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Klinische EKG-Interpretation

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  1. Klinische Elektrokardiographie und EKG-Interpretation
    6Themen
  2. Arrhythmologie
    24Themen
  3. Koronare (Ischämische) Herzkrankheit, akuten Koronarsyndromen und Myokardinfarkt
    21Themen
  4. Leitungsverzögerung: AV-Blöcke, Schenkelblöcke, Faszikelblöcke
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  5. Atriale und ventrikuläre Hypertrophie und Dilatation
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  6. Medikamente & Elektrolytstörung
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  7. Genetik, Syndrome & Verschiedene Bedingungen
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  8. Belastungstest (Laufbandtest, Belastungs-EKG)
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  9. Herzschrittmacher und Herzgeräte crt icd
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  10. Pädiatrisches und neonatales EKG
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Indikationen für einen Herzschrittmacher

Eine Bradyarrhythmie ist die Hauptindikation für die Implantation eines Herzschrittmachers. Wenn ein permanenter Herzschrittmachers bei Bradyarrhythmie in Betracht gezogen wird, ist es wichtig, zwischen einer persistierenden, reversiblen und intermittierenden Bradykardie zu unterscheiden. Sie unterscheiden sich in Bezug auf die Pathophysiologie und Prognose. Beachte, dass die Begriffe Bradyarrhythmie und Bradykardie in diesem Kapitel synonym verwendet werden.

Intermittierende Bradykardie

Die folgenden Zustände können eine intermittierende Bradykardie verursachen:

  • Extrasystolen (ventrikulär oder supraventrikulär) können vorübergehende AV-Blöcke verursachen, indem sie den AV-Knoten, das His-Bündel oder die Tawara-Schenkel beeinflussen.
  • Eine Tachykardie kann während oder nach der Tachykardie-Episode AV-Blöcke verursachen.
  • Unter bestimmten Umständen kann eine Bradykardie die Überleitung durch den AV-Knoten tatsächlich verringern, was zu einem gesteigerten AV-Block führt.
  • Eine Dysfunktion des Sinusknotens kann durch supraventrikuläre Tachyarrhythmien (z.B. Vorhofflimmern) verursacht werden. Typischerweise treten Perioden der Sinusknotendysfunktion nach einer Tachyarrhythmie auf. Die Kombination aus Tachyarrhythmie und Sinusknotendysfunktion wird als Tachy-Brady-Syndrom bezeichnet.
  • Das neurokardiogene Syndrom (zu dem die vasovagale Synkope gehört) sowie eine Karotissinus-Hypersensitivität (Karotissinussyndrom) können ebenfalls zu einer Bradykardie mit Synkope führen. Das Karotissinussyndrom ist eine Übereaktion auf die Stimulation der Karotissinus-Barorezeptoren.

Ursachen für persistierende Bradykardie

  • Funktionsstörung des Sinusknotens (SKD)
  • AV-Block zweiten oder dritten Grades.

Reversible Ursachen einer Bradykardie

Reversible Ursachen einer Bradykardie müssen immer ausgeschlossen werden, bevor genauere Untersuchungen eingeleitet werden. Tabelle 1 zeigt die häufigsten reversiblen Ursachen einer Bradykardie.

Table 1. Reversible causes of bradycardia.

MedikamenteBeta-Blocker. Kalziumantagonisten. Digoxin (Digitalis). Ivabradin. Antiarrhythmika der Klasse IA, IC und III. Trizyklische Antidepressiva*. Lithium. Cholinesterase-Inhibitoren. Methyldopa. Reserpine. Clonidine.
ErkrankungenMyokardischämie, Myokardinfarkt (kann permanente Bradykardien verursachen, insbesondere anteriore Infarkte). Virale Myokarditis. Lyme-Borreliose. Rheumatisches Fieber. Endokarditis. Operationen am Herzen (können permanente Bradykardien verursachen). Hypothyroidismus. Medulläre Läsionen. Erhöhter intrakranieller Druck. Allgemeine Hypoxie. Generalisierte Hypoxie.
Autonomisches NervensystemNeurokardiogene Synkope. Karotissinus-Hypersensitivität.
ElektrolytstörungenHypokalämie. Hyperkalämie. Hyperkalziämie.
Benigne UrsachenGut trainierte Athleten zeigen in Ruhe eine Bradykardie. Eine Bradykaride während des Schlafes wird als normal angesehen.
Reversible Ursachen einer Bradykardie.
* Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin, Amoxapin, Desipramin, (Norpramin), Doxepin, Imipramin (Tofranil), Nortriptylin (Pamelor), Protriptylin, Trimipramin.

