Systematischer Ansatz zur EKG-Befundung: Eine effiziente und sichere Methode

Das EKG muss immer systematisch befundet werden. Das Vernachlässigen einer systematischen Interpretation des EKGs kann sich nachteilig auswirken. Der unten dargestellte Interpretationsalgorithmus ist leicht zu befolgen und kann von jedem durchgeführt werden. Der Leser wird nach und nach feststellen, dass die EKG-Befundung durch die Verwendung eines Algorithmus deutlich erleichtert wird, da dies das Risiko minimiert, wichtige Pathologien zu übersehen, und die Interpretation beschleunigt. Beachten Sie, dass diesem Kapitel eine ausführliche Diskussion über Merkmale und Definitionen des normalen EKGs vorangeht.

1. Rhythmus

Checkliste

Bewerten Sie die ventrikuläre (RR-Intervalle) und die atriale (PP-Intervalle) Frequenz und den Rhythmus:

• Ist der ventrikuläre Rhythmus regelmäßig? Wie hoch ist die ventrikuläre Frequenz?
• Ist der Vorhofrhythmus regelmäßig? Wie hoch ist die Vorhoffrequenz?
• P-Wellen sollten jedem QRS-Komplex vorangehen und die P-Welle sollte in Ableitung II positiv sein.

Häufige Befunde

• Der Sinusrhythmus (der physiologische Rhythmus) hat die folgenden Merkmale: (1) Herzfrequenz: 50-100 Schläge pro Minute; (2) Eine P-Welle geht jedem QRS-Komplex voraus; (3) Die P-Welle ist in Ableitung II positiv und (4) die PQ-Zeit ist konstant.
• Ursachen einer Bradykardie: Sinusbradykardie, sinuatrialer Block, Sinusarrest/-hemmung, AV-Block 2. Grades, AV-Block 3. Grades. Beachten Sie, dass während der Bradykardie ein Ersatzrhythmus auftreten kann. Beachten Sie auch, dass eine Bradykardie aufgrund einer Funktionsstörung des Sinusknotens als Sinusknotendysfunktion (sinus node dysfunction, SND) bezeichnet wird. Wenn eine Person mit EKG-Anzeichen von SND symptomatisch ist, wird der Zustand als Sick-Sinus-Syndrom (SSS) eingestuft.
• Ursachen einer Tachykardie (Tachyarrhythmie) mit schmalen QRS-Komplexen (QRS-Zeit <0,12 Sekunden): Sinustachykardie, inadäquate Sinustachykardie, sinuatriale Reentry-Tachykardie, Vorhofflimmern, Vorhofflattern, atriale Tachykardie, multifokale atriale Tachykardie, AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT), Atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT, Präexzitationsyndrom, WPW) genannt werden. Beachten Sie, dass Schmalkomplextachykardien eher selten zu hämodynamischer Instabilität führen.
• Ursachen einer Tachykardie (Tachyarrhythmie) mit breiten QRS-Komplexen (QRS-Dauer ≥0,12 Sekunden): Die ventrikuläre Tachykardie ist die häufigste Ursache und potentiell lebensbedrohlich. Beachten Sie, dass 10% der Breitkomplextachykardien eigentlich aus den Vorhöfen stammen, die QRS-Komplexe jedoch aufgrund einer pathologischen Depolarisation der Ventrikel (z. B. Sinustachykardie mit gleichzeitigem Linksschenkelblock) breit erscheinen.

P-Wellen-Morphologie und PQ-Zeit

Checkliste

• P-Welle immer positiv in Ableitung II (eigentlich immer positiv in den Ableitungen II, III und aVF).
• Die P-Wellendauer sollte <0,12 s (in allen Ableitungen) betragen.
• Die P-Wellen-Amplitude sollte ≤2,5 mm betragen (in allen Ableitungen).
• Die PQ-Zeit muss 0,12-0,22 s betragen (in allen Ableitung).

