mit akuten Koronarsyndromen zeigen ein Wellens-Syndrom; 75% davon entwickeln einen massiven Vorderwandinfarkt mit einem hohen Risiko für Herzinsuffizienz, es sei denn, es erfolgt eine sofortige Revaskularisierung. Das Wellens-Syndrom ist daher ein Fall einer isolierten T-Wellen-Inversion, der sehr akut ist. Es muss sofort eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt werden, um das Risiko eines massiven Infarkts zu minimieren. Besonders hoch ist das Risiko bei Patienten mit T-Wellen-Inversionen in den Ableitungen I und aVL, da praktisch all diese Patienten eine sehr schwere und proximale RIVA-(LAD-)Stenose haben.

Nicht-ischämische T-Wellen-Inversion (negative T-Wellen aufgrund anderer Ursachen)

Sekundäre T-Wellen-Inversionen können bedingt sein durch einen Linksschenkelblock, einen Rechtsschenkelblock, Präexzitation, linksventrikuläre Hypertrophie, rechtsventrikuläre Hypertrophie und einen schrittmachergesteuerten Rhythmus (wenn der Herzschrittmacher im ventrikulären Myokard stimuliert). Das alles sind häufige Zustände, bei denen die Erregung der Ventrikel gestört ist, was zu einer gestörten Repolarisation (ST-T-Strecke) führt. ST-T-Veränderungen, die im Rahmen dieser Erkrankungen beobachtet werden, werden als sekundäre ST-T-Veränderungen bezeichnet und umfassen ST-Strecken-Veränderungen (Hebung/Senkung) und T-Wellen-Inversion. Zu beachten ist, dass eine T-Wellen-Inversion nach der Normalisierung der Depolarisation noch einige Zeit fortbestehen kann (wenn sie sich überhaupt zurückbildet). Dies ist ein Phänomen, das als T-Wellen-Gedächtnis bezeichnet wird und häufig bei Patienten mit Herzschrittmachern beobachtet wird (die T-Wellen bleiben invertiert, auch wenn die Herzaktion nicht durch den Schrittmacher stimuliert wird). Abbildung 4 zeigt diese sekundären T-Wellen-Inversionen.

Abbildung 4. Sekundäre ST-T-Änderungen aufgrund von LSB (Linksschenkelblock), LVH (linksventrikuläre Hypertrophie), RSB (Rechtsschenkelblock), Präexzitation (WPW-Syndrom) und RVH (rechtsventrikuläre Hypertrophie).
Abbildung 4. Sekundäre ST-T-Änderungen aufgrund von LSB (Linksschenkelblock), LVH (linksventrikuläre Hypertrophie), RSB (Rechtsschenkelblock), Präexzitation (WPW-Syndrom) und RVH (rechtsventrikuläre Hypertrophie).

Zerebrovaskuläre Schädigungsmuster bezeichnen das Vorhandensein tiefer oder gigantischer, symmetrischer T-Wellen-Inversionen in den Ableitungen V1-V6 und gelegentlich in den Extremitätenableitungen. Sie treten bei Patienten mit Schlaganfall (in den meisten Fällen aufgrund einer intrazerebralen Blutung) auf. Eine verlängerte QT-Zeit und deutliche (evident?) T-Wellen können ebenfalls auftreten. Laut Surawicz und Schindler zeigen bis zu 30% der Patienten mit intrazerebralen Blutungen dieses EKG-Muster, das in Abbildung 2, Bild D gezeigt wird.

Eine hypertrophe Kardiomyopathie kann tiefe, isolierte T-Wellen-Inversionen in den Ableitungen V2-V5 verursachen. Diese T-Wellen-Inversionen gehen mit erhöhten R- und S-Zacken-Amplituden einher. Siehe Abbildung 2, Bild D.

Hyperakute T-Wellen

Große T-Wellen treten unter verschiedenen Bedingungen auf, wie zum Beispiel bei Hyperkaliämie, früher Repolarisation (early repolarisation) und als männliches/weibliches Muster. Ischämie jedoch kann sehr große symmetrische T-Wellen mit einer breiten Basis verursachen (im Gegensatz zu einer Hyperkaliämie, die große T-Wellen mit schmaler Basis verursacht). Solche hyperakuten T-Wellen (Abbildung 2, Bild B) treten innerhalb von Sekunden nach der vollständigen Okklusion einer Koronararterie auf und bilden sich normalerweise innerhalb von Minuten zurück (sie werden von ST-Strecken-Hebungen abgelöst). Daher sind hyperakute T-Wellen die erste EKG-Veränderung bei STE-ACS/STEMI. Da sie von kurzer Dauer sind, ist es ungewöhnlich, ihnen in der klinischen Praxis zu begegnen. Erinnern Sie sich, dass T-Wellen in Brustwandableitungen 10 mm und in Extremitätenableitungen 5 mm nicht überschreiten sollten.

De-Winter-T-Welle (Persistentes hyperakutes T-Wellen-Syndrom)

Wie oben erwähnt, sind hyperakute T-Wellen von kurzer Dauer. Es gibt eine alarmierende Ausnahme, nämlich die De-Winter-T-Welle, bei der hyperakute T-Wellen stundenlang bestehen bleiben und von aszendierenden ST-Strecken-Senkungen in begleitet werden. Dieses Syndrom, das ein Zeichen für eine proximale RIVA-(LAD-)Okklusion ist, wurde 2008 zuerst beschrieben. Die ST-Strecken-Senkungen sind in V1-V6 1 bis 3 mm tief, mit einem aszendierenden ST-Strecke, die sich in hyperakuten T-Wellen fortsetzt. Es wurde berichtet, dass dieses Muster bei 2% der Patienten auftritt, die eine akuten PCI des RIVA (LAD) erhalten. Siehe Abbildung 5.

Abbildung 5. De-Winter-T-Welle.
Abbildung 5. De-Winter-T-Welle. De-Winter-T-Welle. Die De-Winter-T-Welle ist eine Ausnahme von der Regel, dass aszendierende ST-Strecken-Senkungen nicht ischämischer Genese sind. Die De-Winter-T-Welle bezeichnet aszendierende ST-Strecken-Senkungen mit prominenten T-Wellen in der Mehrheit der präkordialen (Brustwand-)Ableitungen. Sie ist ein Zeichen akuter Ischämie, meist verursacht durch einen proximalen RIVA (LAD) Verschluss.

Pseudonormalisierte T-Wellen

Wenn Patienten mit zuvor bekannten T-Wellen-Inversionen (festgestellt bei früheren EKG-Untersuchungen) eine Normalisierung dieser Inversionen zusammen mit Brustschmerzen zeigen, muss eine Myokardischämie vermuten. Dieses Phänomen, bei dem sich die vorbekannten invertierten T-Wellen normalisieren, wird als Pseudonormalisierung bezeichnet und deutet stark auf eine Ischämie hin. Wichtig ist, dass diese Regel unabhängig von der Ursache der T-Wellen-Inversionen gilt (Linksschenkelblock, linksventrikuläre Hypertrophie, Präexzitation, Rechtsschenkelblock, rechtsventrikuläre Hypertrophie, Herzschrittmacher usw.). Im Falle eines Linksschenkelblocks ist die Pseudonormalisierung (in V5, V6, aVL und I) fast beweisend für eine Myokardischämie. Analog können Patienten, die nach Ischämie/Infarkt T-Wellen-Inversionen entwickelt haben, im Falle einer Re-Ischämie/Re-Infarkt ebenfalls eine Pseudonormalisierung zeigen.

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