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Klinische EKG-Interpretation

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  1. Klinische Elektrokardiographie und EKG-Interpretation
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  3. Koronare (Ischämische) Herzkrankheit, akuten Koronarsyndromen und Myokardinfarkt
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Beurteilung des Belastungstests

Die EKG-Reaktion war schon immer ein zentraler Bestandteil des Belastungstests. In der Tat verwenden Kliniker oft den Begriff Belastungs-EKG anstelle des richtigen Begriffs Belastungstest. Das EKG ist jedoch nur einer der Parameter, die ausgewertet werden müssen. Das Endergebnis des Tests hängt von einer integrierten Beurteilung von sechs Komponenten ab:

  1. Symptome
  2. Trainingsleistung (Funktionskapazität, Belastungskapazität)
  3. Herzfrequenz: maximale Herzfrequenz, Herzfrequenzreaktion
  4. Blutdruckreaktion
  5. EKG-Reaktion: ST-Veränderungen, T-Wellen-Veränderungen, Arrhythmien, Leitungsstörungen
  6. Grund der Beendigung/ des Abbruchs

Dieses Kapitel wird jeden dieser sechs Parameter im Detail besprechen.

Symptome bei Belastungstests

Subjektives Belastungsempfinden

Das subjektive Belastungsempfinden des Patienten ist eine Möglichkeit, die Intensität der körperlichen Aktivität abzuschätzen. Es basiert auf den subjektiven körperlichen Empfindungen, die während der körperlichen Anstrengung empfunden werden, einschließlich der erhöhten Herzfrequenz, der erhöhten Atemfrequenz und -tiefe, dem vermehrten Schwitzen und der Muskelermüdung. Obwohl dies eine subjektives Maß ist, liefert es eine ziemlich gute Schätzung der tatsächlichen Arbeitsbelastung. Das subjektive Belastungsempfinden kann von 0 (keine) bis 10 (maximale Anstrengung) oder nach der Borg-Skala bewertet werden. Die Borg-Skala ist im Bereich von 6 (keine) bis 20 (maximale Anstrengung) gut validiert. Insbesondere ist eine hohes subjektives Belastungsempfinden bei geringer Arbeitsbelastung ein starker Prädiktor für nachteilige Outcomes.

Tabelle 1. Borg-Skala des subjektiven Belastungsempfindens

SkalenwertGrad der AnstrengungKommentar
6Überhaupt keine Anstrengung
7
7.5Extrem leichte Anstrengung
8
9Sehr leichte AnstrengungFür einen gesunden Menschen entspricht 9 dem langsamen Gehen in seinem eigenen Tempo für einige Minuten.
10
11Leichte Anstrengung
12
13Etwas schwere Anstrengung„Etwas schwere“ Übung, aber es fühlt sich immer noch in Ordnung an, weiterzumachen.
14
15schwere Anstrengung
16
17Sehr schwere AnstrengungEin gesunder Mensch kann immer noch weitermachen, aber er oder sie muss sich selbst wirklich drängen. Es fühlt sich sehr schwer an und die Person ist sehr müde.
18
19Extrem schwere AnstrengungFür die meisten Menschen ist dies die anstrengendste Übung, die sie je erlebt haben.
20Maximale Anstrengung

Es besteht eine starke Korrelation zwischen dem Skalenwert des subjektiven Belastungsempfindens einer Person mal 10 und der tatsächlichen Herzfrequenz während der Belastung. Daher liefert der Skalenwert einer Person eine Schätzung der tatsächlichen Herzfrequenz. Wenn das subjektive Belastungsempfinden beispielsweise 12 beträgt, ist 12 x 10 = 120; die Herzfrequenz sollte daher etwa 120 Schläge pro Minute betragen.