Häufige Befunde

• Die P-Welle muss in Ableitung II positiv sein, sonst kann es sich nicht um einen Sinusrhythmus handeln.
• P-Welle kann in V1 biphasisch sein (die negative Auslenkung sollte <1 mm betragen). Sie kann einen prominenten zweiten “Höcker” in den inferioren Extremitätenableitungen haben (insbesondere Ableitung II).
• P-Mitrale: breitere P-Welle, verstärkter zweiter “Höcker” in Ableitung II und verstärkte negative Auslenkung in V1.
• P-Pulmonale: erhöhte P-Wellen-Amplituden in Ableitungen II und V1.
• Wenn die P-Welle nicht deutlich sichtbar ist: Suchen Sie nach retrograden (invertierten) P-Wellen, die sich irgendwo zwischen dem J-Punkt und dem Endabschnitt der T-Welle befinden können.
• PQ-Zeit >0,22 Sekunden: AV-Block 1. Grades.
• PQ-Zeit <0,12 Sekunden: Präexzitationsyndrom (WPW-syndrom).
• AV-Block II. Grades, Mobitz Typ I (Wenckebach-Block): wiederholte Zyklen mit allmählich zunehmender PQ-Zeit, bis schließlich eine Vorhoferregung (P-Welle) im AV-Knoten blockiert wird und kein QRS-Komplex folgt.
• AV-Block II. Grades, Mobitz Typ II: intermittierend blockierte Erregungsweiterleitung im AV-Knoten (nach P folgt in regelmäßigen Zyklen kein QRS-Komplex), jedoch mit konstanter PQ-Zeit.
• AV-Block III. Grades: Alle Vorhofimpulse (P-Wellen) werden durch den AV-Knoten blockiert. Es entsteht ein Ersatzrhythmus (andernfalls kommt es zu einem Herzstillstand), der je nach Ursprung schmale oder breite QRS-Komplexe aufweisen kann. Es gibt keinen Zusammenhang zwischen P-Wellen und den QRS-Komplexen des Ersatzrhythmus (Dissoziation von Vorhöfen und Ventrikeln). Der Vorhofrhythmus ist normalerweise schneller als der Ersatzrhythmus (beide Rhythmen sind normalerweise regelmäßig).

3. Der QRS-Komplex

Checkliste

• QRS-Zeit: muss <0,12 Sekunden (normalerweise 0,07-0,10 Sekunden) sein.
• Es muss mindestens eine Extremitätenableitung mit einer R-Zacken-Amplitude >5 mm und mindestens eine Brustwandableitung mit einer R-Zacken-Amplitude von > 10 mm geben, ansonsten liegt eine niedrige Spannung vor (Niedervoltage).
• Hochvoltage besteht, wenn die Amplituden zu hoch sind, d.h. wenn die folgende Bedingung erfüllt ist: S-Zacke_{V1 oder V2} + R-Zacke_V5 >35 mm. (Sokolow-Lyon-Index)
• Suche nach pathologischen Q-Zacken. Pathologische Q-Zacken haben eine Dauer ≥0,03 Sekunden und/oder Amplitude ≥25% der R-Zacken-Amplitude in derselben Ableitung, in mindestens 2 anatomisch benachbarten Ableitungen (Pardee-Q).
• Ist die R-Progression in den Brustwandableitungen (V1-V6) normal?
• Ist die elektrische Achse normal? Die elektrische Achse wird anhand der Extremitätenableitungen beurteilt und sollte zwischen -30° und 90° liegen.

