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Klinische EKG-Interpretation

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Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES)

Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) werden durch einen Impuls verursacht, der von einem ektopen Fokus in den Vorhöfen ausgeht. In den meisten Fällen wird die ventrikuläre Extrasystole zu den Ventrikeln weitergeleitet, was zu einer ventrikulären Depolarisation und dem Auftreten eines QRS-Komplexes führt. Da der Impuls aus den Vorhöfen stammt, erfolgt die Weiterleitung durch das His-Bündel, sodass ein normaler QRS-Komplex entsteht (vorausgesetzt, die intraventrikuläre Reizweiterleitung ist normal).

Eine supraventrikuläre Extrasystole führt zu einer Verzögerung des nächsten Sinusschlags (das RR-Intervall wird nach der supraventrikulären Extrasystole verlängert). Dies gibt den Ventrikeln mehr Zeit, um sich mit Blut zu füllen (erhöhte ventrikuläre Füllung). Personen mit supraventrikulären Extrasystolen nehmen dies häufig als Herzklopfen wahr, weil es durch die erhöhte Füllung zu stärkeren ventrikulären Kontraktionen kommt. Häufige supraventrikuläre Extrasystolen können auch als unregelmäßiger Herzrhythmus wahrgenommen werden (trotz des zugrunde liegenden Sinusrhythmus).

Obwohl supraventrikuläre Extrasystolen in der Regel harmlos sind, können sie anhaltende supraventrikuläre Tachyarrhythmien (z. B. Vorhofflimmern, AVNRT, AVRT usw.) auslösen. Dies wird später diskutiert.

Supraventrikuläre Extrasystolen im EKG

Eine supraventrikuläre Extrasystole tritt auf, wenn sich ein ektoper Fokus in den Vorhöfen vor dem nächsten Sinusimpuls entlädt. Die supraventrikuläre Extrasystole kann die Vorhöfe und anschließend die Ventrikel depolarisieren, vorausgesetzt, das Myokard und das Reizleitungssystem sind repolarisiert und somit erregbar. Dann erscheint die supraventrikuläre Extrasystole als P-Wellen- und QRS-Komplex, der früher als erwartet auftritt (Abbildung 1). Das Intervall von der supraventrikulären Extrasystole bis zum nächsten Sinusschlag ist länger als ein normales Sinusintervall.

Die P-Welle einer supraventrikulären Extrasystole hat folgende Eigenschaften (Abbildung 1):

  • Eine P-Welle einer SVES tritt früher auf als die Sinus-P-Welle erwartet wurde.
  • Eine P-Welle einer SVES hat eine andere Morphologie (Aussehen) im Vergleich zur Sinus-P-Welle. Das Aussehen hängt von der Position des ektopen Fokus ab, aus dem der Impuls abgegeben wird. Wenn der Impuls in der Nähe des Sinusknotens abgegeben wird, ähnelt die P-Welle der normalen P-Welle. Wenn der Impuls in der Nähe des AV-Knotens abgegeben wird, werden die Vorhöfe in die entgegengesetzte Richtung depolarisiert und erzeugen so eine negative (retrograde) P-Welle (Abbildung 2). Daher unterscheidet sich die P-Wellen-Morphologie von SVES von der Sinus-P-Welle. Beachten Sie, dass die P-Welle sogar auf der vorhergehenden T-Welle liegen kann, wenn der Impuls sehr früh entladen wird.
  • Das PQ-Strecke ist in den meisten Fällen normal, kann jedoch verlängert sein. Die meisten supraventrikulären Extrasystolen werden durch den AV-Knoten zu den Ventrikeln geleitet. Das PQ-Strecke ist typischerweise normal, kann aber verlängert sein, wenn die SVES den AV-Knoten erreicht, bevor er vollständig repolarisiert ist. Je früher der Impuls den AV-Knoten (und das His-Bündel) erreicht, desto länger ist die PQ-Strecke (da mehr Fasern refraktär sind). Wenn der ektope atriale Impuls den AV-Knoten (oder His-Bündel) erreicht, während er vollständig refraktär ist, wird der Impuls blockiert und kein QRS-Komplex erscheint.
Abbildung 1. Typische supraventrikuläre Extrasystole (SVES).
Abbildung 1. Typische supraventrikuläre Extrasystole (SVES).
Abbildung 2. Supraventrikuläre Extrasystole mit retrograder P-Welle. Der vierte Schlag ist eine supraventrikuläre Extrasystole. Die P-Welle ist invertiert (retrograd) und zeigt dadurch an, dass der ektope Fokus von den Vorhöfen entfernt liegt (vermutlich um den AV-Knoten herum). Die Erregung der Vorhöfe verläuft in umgekehrter Richtung.
Abbildung 2. Supraventrikuläre Extrasystole mit retrograder P-Welle. Der vierte Schlag ist eine supraventrikuläre Extrasystole. Die P-Welle ist invertiert (retrograd) und zeigt dadurch an, dass der ektope Fokus von den Vorhöfen entfernt liegt (vermutlich um den AV-Knoten herum). Die Erregung der Vorhöfe verläuft in umgekehrter Richtung.