Brustschmerzen (Brustbeschwerden)

Brustschmerzen während der Anstrengung sind einer der stärksten Prädiktoren für eine koronare Herzkrankheit. Die Schmerzintensität kann von 0 (keine) bis 10 (maximaler Schmerz) bewertet werden. Es ist wichtig zu klären, ob der durch Sport hervorgerufene Schmerz dem Schmerz ähnelt, der an erster Stelle zum Belastungstest geführt hat (ob dies der Grund für die Durchführung der Untersuchung war). Brustschmerzen, die mit 6 oder höher bewertet werden (auf der 10-Punkte-Skala), sollten die Beendigung des Belastungstests veranlassen (siehe Abbruchskriterien des Belastungstests).

Dyspnoe

Körperliche Anstrengung führt zu Tachypnoe (erhöhte Atemfrequenz), die jedoch von Dyspnoe unterschieden werden sollte, welche Kurzatmigkeit bedeutet. Dyspnoe kann auf eine schlechte Belastungskapazität (bei normaler Atmungskapazität und normalem Herzzeitvolumen), eine verminderte Atmungskapazität, ein verringertes Herzzeitvolumen oder auf ein Angina-Äquivalent zurückzuführen sein. Es ist zu beachten, dass Frauen, Diabetiker und ältere Personen mit koronarer Herzkrankheit möglicherweise Dyspnoe als einziges Symptom haben (welches dann als Angina-Äquivalent gilt). Bemerkenswerterweise ist die Beendigung der Untersuchung aufgrund von Dyspnoe mit einer schlechteren Prognose assoziiert als die Beendigung aufgrund von Brustschmerzen.

Beinermüdung

Die Beinermüdung ist auf dem Fahrrad besonders ausgeprägt und auf dem Laufband weniger. Die Ermüdung der Beine ist im Vergleich zu Brustschmerzen und Dyspnoe ein schlechter Prädiktor für Herz-Kreislauf- und Gesamtmortalität. Die Beinermüdung sollte aber vermerkt werden.

2. Trainingsleistung (Funktionskapazität, Belastungskapazität)

Die Trainingsleistung ist wahrscheinlich der beste Prädiktor für das Risiko zukünftiger unerwünschter Outcomes bei gesunden Personen mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und tatsächlich sogar bei allen Patientengruppen. Dies gilt unabhängig von anderen traditionellen Risikofaktoren. Die Korrelation zwischen Belastungskapazität und dem Überleben ist fast linear, was bedeutet, dass das Überleben zusammen mit einer erhöhten Belastungskapazität zunimmt.

Die Leistung wird anhand der maximalen Herzfrequenz, des Druck-Frequenz-Produkts, der Untersuchungsdauer und des subjektiven Belastungsempfindens des Patienten geschätzt. Die kombinierten Ergebnisse dieser Parameter zeigen die Belastungsfähigkeit des Patienten an. Wenn der Patient beispielsweise die altersprognostizierte maximale Herzfrequenz erreicht, ein hohes Druck-Frequenz-Produkt hat, den gesamten Test durchhält ohne ihn als extrem schwer zu empfinden, hat er oder sie eine hervorragende Belastungskapazität. Die Unfähigkeit, 85% der erwarteten maximalen Herzfrequenz zu erreichen, ist mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf- und Gesamtmortalität assoziiert. Koronare Herzkrankheit, Sinusknotendysfunktion (chronotrope Inkompetenz), Herzinsuffizienz, linksventrikuläre Dysfunktion, schlechte körperliche Fitness, Lungenerkrankungen usw. sind häufige Ursachen. Es ist zu beachten, dass einige Patientenmöglicherweise weit unter ihrer tatsächlichen Kapazität abschneiden, ohne dass es dafür eine medizinische Erklärung gibt. Es ist wichtig, den Patienten vor und während der Untersuchung zu motivieren, damit er oder sie die maximale Leistung erbringt.

3. Herzfrequenzreaktion während Belastungstests

Siehe die Ausführungen im vorigen Abschnitt.

4. Blutdruckreaktion bei Belastungstests

Der systolische Blutdruck muss während der Untersuchung 140 mmHg überschreiten. Ein systolischer Blutdruck > 200 mmHg kann auf eine abnormale Blutdruckreaktion hinweisen, die typischerweise bei Patienten mit Bluthochdruck auftritt sowie bei normotensiven Patienten, die früher oder später eine Hypertonie entwickeln werden.

