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Klinische EKG-Interpretation

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  1. Klinische Elektrokardiographie und EKG-Interpretation
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  3. Koronare (Ischämische) Herzkrankheit, akuten Koronarsyndromen und Myokardinfarkt
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Sinuatrialer Block (SA-Block)

Unter einem sinuatrialen Block (SA-Block) versteht man, dass die im Sinusknoten erzeugten Aktionspotentiale entweder nicht oder nur verzögert in die Vorhöfe weitergeleitet werden. Dies äußert sich in einem Verlust von P-Wellen (es erfolgt keine Vorhofdepolarisation) und folglich dem Verlust von QRS-Komplexen (es erfolgt keine Ventrikeldepolarisation).

Der sinuatriale Block ist je nach Art des Blocks in drei Grade unterteilt. Unterscheidungsmerkmale dieser Blöcke sind den AV-Blöcken sehr ähnlich. Wichtig ist, dass der SA-Block I. Grades und der SA-Block III. Grades nicht mit einem Oberflächen-EKG (d.h. EKG, das auf der Körperoberfläche abgeleitet wird) diagnostiziert werden können. Das liegt daran, dass die vom Sinusknoten erzeugten elektrischen Potentiale viel zu klein sind, um im Oberflächen-EKG erkannt zu werden. Intrakardiale Elektroden – mit Platzierung von Elektroden gegen den Sinusknoten – sind notwendig, um den SA-Block I. Grades und den SA-Block III. Grades zu diagnostizieren. Ein SA-Block zweiten Grades (SA-Block II) kann jedoch unter Verwendung eines herkömmlichen EKGs diagnostiziert werden.

Ursachen für einen sinuatrialen Block

Die folgenden Zustände verursachen einen sinuatrialen Block:

SA-Block ersten Grades (SA-Block I)

Ein SA-Block I. Grades bedeutet, dass das Zeitintervall von der Entladung des Impulses im Sinusknoten bis zum Beginn der Vorhofdepolarisation verlängert ist. Wie in Abbildung 1 zu sehen, bedeutet dies lediglich, dass der Abstand zwischen dem Sinusimpuls und der P-Welle erhöht ist. Dies ist nicht aus dem Oberflächen-EKG zu erkennen (da die Entladung des Sinusknotenimpulses im Oberflächen-EKG nicht zu erfassen ist).

Abbildung 1. Das obere EKG zeigt eine normale Reizweiterleitung vom Sinusknoten zu den Vorhöfen. Die Vorhofdepolarisation beginnt fast unmittelbar nach der Entladung des Impulses im Sinusknoten. Das untere EKG zeigt einen SA-Block I. Grades, bei dem das Zeitintervall von der Impulsentladung zur Vorhofdepolarisation verlängert ist, was im Oberflächen-EKG nicht erkennbar ist. Wie hier zu sehen, ist der Rhythmus immer noch regelmäßig und alle Komplexe erscheinen normal.
Abbildung 1. Das obere EKG zeigt eine normale Reizweiterleitung vom Sinusknoten zu den Vorhöfen. Die Vorhofdepolarisation beginnt fast unmittelbar nach der Entladung des Impulses im Sinusknoten. Das untere EKG zeigt einen SA-Block I. Grades, bei dem das Zeitintervall von der Impulsentladung zur Vorhofdepolarisation verlängert ist, was im Oberflächen-EKG nicht erkennbar ist. Wie hier zu sehen, ist der Rhythmus immer noch regelmäßig und alle Komplexe erscheinen normal. Zu beachten ist die Verzögerung zwischen der Entladung des Sinusimpulses und dem Beginn der Vorhofdepolarisation (P-Welle). Die Verzögerung ist konstant. Weil die Aktivität des Sinusknotens im Oberflächen-EKG nicht erfassbar ist, erscheint das EKG vollkommen normal. Ein SA-Block I. Grades kann deshalb nicht mit einem Oberflächen-EKG diagnostiziert werden (es ist invasive Diagnostik notwendig).

SA-Block zweiten Grades (SA-Block II)

Der sinuatriale Block II. Grades wird weiter in Typ 1 und Typ 2 unterteilt. Die Blockierung kann in beiden Typen regelmäßig, vorübergehend oder intermittierend sein.