Wenn eine reversible Ursache einer Bradykardie vermutet wird, sollte das Management auf diese Ursache ausgerichtet sein. In Bezug auf Medikamente muss der klinische Bedarf nochmals überdacht werden, wenn Bradykardie eine Nebenwirkung des Medikaments darstellt. Oft muss das Medikament trotz des Auftretens einer Bradykardie (z.B. Betablocker bei Herzinsuffizienz) fortgesetzt werden, was bedeutet, dass ein Herzschrittmacher indiziert ist, um die Behandlung mit diesem Medikament fortzusetzen.

Es ist anzumerken, dass die Entwicklung eines AV-Blocks nach Beginn einer Betablockertherapie auf eine verborgene Leitungsstörung im AV-System hindeutet. Somit können Betablocker Personen mit Risiko für einen zukünftigen AV-Block aufdecken. Ein normal funktionierender AV-Knoten sollte unter Behandlung mit Betablockern keinen AV-Block entwickeln.

Anhaltene Bradykardie

AV-Block

AV-BLOCKDEFINITIONINDIKATION FÜR EINEN SCHRITTMACHER
AV-Block IPR-Abstand ≥0.22 sSelten
AV-Block II, Typ 1 (Wenckebach-Block)PR-Abstand graduell verlängert bis ein Vorhofimpuls (P-Welle) im AV-Knoten geblockt wird.Im Allgemeinen nicht.
AV-Block II, Typ 2Einige Vorhofimpulse (P-Wellen) werden geblockt, aber der PR-Abstand ist konstant. Ja.
AV-Block IIIKeine Vorhofimpulse erreichen die Ventrikel. Wenn kein Ersatzrhythmus auftritt, kommt es zur Asystole.Ja.

Beim AV-Block zweiten und dritten Gradds erreichen atrialen Impulse nicht die Ventrikel. Dies kann zu einer Bradykardie führen, insbesondere beim AV-Block dritten Grades. Glücklicherweise weisen andere Strukturen im Herzen auch eine Automatizität auf. Diese Strukturen können bei hochgradigen AV-Blöcken einen Ersatzrhythmus erzeugen. Die potenziellen Folgen eines AV-Blocks mit hohem Grad sind wie folgt:

  • Eine Bradykardie führt zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens und damit zu Herzinsuffizienz.
  • Tritt eine Bradykardie während elektrischer Instabilität in den Ventrikeln (z.B. bei Myokardischämie) und verlängerter QT-Zeit auf, kann sich eine Torsade de Pointes (polymorphe ventrikuläre Tachykardie) entwickeln.
  • Wenn während des AV-Blocks III kein Ersatzrhythmus auftritt, kommt es zur Asystole und Herzstillstand. Die Synkope tritt nach 7 Sekunden Asystole auf.

Herzschrittmacher sind bei AV-Block zweiten und dritten Grades indiziert, auch bei asymptomatischen Personen. In Bezug auf den AV-Block ersten Grades ist ein Schrittmacher indiziert, wenn Symptome einer hämodynamischen Beeinträchtigung vorliegen. Dies hängt in der Regel mit einer extremen Verlängerung des PQ-Abstandes (> 0,3 Sekunden) zusammen, was zu einer atrioventrikulären (AV-) Desynchronisation führt. Dies bedeutet, dass die atriale und ventrikukläre Erregung nicht synchronisiert ist, so dass sich die Vorhöfe gegen geschlossene Klappen kontrahieren, was sich auf die ventrikuläre Füllung auswirkt. Die Indikation für einen Schrittmacher wird weiter verstärkt, wenn der AV-Block ersten Grades von breiten QRS-Komplexen begleitet wird, da dies darauf hindeutet, dass die Leitungsstörung bilateral in den Tawara-Schenkel vorliegt. Dies ist mit einem hohen Risiko assoziiert, einen AV-Block zweiten oder dritten Grades zu entwickeln.

Das Risiko einer Progression zum AV-Block dritten Grades ist für den AV-Block zweiten Grades Typ 2 im Vergleich zum Typ 1 deutlich höher. Dies liegt daran, dass sich der Block beim AV-Block zweiten Grades Typ 1 (Wenckebach-Block) in der Regel im AV-Knoten oder im His-Bündel befindet, während sich der Block beim AV-Block zweiten Grades Typ 2 normalerweise distal des His-Bündels befindet. Leitungsdefekte, die distal des His-Bündel liegen, haben eine schlechtere Prognose. Das Risiko einer Progression zum AV-Block dritten Grades ist besonders hoch, wenn ein Schenkelblock oder ein Faszikelblock gleichzeitig vorhanden ist. Dennoch erfordert der AV-Block zweiten Grades Typ 1 (Wenckebach-Block) einen Schrittmacher, wenn der Patient signifikante Symptome aufweist, die vermutlich durch den AV-Block verursacht werden.