Ein Blutdruckabfall während der Untersuchung weist auf eine koronare Herzkrankheit oder Kardiomyopathie hin. Der Blutdruck kann graduell sinken, wenn die Arbeitsbelastung erhöht wird, oder er kann nach einem anfänglichen (normalen) Anstieg sinken. Beide Szenarien sind pathologisch. Der Belastungstest sollte beendet werden, wenn der Blutdruck um 10 mmHg oder mehr sinkt und andere Anzeichen einer Ischämie vorliegen. Die Beendigung der Untersuchung sollte auch immer in Betracht gezogen werden, wenn der Blutdruck um 10 mmHg oder mehr sinkt.

3. EKG-Reaktion

ST-Senkungen während des Belastungstests

Eine Myokardischämie, die durch Anstrengung hervorgerufen werden kann, befindet sich im Subendokard des linken Ventrikels. Wie bereits erwähnt (siehe ST-Senkung bei Ischämie) leitet die subendokardiale Ischämie den ST-Vektor so um, dass er vom Epikard auf das Endokard gerichtet wird, was bedeutet, dass der ST-Vektor nach hinten gerichtet ist (Abbildung 1). Daher ist der ST-Vektor von allen Brustwandableitungen (V1, V2, V3, V4, V5, V6) weg gerichtet. Brustwandableitungen, die diesen ST-Vektor erkennen, zeigen die Senkungen der ST-Strecke an (weil der ST-Vektor von diesen Ableitungen weg gerichtet ist). Ableitungen mit ST-Streckensenkungen spiegeln jedoch nicht notwendigerweise den ischämischen Bereich wider, z.B. bedeuten ST-Streckensenkungen in den Ableitungen V3 und V4 nicht notwendigerweise, dass die Ischämie davor lokalisiert ist.

Der T-Wellenvektor kann auf ähnliche Weise nach hinten gerichtet sein, was zu einer negativen T-Welle führt (T-Wellen-Inversion). Die primäre EKG-Manifestation der Myokardischämie (während der Belastung) ist jedoch die ST-ST-Streckensenkung und nicht die T-Wellen-Inversion. Eine Myokardischämie äußert sich nicht nur durch T-Wellen-Inversionen bei Belastung. Wenn es T-Wellen-Inversionen bei Belastung gibt, kommen auch immer ST-Streckensenkungen vor. Die ST-Strecke hingegen kann (während Ischämie) auch ohne gleichzeitige T-Wellen-Inversion eine Senkung zeigen. Zusammenfassend:

  • Die ST-Streckensenkung ist (bei Belastung) das Kennzeichen der Myokardischämie im EKG.
  • Die ST-Streckensenkung kann isoliert oder von T-Wellen-Inversionen (negative T-Wellen) begleitet sein.
  • Eine T-Wellen-Inversion (negative T-Wellen) tritt bei Patienten mit Myokardischämie niemals ohne gleichzeitige ST-Senkungen auf.

Abbildung 1 zeigt, wie eine subendokardiale Ischämie ST-Vektoren erzeugt, die zu ST-Senkungen und invertierte T-Wellen führen.

Abbildung 1. Bewegung verursacht eine subendokardiale Ischämie und damit eine ST-Senkung im EKG. (A) Der ST-Vektor richtet sich bei subendokardialer Ischämie zum Rücken. Der genaue Winkel variiert abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung der Ischämie. Keine EKG-Ableitung hat eine explorierende Elektrode vor dem ST-Vektor, was erklärt, warum keine ST-Hebungen auftreten. Stattdessen zeigen die Ableitungen, die den ST-Vektor erfassen, eine ST-Streckensenkung (der Vektor ist von allen explorierenden Elektroden weggerichtet). (B) Der T-Wellen-Vektor kann ebenfalls zum Rücken gerichtet sein, was zu negativen T-Wellen führt.
Abbildung 1. Bewegung verursacht eine subendokardiale Ischämie und damit eine ST-Senkung im EKG. (A) Der ST-Vektor richtet sich bei subendokardialer Ischämie zum Rücken. Der genaue Winkel variiert abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung der Ischämie. Keine EKG-Ableitung hat eine explorierende Elektrode vor dem ST-Vektor, was erklärt, warum keine ST-Hebungen auftreten. Stattdessen zeigen die Ableitungen, die den ST-Vektor erfassen, eine ST-Streckensenkung (der Vektor ist von allen explorierenden Elektroden weggerichtet). (B) Der T-Wellen-Vektor kann ebenfalls zum Rücken gerichtet sein, was zu negativen T-Wellen führt.

