AV-Block dritten Grades: EKG-Kriterien, klinische Merkmale und Management

In diesem Artikel wird der AV-Block dritten Grades, der auch als AV-Dissoziation, vollständiger Herzblock, AV-Block III, AV-Block 3 oder einfach AV-Block 3. Grades bezeichnet werden kann, genauer erläutert. Beim AV-Block dritten Grades werden keine atrialen Impulse an die Ventrikel übergeleitet. Die Vorhöfe und die Ventrikel sind elektrisch voneinander getrennt. Dieser Zustand wird als atrioventrikuläre (AV) Dissoziation bezeichnet. Damit die Ventrikel überhaupt eine elektrische (und damit pumpende) Aktivität haben, muss in einem ektopen Fokus (distal des Blockes) ein Ersatzrhythmus entstehen. Der AV-Block dritten Grades ist eine sehr ernste Erkrankung, da möglicherweise (1) Ersatzryhmen nicht einsetzten, (2) nur vorübergehend auftreten oder (3) auftreten, aber ein unzureichendes Herzzeitvolumen erzeugen. Wenn kein Ersatzrhythmus auftritt, kommt es zum Herzstillstand.

Dem AV-Block dritten Grades kann ein AV-Block zweiten Grades oder (selten) ersten Grades vorausgehen.

EKG-Beispiele sind in Abbildung 1 dargestellt.

EKG-Zeichen des AV-Block 3. Grades

Im EKG haben P-Wellen keine Relation zu den QRS-Komplexen. Die QRS-Komplexe können normal oder breit sein. P-Wellen haben ein konstantes PP-Intervall und treten unabhängig zu den QRS-Komplexen auf. P-Wellen können in der ST-T-Strecke auftreten (Abbildung 1, oberes Panel). Die Vorhoffrequenz ist typischerweise schneller als die ventrikuläre Frequenz.

Es kann sehr schwierig sein, die Diagnose eines AV-Block dritten Grades zu stellen, wenn die atriale und ventrikuläre Frequenz gleich sind und die P-Wellen direkt vor den QRS-Komplexen auftreten. Dieser Block — der als isoarrhythmischer AV-Block bezeichnet wird — kann sogar den Sinusrhythmus simulieren.

Ein AV-Block dritten Grades verursacht einen Herzstillstand, wenn kein Ersatzrhythmus auftritt. Der Ersatzrhythmus kann enge oder breite QRS-Komplexe aufweisen, je nachdem, wo die Impulse abgegeben werden und ob es einen gleichzeitigen Schenkelblock gibt. Ersatzrhythmen mit engen QRS-Komplexen weisen darauf hin, dass sich der Block und der ektopische Fokus (der den Ersatzrhythmus erzeugt) in der Nähe der Bifurkation des His-Bündels befinden. Dieser Rhythmus wird oft als junktionaler Ersatzrhythmus bezeichnet. Der junktionale Ersatzrhythmus ist regelmäßig mit einer Frequenz von etwa 40 Schlägen pro Minute. Wenn der Ersatzrhythmus breite QRS-Komplexe und die Frequenz 20 bis 40 aufweist, handelt es sich höchstwahrscheinlich um einen ventrikulären Ersatzrhythmus Der ventrikuläre Ersatzrhythmus ist weniger vertrauenswürdig als der junktionale Ersatzrhythmus (weil er möglicherweise aufhören wird, Impulse abzugeben). Darüber hinaus ist der ventrikuläre Ersatzrhythmus langsam und reduziert das Herzzeitvolumen erheblich.

Unterscheidung von AV-Block 3 und AV-Block 2 im EKG

Falls die Unterscheidung zwischen AV-Block zweiten Grades und AV-Block dritten Grades schwierig ist, können die folgenden Regeln hilfreich sein:

• Ein unregelmäßiger ventrikulärer Rhythmus deutet auf einen AV-Block zweiten Grades hin, da die Ersatzrhythmen im AV-Block dritten Grades regelmäßig sind.
• Ein regelmäßiger ventrikulärer Rhythmus mit Assoziation zwischen P und QRS und konstantem PQ-Intervall deutet auf einen AV-Blockierung zweiten Grades hin.
• Ein regelmäßiger ventrikulärer Rhythmus und ein variierendes PQ-Intervall deuten auf einen AV-Block dritten Grades hin, da die atrialen und ventrikulären Frequenzen meistens nicht gleich sind (wodurch das PQ-Intervall unterschiedlich erscheint).

Management des AV-Block dritten Grades

Das Management der AV-Blöcke 1, 2 und 3 wird in einem separaten Artikel diskutiert.