Sinusknotendysfunktion (SKD)

SKD umfasst die folgenden Krankheitszustände:

Trotz des geringen Asystolierisikos muss bei all diesen Krankheitszuständen ein Herzschrittmacher in Betracht gezogen werden. Das geringe Asystolierisiko erklärt sich aus der Tatsache, dass (1) es mehrere latente Schrittmacher unterhalb des Sinusknotens gibt und (2) die AV-Reizleitung nicht von einer Sinusknotendysfunktion betroffen ist. In der Tat ist die Mortalität bei Sinusknotendysfunktion vergleichbar zu der bei Menschen ohne Sinusknotendysfunktion. Der Zweck des Schrittmachers besteht daher darin, die Belastungskapazität zu verbessern, Symptome zu lindern, Synkopen vorzubeugen und eine medikamentöse Therapie zu ermöglichen, die die Herzfrequenz senkt (Betablocker, Ivabradin, Kalziumantagonisten usw.).

Eine Sinusbradykardie ist eine Indikation für einen Schrittmacher, wenn sie symptomatisch ist (in Ruhe oder während körperlicher Aktivität). Es ist wichtig, einen Zusammenhang zwischen der Bradykardie und den Symptomen herzustellen, da der Herzschrittmacher wenig bis gar keinen Nutzen bringt, wenn die Symptome nicht durch die Bradykardie verursacht werden. Eine asymptomatische Sinusbradykardie ist keine Indikation für einen Schrittmacher.

Die Diagnose der chronotropen Inkompetenz wird durch Belastungstests festgestellt. Wenn Belastungstests eine chronotrope Inkompetenz aufzeigen und die Belastungskapazität einschränken, ist ein Schrittmacher indiziert.

Zusammenfassend ist die symptomatische Sinusknotendysfunktion eine Indikation für einen Herzschrittmacher.

Andere Ursachen einer Bradykardie

Die Karotissinus-Hypersensitivität ist eine Überreaktion auf die Stimulation des Karotissinus-Barorezeptors, die bei dessen Stimulation zu einer Bradykardie führt. Dies kann zu einer transienten Synkope führen.

Die neurokardiogene Synkope wird durch eine drastische Herunterregulation der sympathischen Aktivität und einem gleichzeitigen parasympathischen Anstieg verursacht, der zu Bradykardie und Hypotonie führt. Neurokardiogene Synkopen können durch emotionalen Stress, Husten, Defäkation und durch Veränderungen der Körperposition ausgelöst werden. Die vasovagale Synkope gehört ebenfalls zu dieser Gruppe.

Ablationen und Herzoperationen sind iatrogene Ursachen einer Bradykardie. Beide Eingriffe können transiente oder dauerhafte Schäden am Reizleitungssystem verursachen.

Eine Karotissinus-Hypersensitivität und neurokardiogene (vasovagale) Synkopen können einen Herzschrittmacher erforderlich machen, wenn die Symptome ausgeprägt und rezidivierend sind. Eine Bradykardie aufgrund einer Ablation oder Herzoperation erfordert typischerweise einen Herzschrittmacher.

Intraventrikuläre Leitungsstörungen

Intraventrikuläre Leitungsstörungen können in den folgenden Situationen ein Schrittmacher erfordern:

  • Alternierender Schenkelblock: EKG-Aufzeichnungen, die einen abwechselnden Links- und Rechtsschenkelblock zeigen, weisen auf eine schwere Erregungsausbreitungsstörung hin, mit einem erheblichen Risiko, einen hochgradigen AV-Block zu entwickeln.
  • Rechtsschenkelblock mit alternierendem Faszikelblock: Wenn der Rechtsschenkelblock zusammen mit einem alternierendem anterioren oder posterioren Faszikelblock auftritt, ist das Risiko eines AV-Block dritten Grades signifikant und die Indikation für einen Schrittmacher stark.

Andere Indikationen für Herzschrittmacher

Herzschrittmacher im Management von Arrhythmien

Antitachykarde Stimulation

Herzschrittmacher können verwendet werden, um supraventrikuläre Arrhythmien mittels Overdrive-Pacing zu erkennen und zu behandeln, was bedeutet, dass der Herzschrittmacher Impulse mit höherer Frequenz abfeuert als die Arrhythmie, was die Arrhythmie unterdrückt. Dies wird als antitachykarde Stimulation (engl. anti-tachycardia pacing, ATP) bezeichnet.

Einige Schrittmachergeräte sind mit einem Defibrillator ausgestattet, der zur Behandlung von ventrikulären Arrhythmien eingesetzt wird. Solche Geräte werden als ICD (Intrakardiac Cardioverter Defibrillator) bezeichnet. ICD sind bei Patienten mit einem hohen Risiko für ventrikuläre Arrhythmien indiziert.

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