SA-Block II. Grades, Typ 1 (Wenckebach-Typ)

Bei SA-Block II. Grades vom Typ 1 kommt es zu einer Verzögerung der Reizweiterleitung vom Sinusknoten zu den Vorhöfen, und diese Verzögerung nimmt solange allmählich zu, bis ein Impuls vollständig blockiert wird und ein Verlust der P-Welle auftritt. Das P-P-Intervall wird schrittweise verringert. Die anschließende Pause ist doppelt so lang wie der dem Block vorausgehende Herzzyklus. Das P-P-Intervall nach der Pause ist länger als das P-P-Intervall vor der Pause. Siehe Abbildung 2 (unten). Diese Art von Block, bei dem sich die Reizweiterleitung allmählich erschöpft, bevor sie schließlich vollständig blockiert wird, wird als Wenckebach-Phänomen bezeichnet (auch als Wenckebach-Periodizität bezeichnet).

Abbildung 2. Sinuatrialer Block II. Grades, Typ 1 (Wenckebach-Typ).
Abbildung 2. Sinuatrialer Block II. Grades, Typ 1 (Wenckebach-Typ).

Zu beachten ist die allmähliche Zunahme der Verzögerung zwischen Sinusknotendepolarisation und P-Welle, bis schließlich ein Sinusimpuls (der vierte) komplett blockiert wird. Dieses Phänomen wird auch als Wenckebach-Phänomen bezeichnet (und kann analog auch im AV-Knoten auftreten).

SA-Block II. Grades, Typ 2

Im SA-Block II. Grades Typ 2 werden Impulse sporadisch blockiert (ohne Wenckebach-Phänomen). Die Pause zwischen den sichtbaren Schlägen ist immer ein Vielfaches des normalen P-P-Intervalls (Abbildung 3). Normalerweise gibt es 2 bis 4 P-P-Intervalle zwischen den Schlägen (was bedeutet, dass ein, zwei oder drei Sinusimpulse blockiert sind). Dies wird in Abbildung 3 (unten) veranschaulicht.

Abbildung 3. Mehrere Fälle von SA-Block II. Grades Typ 2
Abbildung 3. Mehrere Fälle von SA-Block II. Grades Typ 2

SA-Block III. Grades (Kompletter SA-Block)

Ein SA-Block III. Grades bedeutet, dass keine Impulse vom Sinusknoten zu den Vorhöfen weitergeleitet werden. Daher hängt die Aufrechterhaltung des Herzrhythmus (und damit des Lebens) vom Erwachen eines untergeordneten Schrittmacherzentrums ab. Studien zeigen eindeutig, dass ein untergeordneter Schrittmacher praktisch immer einspringt, so dass die Sterblichkeit beim SA-Block III. Grades sehr gering ist. Der entsprechende Rhythmus wird als Ersatzrhythmus bezeichnet und entsteht wahrscheinlich im Vorhofmyokard (in spezifischen Clustern des Vorhofmyokards mit Automatizität), in der junktionalen Region (in der Nähe des AV-Knotens) oder im His-Purkinje-Netzwerk (in dieser Hierarchie). Siehe Abbildung 4. Ein SA-Block III. Grades kann jedoch nicht im Oberflächen-EKG erkannt werden.

Abbildung 4. SA-Block III. Grades. Es werden keine Sinusimpulse zu den Vorhöfen weitergeleitet. Bevor der vierte Sinusimpuls erzeugt wird, manifestiert sich ein junktionaler Ersatzrhythmus. Dies ist an der normalen Dauer des QRS-Komplexes (was den supraventrikulären Ursprung anzeigt) und an der fehlenden P-Welle vor dem QRS-Komplex erkennbar.
Abbildung 4. SA-Block III. Grades. Es werden keine Sinusimpulse zu den Vorhöfen weitergeleitet. Bevor der vierte Sinusimpuls erzeugt wird, manifestiert sich ein junktionaler Ersatzrhythmus. Dies ist an der normalen Dauer des QRS-Komplexes (was den supraventrikulären Ursprung anzeigt) und an der fehlenden P-Welle vor dem QRS-Komplex erkennbar.

Behandlung eines sinuatrialen Blocks

Ein sinuatrialer Block kann Bradykardie verursachen. Es besteht Evidenz, dass diese Bradykardie und der sinuatriale Block selbst keinen signifikanten Anstieg der Mortalität verursachen. Ein sinuatrialer Block kann jedoch das Herzzeitvolumen beeinträchtigen und Symptome verursachen bzw. bestehende Symptome verschlimmern. Ein symptomatischer sinuatrialer Block wird daher häufig mit einem künstlichen Herzschrittmacher behandelt. Behandlungsalternativen werden in dem Artikel über Sinusknotendysfunktion diskutiert.

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