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Klinische EKG-Interpretation

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Ventrikulärer Rhythmus und akzelerierter ventrikulärer Rhythmus (idioventrikulärer Rhythmus)

Dieser Artikel beschäftigt sich mit dem ventrikulären Rhythmus und dem akzelerierten ventrikulären Rhythmus. Letzterer kann auch als idioventrikulärer Rhythmus bezeichnet werden. Es ist wichtig, diese Arrhythmien im EKG zu erkennen. Die ventrikuläre Tachykardie wird im folgenden Artikel diskutiert.

In diesem Artikel werden die folgenden Arrhythmien diskutiert, die beide aus den Ventrikeln stammen:

  • Ventrikulärer Rhythmus
  • akzelerierter ventrikulärer Rhythmus, der auch als idioventrikulärer Rhythmus bezeichnet wird.

Das Kennzeichen aller ventrikulären Rhythmen ist der breite QRS-Komplex (QRS-Intervall ≥0,12 s). Der QRS-Komplex ist deshalb breit, weil die ektopen Impulse, die diese Rhythmen verursachen, sich teilweise oder vollständig außerhalb des ventrikulären Reizleitungssystems ausbreiten. Dadurch erfolgt die Erregung der Ventrikel langsam, was zu einem breiten QRS-Komplex führt.

Da die ventrikuläre Erregung nicht physiologisch abläuft, ist auch die Repolarisation durch Abweichungen gekennzeichnet (siehe sekundäre ST-T-Veränderungen im EKG). Alle Schläge und Rhythmen, die in den Ventrikeln entstehen, weisen diskordante ST-T-Segmente auf; das bedeutet, dass der QRS-Komplex und das ST-T-Segment entgegengesetzte Richtungen haben. Abbildung 1 zeigt ein Beispiel.

Abbildung 1. Ventrikulärer Rhythmus.
Abbildung 1. Ventrikulärer Rhythmus.

Es gibt eine Ausnahme von der oben genannten Regel. Wenn ein ektoper Fokus in oder in der Nähe des His-Bündels liegt, kann die Erregung normal an beide Tawara-Schenkel und anschließend an das gesamte ventrikuläre Arbeitsmyokard abgegeben werden. Dies kann zu einem ventrikulären Rhythmus mit schmalen QRS-Komplexen führen, was jedoch sehr ungewöhnlich und von geringer klinischer Bedeutung ist.

Ursachen eines ventrikulären und idioventrikulären Rhythmus

Für alle ventrikulären Rhythmen sind die üblichen, in den vorangehenden Artikeln bereits diskutierten Mechanismen verantwortlich: Erhöhte Automatizität (in His-Purkinje-Fasern), pathologische Automatizität (im Arbeitsmyokard), Reentry (überall) oder getriggerte Aktivität (überall). All diese Mechanismen können ventrikuläre Arrhythmien verursachen. Tatsächlich kann jeder Zelltyp in den Ventrikeln ventrikuläre Arrhythmien verursachen.

Definitionen und EKG-Kriterien für den ventrikulären Rhythmus und den idioventrikulären Rhythmus

Ein ventrikulärer Rhythmus besteht, wenn drei oder mehr aufeinanderfolgende Schläge ventrikulären Ursprungs sind. Die Herzfrequenz liegt dabei zwischen 20 bis 40 Schlägen pro Minute und der Rhythmus ist regelmäßig. Es gibt immer sekundäre ST-T-Veränderungen, was bedeutet, dass das ST-T-Segment diskordant ist (Abbildung 1). Ein ventrikulärer Rhythmus tritt typischerweise während eines kompletten AV-Blocks auf (AV-Block III. Grades). Wichtig ist, dass der ventrikuläre Rhythmus kein zuverlässiger Rhythmus ist, da er plötzlich enden kann. Abbildung 1 veranschaulicht einen ventrikulären Rhythmus.

Der akzelerierte ventrikuläre Rhythmus (idioventrikulärer Rhythmus) ist ein Rhythmus mit einer Frequenz von 60 bis 100 Schlägen pro Minute. Wie beim ventrikulären Rhythmus ist der QRS-Komplex breit und gefolgt von einem diskordanten ST-T-Segment; (in den meisten Fällen) ist der Rhythmus regelmäßig. Episoden von idioventrikulärem Rhythmus beginnen und enden typischerweise langsam. Sie treten in anderen Situationen auf als ein ventrikulärer Rhythmus: Der idioventrikuläre Rhythmus wird hauptsächlich nach Reperfusion einer verschlossenen Koronararterie beobachtet. Auch als Nebenwirkung von Medikamenten, bei Hypoxie, Myokarditis und Elektrolytstörungen kann er auftreten. Da die Herzfrequenz (60-100 Schläge pro Minute) mit der Frequenz im Sinusrhythmus vergleichbar ist und die AV-Überleitung intakt ist, konkurrieren diese Rhythmen typischerweise im EKG miteinander. Das führt dazu, dass sich ein Sinusrhythmus mit einem akzelerierten ventrikulären Rhythmus abwechselt.

Wie im vorherigen Absatz erwähnt, tritt der idioventrikuläre Rhythmus typischerweise nach einer Reperfusion auf und gilt hierbei als guter prognostischer Marker, da er signalisiert, dass der koronare Blutfluss wiederhergestellt wurde. Beachten Sie, dass in dieser Situation ein idioventrikulärer Rhythmus mit variierenden QRS-Morphologien (d.h. multifokalen ventrikulären Komplexen) auftreten kann. In praktisch allen Fällen (insbesondere bei Myokardischämie) ist der idioventrikuläre Rhythmus gutartig und erfordert keine Behandlung. Er geht nicht in eine ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern über und führt zu keiner hämodynamisch relevanten Einschränkung des Herzzeitvolumens.

Abbildung 2. Idioventrikulärer Rhythmus (akzelerierter ventrikulärer Rhythmus).
Abbildung 2. Idioventrikulärer Rhythmus (akzelerierter ventrikulärer Rhythmus).
ECG Example: Idioventricular rhythm (accelerated ventricular rhythm) – Accelerated ventricular rhythm at a rate of 56 for the first 5 beats followed by 2 fusion beats; the last 2 beats are normal sinus rhythm.
EKG-Beispiel: Idioventrikulärer Rhythmus (akzelerierter ventrikulärer Rhythmus) – Akzelerierter ventrikulärer Rhythmus mit einer Frequenz von 56/min während der ersten 5 Schläge gefolgt von 2 Fusionsschlägen; Die letzten 2 Schläge sind ein normaler Sinusrhythmus. Quelle: 10.1371/journal.pone.0110274 | Source: 10.1371/journal.pone.0110274 | License

Management und Behandlung von ventrikulären Rhythmen

Asymptomatische Patienten brauchen keine Behandlung. Der idioventrikuläre Rhythmus ist praktisch immer vorübergehend und kehrt spontan in den Sinusrhythmus zurück. Patienten mit einem ventrikulärem Rhythmus und hämodynamischer Beeinträchtigung werden wie Patienten mit Bradykardie behandelt. Durch die Verabreichung von Atropin kann die supraventrikuläre Impulsfrequenz ansteigen, sodass diese den ventrikulären Rhythmus ablösen kann.


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