Messung der ST-Senkung: J-Punkt, J-60-Punkt & J-80-Punkt

Die ST-Streckensenkung wird irgendwo zwischen dem J-60-Punkt und dem J-80-Punkt gemessen. Der J-60-Punkt und der J-80-Punkt befinden sich 60 ms bzw. 80 ms nach dem J-Punkt (Abbildung 2). Wie üblich ist die PQ-Strecke die Referenzebene (Grundlinie). Das Ausmaß der ST-Senkung ist einfach der Unterschied (in Millimetern) zwischen der PQ-Strecke und dem J-60/J-80-Punkt.

In Abbildung 2 (unten) werden der J-Punkt, J-60-Punkt, J-80-Punkt und die Grundlinie (mit der diese Punkte verglichen werden) dargestellt.

Abbildung 2. Messung der ST-Streckensenkung beim Belastungstest.
Abbildung 2. Messung der ST-Streckensenkung beim Belastungstest.

Arten von ST-Streckensenkungen

Die ST-Streckensenkungen können als (1) J-Punkt-Senkungen, (2) aufsteigende ST-Senkungen, (3) horizontale ST-Senkungen oder (4) absteigende ST-Senkungen charakterisiert werden. Diese Typen sind in den Abbildungen 3 und 4 dargestellt. Eine Myokardischämie verursacht ST-Streckensenkungen mit horizontaler oder absteigender ST-Strecke, wie in Abbildung 3 dargestellt. Die Senkung sollte 1 mm oder mehr im J-60-Punkt oder J-80-Punkt (oder irgendwo dazwischen) betragen. Eine 1 mm große ST-Senkung bietet eine Sensitivität von 70% und eine Spezifität von 80% für eine koronare Herzkrankheit. Je tiefer die ST-Senkung ist, desto größer die Sensitivität und Spezifität.

  • Eine Myokardischämie wird diagnostiziert, wenn im J-60/J-80-Punkt (oder zwischen dazwischen) eine horizontale oder absteigende ST-Senkung von ≥1 mm vorliegt.

Die typische ischämische ST-Senkung ist in Abbildung 3 dargestellt.

Abbildung 3. ST-Streckensenkungen, die typisch für eine anhaltende Myokardischämie sind.
Abbildung 3. ST-Streckensenkungen, die typisch für eine anhaltende Myokardischämie sind.

Nicht-ischämische ST-Streckensenkungen

Etwa 20% der gesunden Personen weisen während Belastungstests aufsteigende ST-Senkungen auf. Aufsteigende ST-Senkungen sind daher bei Belastung sehr häufig und nicht typisch für eine Myokardischämie. Wenn nur der J-Punkt gesenkt ist (Abbildung 4, linkes Panel), wird dies als J-Punkt-Senkung bezeichnet. Eine J-Punkt-Senkung ist bei körperlicher Belastung normal und kein diagnostisches Problem, da es keine wirkliche ST-Senkung gibt. Zusammenfassend wird eine J-Punkt-Senkung nicht durch Ischämie verursacht.