Häufige Befunde

• Breiter QRS-Komplex (QRS-Intervall ≥0,12 s): Linksschenkelblock. Rechtsschenkelblock. Unspezifischer intraventrikulärer Block. Hyperkaliämie. Antiarrhythmika der Klasse I. Trizyklische Antidepressiva. Ventrikuläre Arrythmien und ventrikuläre Extrasystolen. Künstlicher Herzschrittmacher, der den Ventrikel stimuliert. Aberrante Überleitung. Präexzitationsyndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom).
• Kurzes QRS-Intervall: keine klinische Relevanz.
• Hochvoltage: Hypertrophie. Linksschenkelblock (Ableitungen V5, V6, I, aVL). Rechtsschenkelblock (Ableitungen V1-V3). Normvariante bei jüngeren, trainierten und schlanken Personen.
• Niedervoltage: Normvariante. Fehlplatzierte Ableitungen. Kardiomyopathie. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Perimyokarditis. Hypothyreose (typischerweise begleitet von Bradykardie). Pneumothorax. Ausgedehnter Myokardinfarkt. Übergewicht. Perikarderguss. Pleuraerguss. Amyloidose.
• Pathologische Q-Wellen: Myokardinfarkt. Linksseitiger Pneumothorax. Dextrokardie. Perimyokarditis. Kardiomyopathie. Amyloidose. Schenkelblock. Linksanteriorer Hemiblock (Faszikelblock). Präexzitationssyndrom. Ventrikuläre Hypertrophie. Akutes Cor pulmonale. Myxom.
• Fragmentierte QRS-Komplexe weisen auf Myokardnarben hin (hauptsächlich als Folge eines Infarkts).
• Pathologische R-Progression: Myokardinfarkt. Rechtsventrikuläre Hypertrophie (umgekehrte R-Progression). Linksventrikuläre Hypertrophie (verstärkte R-Progression). Kardiomyopathie. Chronisches Cor pulmonale. Linksschenkelblock. Präexzitationssyndrom.
• Dominante R-Zacke in V1/V2: Falsch platzierte Brustwandelektroden. Normvariante. Situs inversus. Posterolaterale Ischämie/Infarkt (klinisch im Zusammenhang mit Brustschmerzen). Rechtsventrikuläre Hypertrophie. Hypertrophe Kardiomyopathie. Rechtsschenkelblock. Präexzitationssyndrom.
• Abweichung der Herzachse nach rechts: Normal bei Neugeborenen. Rechtsventrikuläre Hypertrophie. Akutes Cor pulmonale (Lungenarterienembolie). Chronisches Cor pulmonale (COPD, pulmonale Hypertonie, Pulmonalklappenstenose). Lateraler ventrikulärer Infarkt. Präexzitationssyndrom. Vertauschte Arm-Elektroden (negative P-Welle und QRS-Komplex in Ableitung I). Situs inversus. Der Linksposteriore Hemiblock (Faszikelblock, LPH) wird diagnostiziert, wenn die Achse zwischen 90° und 180° liegt mit rS-Komplex in I und aVL sowie mit qR-Komplex in III und aVF (QRS-Intervall <0,12 Sekunden), sofern andere Ursachen für die Abweichung der Achse nach rechts ausgeschlossen wurden.
• Abweichung der Achse nach links: Linksschenkelblock. Linksventrikuläre Hypertrophie. Inferiorer Infarkt. Präexzitationssyndrom. Der Linksanteriore Hemiblock (Faszikelblock, LAH) wird diagnostiziert, wenn die Achse zwischen -45° und 90° liegt mit einem qR-Komplex in aVL und einem QRS-Intervall <0,12 s, sofern andere Ursachen für die Abweichung Achse nach links ausgeschlossen wurden.
• Extreme Achsabweichung: Selten. Höchstwahrscheinlich aufgrund von fehlplatzierten Extremitätenelektroden. Wenn der Rhythmus eine Breitkomplextachykardie ist, ist eine ventrikuläre Tachykardie die wahrscheinlichste Ursache.

4. ST-Strecke

 Checkliste

• Das ST-Strecke sollte flach und isoelektrisch sein (in Höhe der isoelektrischen Linie). Sie kann beim Übergang zur T-Welle leicht nach oben geneigt sein.
• Veränderungen der ST-Strecke (ST-Senkung und ST-Hebung) werden im J-Punkt gemessen.

Häufige Befunde

• Die benigne ST-Hebung ist in der Bevölkerung sehr verbreitet, insbesondere in den Brustwandableitungen (V2-V6). Bis zu 90% (in einigen Altersgruppen) gesunder Männer und Frauen weisen in V2—V6 konkave ST-Hebungen auf (dies wird als männliches/weibliches Muster bezeichnet). ST-Hebungen, die weder gutartig noch auf Ischämie zurückzuführen sind, sind recht häufig (siehe unten).
• ST-Senkung ist bei gesunden Personen ungewöhnlich. ST-Senkung ist besonders verdächtig in den Brustwandableitungen. Leitlinien empfehlen, dass <0,5 mm ST-Senkungen in allen Ableitungen akzeptiert werden.
• Ursachen von ST-Hebungen: Ischämie. ST-Hebungs-Infarkt (STEMI). Prinzmetal-Angina (koronarer Vasospasmus). Männliches/weibliches Muster. Frühes Repolarisationssyndrom. Perimyokarditis. Linksschenkelblock. Unspezifischer intraventrikulärer Block. Linksventrikuläre Hypertrophie. Brugada-Syndrom. Takotsubo-Kardiomyopathie. Hyperkaliämie. Unmittelbar nach Kardioversion. Lungenarterienembolie. Präexzitationssyndrom (WPW-syndrom). Aortendissektion, die auch die Koronararterien betrifft. Linksventrikuläres Aneurysma.
• Ursachen von ST-Senkungen: Ischämie. Nicht-ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI). Physiologische ST-Senkung. Hyperventilation. Hypokaliämie. Hoher Sympathikotonus. Digitalisglykoside. Linksschenkelblock. Rechtsschenkelblock. Präexzitationssyndrom (WPW-Syndrom). Linksventrikuläre Hypertrophie. Rechtsventrikuläre Hypertrophie. Herzinsuffizienz. Tachykardie.
• Ursachen von Wellen/Auslenkungen im J-Punkt (J-Wellen-Syndrome): Brugada-Syndrom. Frühes Repolarisationssyndrom.