Der QRS-Komplex erscheint, wenn die Vorhoferregung zu den Ventrikeln geleitet wird. Da die Erregung durch das His-Bündel in die Ventrikel gelangt (was bedeutet, dass beide Tawara-Schenkel die Erregung jeweils zu den Ventrikeln leiten), ist der QRS-Komplex normal (d.h. QRS-Intervall <0,12 s). Der QRS-Komplex kann jedoch breit sein (QRS-Intervall ≥0,12 s), wenn ein Links- oder Rechtsschenkelblock vorhanden ist. Es ist häufig, dass die supraventrikuläre Extrasystole eintrifft, bevor einer der Tawara-Schenkel repolarisiert ist, was zu einem Schenkelblock führt. Diese Art von Schenkelblock wird als aberrante Überleitung bezeichnet, die zuvor diskutiert wurde. Abbildung 3 zeigt, wie eine supraventrikuläre Extrasystole in einer aberranten Überleitung abläuft.

Abbildung 3. Die Supraventrikuläre Extrasystole (SVES) erscheint in aberranter Überleitung als Rechtsschenkelblock. Der Pfeil zeigt die P-Welle der supraventrikulären Extrasystole. Der folgende QRS-Komplex ist breit und hat eine abnormale Morphologie. Er erscheint wie ein Rechtsschenkelblock, was dadurch zu erklären ist, dass der rechte Tawara-Schenkel beim Eintreffen des Impulses noch refraktär ist.
Abbildung 3. Die Supraventrikuläre Extrasystole (SVES) erscheint in aberranter Überleitung als Rechtsschenkelblock. Der Pfeil zeigt die P-Welle der supraventrikulären Extrasystole. Der folgende QRS-Komplex ist breit und hat eine abnormale Morphologie. Er erscheint wie ein Rechtsschenkelblock, was dadurch zu erklären ist, dass der rechte Tawara-Schenkel beim Eintreffen des Impulses noch refraktär ist.

Inkomplette kompensatorische Pause

Eine supraventrikuläre Extrasystole (SVES) depolarisiert höchstwahrscheinlich auch den Sinusknoten und setzt somit seine „Uhr“ zurück. Es wird in der Regel einige Zeit dauern, bis die Erregung vom ektopen Fokus zum Sinusknoten gelangt. Sobald die Erregung den Sinusknoten zurückgesetzt hat, dauert es ab diesem Zeitpunkt einen Sinuszyklus, bis der nächste Sinusimpuls abgegeben wird. Daher entspricht das Intervall zwischen der supraventrikulären Extrasystole und dem nächsten Sinusschlag der Zeit, die der Impuls zum Sinusknoten benötigt plus eine Sinusperiode. Wie in Abbildung 4 ersichtlich ist, bedeutet dies, dass der Sinusschlag nach der supraventrikulären Extrasystole auch früher als erwartet auftritt (da der Sinusknoten früher als erwartet entladen wurde). Der Begriff inkomplette kompensatorische Pause bedeutet, dass das Intervall zwischen den Sinusschlägen vor und nach der supraventrikulären Extrasystole weniger als zwei Sinuszyklen beträgt (Abbildung 4).

Abbildung 4. Supraventrikuläre Extrasystole (SVES) mit inkompletter kompensatorischer Pause.
Abbildung 4. Supraventrikuläre Extrasystole (SVES) mit inkompletter kompensatorischer Pause.