Der rechte Panel von Abbildung 4 zeigt eine aufsteigende ST-Senkung mit einem gesenkten J-60- und J-80-Punkt. Solche ST-Senkungen sind auch während körperlicher Anstrengung und in Situationen mit Tachykardie häufig. Diese ST-Senkung verursacht jedoch differentialdiagnostische Probleme, da sie in einer Minderheit der Fälle durch Ischämie verursacht werden. Die folgenden Merkmale deuten darauf hin, dass aufsteigende ST-Senkungen ischämischen Ursprungs sein können:

  • Wenn die ST-Senkung sehr ausgeprägt ist (≥1,5 mm)
  • Je geringer die Neigung des Aufstiegs ist, desto wahrscheinlicher ist eine Ischämie.
    • Je steiler der Steigung, desto unwahrscheinlicher ist eine Ischämie.
    • Je horizontaler die Steigung ist, desto wahrscheinlicher ist eine Ischämie.
  • Wenn die ST-Senkung bei geringer Arbeitsbelastung auftritt, sollte eine Ischämie in Betracht gezogen werden.

In den meisten Fällen werden die aufsteigende ST-Senkungen jedoch nicht durch Ischämie verursacht. Nicht-ischämische ST-Senkungen sind in Abbildung 4 dargestellt.

Abbildung 4. ST-Streckensenkungen, die nicht typisch für Myokardischämie sind.
Abbildung 4. ST-Streckensenkungen, die nicht typisch für Myokardischämie sind.

EKG-Ableitungen zur Detektion einer Ischämie

Die EKG-Ableitungen V4, V5 und V6 sind die besten Ableitungen zum Nachweis einer Ischämie während Belastung. Diese Ableitungen haben die höchste Sensitivität für eine Myokardischämie, was bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, eine Ischämie nachzuweisen, in diesen Ableitungen am höchsten ist. Die Extremitätenableitungen sind im Hinblick auf einen Ischämienachweis weniger sensitiv. ST-Streckensenkungen in der Ableitung -aVR deuten jedoch auf eine schwere Myokardischämie (Mehrgefäßerkrankung oder Erkrankung der linken Hauptkoronararterie) hin.

Wenn ST-Streckensenkungen früh bei der Untersuchung auftreten, wenn die ST-Senkungen ausgeprägt sind oder wenn die ST-Senkungen in vielen EKG-Ableitungen auftreten, liegt wahrscheinlich eine ausgedehnte Myokardischämie vor. Die Wahrscheinlichkeit einer Mehrgefäßerkrankung steigt mit der Anzahl der Ableitungen, die Senkungen der ST-Strecke zeigen. Darüber hinaus deuten ST-Senkungen mit langer Dauer während der Erholungsphase ebenfalls auf eine schwerere koronare Herzkrankheit hin.

Es ist zu beachten, dass einige Patienten nur während der Erholungsphase ST-Senkungen zeigen. Dies erklärt sich aus der Tatsache, dass die myokardiale Arbeitsbelastung zunimmt, sobald der Patient in Rückenlage gebracht wird (die Vorlast des Herzens nimmt aufgrund eines erhöhten venösen Rückstroms in Rückenlage zu).

Abbildung 5 zeigt die EKG-Reaktion eines Mannes mit koronarer Herzkrankheit bei Belastung.

Abbildung 5. Das Belastungs-EKG eines Patienten mit koronarer Herzkrankheit zeigt signifikante ST-Senkungen im J-60- und J-80-Punkt. Diese Senkungen werden ausgeprägter, wenn die Arbeitsbelastung zunimmt. Dieser Belastungstest wurde am Fahrrad durchgeführt.
Abbildung 5. Das Belastungs-EKG eines Patienten mit koronarer Herzkrankheit zeigt signifikante ST-Senkungen im J-60- und J-80-Punkt. Diese Senkungen werden ausgeprägter, wenn die Arbeitsbelastung zunimmt. Dieser Belastungstest wurde am Fahrrad durchgeführt.

Um normale (physiologische) ST-Senkungen von ischämischen ST-Senkungen zu unterscheiden, werden folgende Regeln vorgeschlagen:

  1. Normale (physiologische) aufsteigende ST-Senkungen treten nur bei hohen Herzfrequenzen auf. Aufsteigende ST-Senkungen aufgrund von Ischämie treten bereits bei niedrigen Herzfrequenzen auf.
  2. Normale (physiologische) aufsteigende ST-Senkungen normalisieren sich während der Erholungsphase schnell. Aufsteigende ST-Senkungen aufgrund von Ischämie normalisieren sich während der Erholungsphase nur langsam.
  3. Normale (physiologische) aufsteigende ST-Senkungen haben eine steilere Neigung als ischämische ST-Senkungen.
  4. Normale (physiologische) aufsteigende ST-Senkungen überschreiten selten 1,5 mm.