5. T-Welle

Checkliste

• Sollte zum QRS-Komplex konkordant sein. Sollte in den meisten Ableitungen positiv sein.
• Die T-Wellen-Progression sollte in Brustwandableitungen normal sein.
• In den Extremitätenableitungen ist die Amplitude in Ableitung II am höchsten, in den Brustwandableitungen ist die Amplitude in V2–V3 am höchsten.

Häufige Befunde

• Normvarianten: Eine isolierte (einzelne) T-Wellen-Inversion wird in Ableitung V1 und III akzeptiert. In einigen Fällen können kindliche T-Wellen-Inversionen in V1–V3 (V4) im Erwachsenenalter bestehen bleiben, was als persistentes juveniles T-Wellen-Muster bezeichnet wird. Selten bleiben alle T-Wellen invertiert, was als globale idiopathische T-Wave-Inversion (V1–V6) bezeichnet wird.
• T-Wellen-Inversion ohne gleichzeitige Veränderungen der ST-Strecke: Dies ist kein Zeichen für anhaltende Ischämie, kann aber post-ischämisch auftreten. Eine Art der postischämischen T-Wellen-Inversion ist besonders akut, nämlich das Wellens-Syndrom (gekennzeichnet durch tiefe T-Wellen-Inversionen in V1–V6 bei Patienten mit jüngsten Episoden von Brustschmerzen). Zerebrovaskuläre Blutung. Lungenarterienembolie. Perimyokarditis (nach Normalisierung der ST-Strecken-Hebung sind T-Wellen bei Perimyokarditis invertiert). Kardiomyopathie.
• T-Wellen-Inversion bei gleichzeitigen Veränderungen der ST-Strecke: akute Myokardischämie.
• Hohe T-Wellen: Normvariante. Frühes Repolarisationssyndrom. Hyperkaliämie. Linksventrikuläre Hypertrophie. Linksschenkelblock. Gelegentlich Perimyokarditis. In der sehr frühen Phase eines STEMI können hohe (hyperakute) T-Wellen beobachtet werden (auch Erstickungs-T genannt).

6. QTc-Zeit und U-Welle

Checkliste

• QTc-Zeit Männer ≤0,45 s.
• QTc-Zeit Frauen ≤0,46 s.
• Eine verlängerte QTc-Zeit kann zu malignen Arrhythmien führen (Torsade-de-Pointes-Tachykardie, eine Form von ventrikulärer Tachykardie).
• Eine verkürzte QTc-Zeit (≤0,32 s) ist selten, kann aber auch maligne ventrikuläre Arrhythmien verursachen.
• Eine U-Welle wird gelegentlich beobachtet, insbesondere bei körperlich trainierten Personen und bei niedriger Herzfrequenz. Sie ist am größten in V3-V4. Die Amplitude sollte ein Viertel der T-Wellenamplitude sein.

Häufige Befunde

• Erworbene QT-Zeit-Verlängerung: Antiarrhythmika (Procainamid, Disopyramid, Amiodaron, Sotalol), psychiatrische Medikamente (trizyklische Antidepressiva, SSRI, Lithium usw.); Antibiotika/Virostatika (Makrolide, Fluorchinolone, Atovaquon, Chloroquin, Amantadin, Foscarnet, Atazanavir); Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie; zerebrovaskuläre Blutung; Myokardischämie; Kardiomyopathie; Bradykardie; Hypothyreose; Hypothermie. Eine vollständige Liste der Medikamente, die eine QT-Zeit-Verlängerung verursachen, finden Sie hier.
• Angeborene QT-Zeit-Verlängerung: genetische Erkrankung, von der es ungefähr 15 Varianten gibt.
• Short-QTc-Syndrom (QTc-Zeit ≤ 0,32 Sekunden): verursacht durch Hyperkaliämie und Behandlung mit Digitalisglykosiden. Kann maligne ventrikuläre Arrhythmien verursachen.
• Negative U-Welle: hohe Spezifität für Herzerkrankungen (einschließlich Ischämie).

7. Vergleiche mit früheren EKG-Untersuchungen

Es ist von grundlegender Bedeutung, das aktuelle EKG mit früheren EKG-Untersuchungen zu vergleichen. Alle Veränderungen sind von Interesse und können auf eine Pathologie hinweisen.

8. Interpretation des EKG in seinem klinischen Kontext

EKG-Veränderungen sollten im klinischen Kontext betrachtet werden. Zum Beispiel sind ST-Hebungen in der Bevölkerung üblich und sollten keinen Verdacht auf Myokardischämie erwecken, wenn der Patient keine Symptome hat, die auf eine Ischämie hindeuten.