Eine komplette kompensatorische Pause hingegen bedeutet, dass der Sinusschlag nach der Extrasystole planmäßig auftritt, so dass zwischen den Schlägen vor und nach der Extrasystole zwei Sinuszyklen (2 RR-Intervalle) bestehen. Dies ist das Kennzeichen ventrikulärer Extrasystolen (VES).

Varianten von supraventrikulären Extrasystolen (SVES)

Wenn der vorzeitige atriale Impuls den AV-Knoten oder das His-Bündel erreicht, bevor diese ausreichend repolarisiert sind, wird der Impuls blockiert. Nur die P-Welle erscheint im EKG und kann von der vorhergehenden T-Welle überlagert werden (Abbildung 5).

Abbildung 5. Eine supraventrikuläre Extrasystole (SVES) wird im AV-Knoten oder His-Bündel blockiert. Eine vermutliche P-Welle auf dem letzten Abschnitt der T-Welle. Die supraventrikuläre Extrasystole wird nicht weitergeleitet (es folgt kein QRS-Komplex), weil das atrioventrikuläre Reizleitungssystem in dieser frühen Phase des Herzzyklus' noch refraktär ist.
Abbildung 5. Eine supraventrikuläre Extrasystole (SVES) wird im AV-Knoten oder His-Bündel blockiert. Eine vermutliche P-Welle auf dem letzten Abschnitt der T-Welle. Die supraventrikuläre Extrasystole wird nicht weitergeleitet (es folgt kein QRS-Komplex), weil das atrioventrikuläre Reizleitungssystem in dieser frühen Phase des Herzzyklus‘ noch refraktär ist.

Gelegentlich beeinflusst die supraventrikuläre Extrasystole den Sinusknoten so, dass er einige zusätzliche Zeit benötigt, um sich zu erholen. Dies verlängert das Intervall von der supraventrikulären Extrasystole bis zum nächsten Sinusschlag. Der nächste Sinusschlag könnte tatsächlich zu dem Zeitpunkt auftreten, an dem er planmäßig zu erwarten ist (d.h. nach einer kompensatorischen Pause) oder sogar später.

Wenn die supraventrikuläre Extrasystole den Sinusknoten nicht zurücksetzt, tritt der nächste Sinusimpuls planmäßig auf und aktiviert die Vorhöfe (wenn jene nach der supraventrikulären Extrasystole schon repolarisiert sind). Daher tritt eine solche supraventrikuläre Extrasystole zwischen zwei Sinusschlägen auf (1 RR-Intervall zwischen den Sinusschlägen), was als interpolierte supraventrikuläre Extrasystole bezeichnet wird.

Wenn jeder zweite Schlag eine supraventrikuläre Extrasystole ist, wird dies als atrialer Bigeminus bezeichnet (Abbildung 6). Wenn jeder dritte Schlag eine supraventrikuläre Extrasystole ist, wird dies als atrialer Trigeminus bezeichnet. Ebenso gibt es einen atrialen Quadrigeminus und so fort.

Abbildung 6. Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) als Bigeminus.
Abbildung 6. Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) als Bigeminus.

Klinische Relevanz

Supraventrikuläre Extrasystolen sind sowohl bei gesunden Personen als auch bei Personen mit einer signifikanten Herzerkrankung sehr häufig. Die Prävalenz von supraventrikulären Extrasystole steigt mit dem Alter. Es wird als normal betrachtet, einige supraventrikuläre Extrasystolen pro Tag zu haben. Die Häufigkeit steigt bei emotionalem Stress, Koffeinkonsum und Rauchen. Supraventrikuläre Extrasystolen treten häufiger bei Personen mit Herzerkrankungen auf, insbesondere bei Erkrankungen, die die Vorhöfe betreffen.

Beachten Sie, dass supraventrikuläre Extrasystolen in einer Sinustachykardie ein ähnliches Bild wie Vorhofflimmern aufweisen können, weshalb man immer sorgfältig nach P-Wellen suchen sollte (die während eines Vorhofflimmerns nicht sichtbar sind).

Behandlung von supraventrikulären Extrasystolen

Supraventrikuläre Extrasystolen werden nur behandelt, wenn sie symptomatisch sind oder wenn sie Tachyarrhythmien auslösen. Betablocker (in der Regel Bisoprolol 5-10 mg p.o. einmal täglich) oder Kalziumkanalblocker sind die wirksamsten Alternativen.

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