Patienten mit ST-Senkungen im Ruhe-EKG

Bei Patienten mit ST-Streckensenkungen im Ruhe-EKG (z.B. aufgrund einer linksventrikulären Hypertrophie) wird die ST-Senkung vom Ausgangswert des J-60/J-80-Punktes (in Ruhe) gemessen (und nicht vom Niveau der PQ-Strecke). Wenn es ST-Senkungen in Ruhe gibt, ist eine zusätzliche, durch Bewegung induzierte ST-Senkung nicht so spezifisch für eine Ischämie, wie es sonst der Fall ist (es sei denn, die Senkungen sind sehr ausgeprägt).

Atriale Repolarisation kann ST-Senkungen nachahmen

Die atriale Repolarisation erfolgt gleichzeitig mit der ventrikulären Depolarisation (QRS-Komplex). Letztere erzeugt die stärkeren elektrischen Potenziale verbirgt daher die atriale Repolarisation. Gelegentlich kann bei Belastung eine atriale Repolarisation sichtbar werden und unmittelbar nach dem QRS-Komplex eine negative Welle erzeugen. Dies kann eine ST-Streckensenkung nachahmen, insbesondere in den inferioren Ableitungen.

Vollständige Ergebnisse aus einem Belastungstest: ein Fall aus der Klinik

Ein 58-jähriger Mann wird aufgrund von Brustbeschwerden in die Notaufnahme gebracht. In den letzten Monaten hatte er fast täglich Beschwerden in der Brust. Sein 12-Kanal-EKG in Ruhe ist normal, ebenso wie Labortests, einschließlich Troponin T. Der Belastungstest zeigte eine Myokardischämie (Ergebnisse unten). Bei dem Patienten wurde aufgrund einer Hauptstammstenose schließlich eine Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) durchgeführt. Im Folgenden folgen alle Testergebnisse aus dem Belastungstest.

1. Überblick über die Testergebnisse

Abbildung 6. Überblick über die Testergebnisse. 58 Jahre alter Mann mit linker Hauptkrankheit.
Abbildung 6. Überblick über die Testergebnisse. 58 Jahre alter Mann mit linker Hauptkrankheit.

2. EKG-Reaktion in den Extremitätenableitungen

Abbildung 7. Die EKG-Reaktion in den Extremitätenableitungen während der Belastung und Erholung.
Abbildung 7. Die EKG-Reaktion in den Extremitätenableitungen während der Belastung und Erholung.

3. EKG-Reaktion in den Brustwandableitungen

Abbildung 8. Die EKG-Reaktion in den Brustwandableitungen während der Belastung und Erholung.
Abbildung 8. Die EKG-Reaktion in den Brustwandableitungen während der Belastung und Erholung.

Beurteilung der ST-Senkung in Bezug auf die Herzfrequenz: Frequenz-adjustierte ST-Senkungen

Einige Experten betonen, dass die Herzfrequenz bei der Beurteilung von ST-Streckensenkungen berücksichtigt werden muss. Die Berücksichtigung der Herzfrequenz kann die Differenzierung normaler (physiologischer) ST-Streckensenkungen von ischämischen ST-Streckensenkungen tatsächlich erleichtern. Die Begründung dafür ist wie folgt:

  • Gesunde Personen erreichen oft hohe Herzfrequenzen, die normale (physiologische) ST-Senkungen (typischerweise mit einer aufsteigenden ST-Strecke) auslösen können, welche nicht durch eine Ischämie verursacht werden. Etwa 20% der gesunden Personen zeigen während des Belastungstests ST-Senkungen an.
  • Patienten mit koronarer Herzkrankheit erreichen häufig keine ausreichende Arbeitsbelastung (Herzfrequenz), um eine Myokardischämie zu provozieren. Die ST-Senkungen erreichen möglicherweise nicht die Kriterien von 1 mm aufgrund unzureichender Arbeitsbelastung.

Daher kann es ein vernünftiger Ansatz sein, das Ausmaß der ST-Senkung an die Herzfrequenz anzupassen. ST-Senkungen, die bei hohen Herzfrequenzen auftreten, haben weniger Bedeutung. ST-Senkungen, die bei niedrigen Herzfrequenzen auftreten, haben hingegen mehr Bedeutung. Die Anpassung kann entweder durch den ST/HF-Index oder der ST-HF-Steigung vorgenommen werden.

Der ST/HF-Index

Das Ausmaß der ST-Senkung (in mV, wobei 0,1 mV = 1 mm) wird durch den Herzfrequenzanstieg während des Belastungstests geteilt. Ein Beispiel folgt:

  • Die maximale ST-Senkung während des Tests beträgt 2 mm, was 0,2 mV entspricht.
  • Die Herzfrequenz stieg von 70/min (in Ruhe) auf 170/min (bei maximaler Arbeitsbelastung), was einem Anstieg von 100/min entspricht.
  • HR-Index = 0,2/100 = 0,002 mV/Schlag/Minute

Ein HR-Index über 0,0016 mV/Beat/Minute deutet auf eine Myokardischämie hin.

ST-HF-Steigung

Dieser Parameter wird in den meisten EKG-Geräten automatisch berechnet. Er entspricht der Steigung der linearen Assoziation zwischen Herzfrequenz und Amplitude der ST-Senkung. Eine ST-HR-Steigung von mehr als 2,4 mV/Schläge/Minute ist signifikant.

ST-Hebungen während des Belastungstests

Eine ST-Streckenhebung während der Belastungstests wird im J-60-Punkt gemessen (während im Ruhe-EKG eine ST-Hebung im J-Punkt gemessen wird). Bei Patienten mit ST-Hebungen im Ruhe-EKG (z.B. männliches Muster, frühe Repolarisation (early repolarisation), linksventrikuläre Hypertrophie usw.) wird jede zusätzliche durch Belastung induzierte ST-Hebung vom Ausgangswert des J-60-Punktes (und nicht vom Niveau der PQ-Strecke) gemessen.

Die Implikationen von ST-Hebungen bei Belastung hängen davon ab, ob diese in Ableitungen mit oder ohne pathologischen Q-Wellen auftreten.

ST-Hebungen in Ableitungen ohne pathologische Q-Wellen

ST-Hebungen in Ableitungen ohne pathologische Q-Wellen sind bei Belastungstests selten. Solche ST-Hebungen weisen auf eine transmurale Ischämie hin, d.h. eine Ischämie, die die gesamte Dicke (vom Endokard bis Epikard) einer Myokardregion betrifft. Diese Art von Ischämie erfordert eine (mehr oder weniger) vollständige Obstruktion des Blutflusses, welche durch folgende Zustände verursacht werden kann:

  • Akutes Koronarsyndrom (Ruptur einer atherosklerotischen Plaque), das während des Belastungstests auftritt. Die durch die Plaque-Ruptur verursachte Thrombose kann die Arterie vollständig verschließen.
  • Vorhandensein einer schweren und proximalen Stenose (> 90% Lumenobstruktion).
  • Vasospasmus der Koronararterie.

Wichtig ist, dass der Belastungstest beendet werden muss, wenn ST-Streckenhebungen in Ableitungen ohne pathologische Q-Wellen auftreten.

ST-Hebungen in Ableitungen mit pathologischen Q-Wellen (vorheriger Myokardinfarkt)

ST-Hebungen können in Ableitungen mit pathologischen (Infarkt-) Q-Wellen auftreten. Solche ST-Hebungen können durch folgende Zustände verursacht werden:

  • Restischämie im Infarktbereich
  • linksventrikuläres Aneurysma
  • Wandbewegungsstörungen

Eine reziproke ST-Senkung kann in jedem dieser Fälle sichtbar sein. Wenn eine transmurale Ischämie nicht ausgeschlossen werden kann, muss der Belastungstest beendet werden.

Pseudonormalisierung von ST-T-Veränderungen

ST-Senkungen und T-Wellen-Inversionen, die in Ruhe vorhanden sind, aber während Belastung verschwinden, weisen auf eine abnormale Reaktion hin. Wenn der Patient eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit hat, sollte dies zum Verdacht auf eine Myokardischämie führen.

Andere morphologische EKG-Veränderungen

  • Die PQ- und QRS-Dauer werden bei Belastung kürzer (normale Reaktion).
  • Septale q-Wellen in den Ableitungen I, aVL, V5, V6 können bei Belastung akzentuiert werden (normale Reaktion).
  • Die R-Wellen-Amplitude kann bei Belastung abnehmen (normale Reaktion).
  • Die T-Wellen-Amplitude kann bei Belastung abnehmen oder ansteigen (bei starker Arbeitsbelastung), beides sind normale Reaktionen.
  • Die QT-Dauer wird bei Belastung kürzer (normale Reaktion).
  • Wenn U-Wellen im Ruhe-EKG zu sehen sind und während des Trainings invertiert werden, deutet dies auf eine Myokardischämie hin.

Arrhythmien, die während Belastungstests auftreten

Supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien können während der Belastung auftreten. Diese treten häufiger bei Personen unter Digoxintherapie und bei Personen mit Kaffee oder Alkohol im Blut auf. Eine durch Anstrengung induzierte subendokardiale Ischämie verursacht selten ernsthafte Arrhythmien. In der Tat kann körperliche Bewegung Arrhythmien, die in Ruhe vorhanden sind, tatsächlich unterdrücken. Beispielsweise können ektopische atriale Arrhythmien unterdrückt werden, wenn der Sinusknoten seine Entladungsfrequenz beschleunigt; ventrikuläre Extrasystolen können ebenfalls bei Belastung unterdrückt werden. Dies hat keine prognostischen Auswirkungen.

Sinusarrhythmie und Sinusbradykardie können während oder nach der körperlichen Belastung auftreten. Vorhofflimmern und Vorhofflattern treten in 0,1% aller Belastungstests auf.

Die einzige durch Bewegung induzierte Arrhythmie, die mit einer koronaren Herzkrankheit zusammenhängt, ist die ventrikuläre Tachykardie (VT). Ventrikuläre Extrasystolen sind während der Belastung häufig und haben keine prognostische Implikation (ventrikuläre Extrasystolen sind harmlos, es sei denn, es besteht eine elektrische Instabilität in den Ventrikeln).

Leitungsstörungen während Belastungstests

Schenkelblöcke und Faszikelblöcke können während der Belastung auftreten. Ein Linksschenkelblock (LSB) weist auf eine zugrunde liegende Herzerkrankung hin, insbesondere auf eine ischämische Herzkrankheit. Ein Rechtsschenkelblock (RSB) kann auch bei gesunden Personen auftreten und wird nicht als Zeichen einer Herzerkrankung angesehen.

Ein atrioventrikulärer (AV-) Block ist während der Belastung ungewöhnlich, mit Ausnahme eines AV-Block ersten Grades, der häufig während der Erholungsphase beobachtet wird (Rückkehr der Vagusaktivität). Jeder Grad von AV-Block während der Belastung und ein AV-Block mit hohen Grades (AV-Block zweiten Grades oder AV-Block dritten Grades) in der Erholungsphase deuten auf eine ischämische Herzerkrankung hin.

Die Erholungsphase

Gelegentlich sind ST-Segmentsenkungen nur während der Erholungsphase zu sehen (die Vorlast des Herzens steigt in Rückenlage). Die Dauer der Erholungsphase beträgt 6 bis 8 Minuten, währendessen muss der Patient überwacht werden. Der Belastungstest ist beendet, wenn alle Parameter zu ihren Ausgangswerten zurückgekehrt sind.

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