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Klinische EKG-Interpretation

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EKG und klinische Merkmale bei linksventrikulärer Hypertrophie (LVH)

Die folgende Abbildung zeigt charakteristische EKG-Veränderungen bei linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) und rechtsventrikulärer Hypertrophie (RVH). Die ventrikuläre Hypertrophie ist in erster Linie in den Brustwandableitungen (V1, V2, V5 und V6) erkennbar, obwohl die Ableitungen aVL und I ähnliche Veränderungen wie in V5 und V6 zeigen können.

Abbildung 1. EKG-Veränderungen bei linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) und rechtsventrikulärer Hypertrophie (RVH). Der elektrische Vektor des linken Ventrikels wird bei LVH verstärkt, was zu großen R-Wellen in den linksseitigen Ableitungen (V5, V6, aVL und I) und tiefen S-Wellen in den rechtsseitigen Ableitungen (V1, V2) führt. Die rechtsventrikuläre Hypertrophie verursacht große R-Wellen in den rechtsseitigen Ableitungen und tiefe S-Wellen in den linksseitigen Ableitungen.
Abbildung 1. EKG-Veränderungen bei linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) und rechtsventrikulärer Hypertrophie (RVH). Der elektrische Vektor des linken Ventrikels wird bei LVH verstärkt, was zu großen R-Wellen in den linksseitigen Ableitungen (V5, V6, aVL und I) und tiefen S-Wellen in den rechtsseitigen Ableitungen (V1, V2) führt. Die rechtsventrikuläre Hypertrophie verursacht große R-Wellen in den rechtsseitigen Ableitungen und tiefe S-Wellen in den linksseitigen Ableitungen.

Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)

Die häufigsten Ursachen einer linksventrikulärer Hypertrophie sind die Aortenklappenstenose, Aortenklappeninsuffizienz, Bluthochdruck, Kardiomyopathie und Aortenisthmusstenose. Es gibt mehrere EKG-Indizes, die in der Regel eine hohe diagnostische Spezifität, aber nur geringe Sensitivität aufweisen. Diese Indizes wurden vor mehreren Jahrzehnten entwickelt, werden aber immer noch in der klinischen Praxis verwendet. Es ist anzumerken, dass es neuere, kompliziertere Indizes gibt, die in modernen EKG-Maschinen verwendet werden, aber deren Sensitivität und Spezifität sind nur vernachlässigbar besser als die der alten Indizes.

Abbildung 2. Zwei EKGs zeigen eine links- und rechtsventrikuläre Hypertrophie.
Abbildung 2. Zwei EKGs zeigen eine links- und rechtsventrikuläre Hypertrophie.

EKG-Kritieren/Indices für eine linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)

Sokolow-Lyon-Kriterien

  • (RV5 oder RV6) + (SV1 oder SV2) > 35 mm oder
  • RaVL > 11 mm

Der Sokolow-Lyon-Index ist der am häufigsten verwendete Index, obwohl er die niedrigste Sensitivität (20%) aller Indizes aufweist. Die Spezifität ist hoch (> 85%).

Cornell-Index

  • Männer S(V3) + R(aVL) > 28mm
  • Frauen: S(V3) + R(aVL) > 20 mm

Sensitivität 42%, Spezifität 95%

Cornell-Produkt

  • (RaVL+ SV3) • QRS-Dauer > 2440 mVms

Vermutlich der beste Index. Sensitivität  51%, Spezifität 95%.

Romhilt-Este-Score

Der punktebasierte Index von Romhilt-Este soll eine Sensitivität von 60% aufweisen. 4 Punkte machen eine LVH wahrscheinlich. 5 Punkte machen eine LVH sehr wahrscheinlich.

Romhilt-Este-ScorePunkte
Eins der Folgenden:
R oder S in irgendeiner Extremitätenableitung ≥20 mm
SV1 oder SV2 ≥30 mm
RV5 oder RV6 ≥30 mm
3
Diskordante ST-T-Veränderungen in einem Patienten ohne Digoxin-Therapie3
Diskordante ST-T-Veränderungen in einem Patienten mit Digoxin-Therapie1
EKG-Zeichen einer linksatrialen Vergrößerung3
Achsenabweichung nach links2
QRS-Duaer ≥90 ms1
Verlängerte R-Wellen peak time
V1-V2 (rechter Ventrikel): ≥35 ms
V5-V6 (linker Ventrikel): ≥45 ms
1
Romhilt-Este-Score

EKG-Veränderungen bei einer linksventrikulären Hypertrophie (LVH)

  • Große R-Wellen in linksseitigen Ableitungen (V5, V6, I und aVL) und tiefe S-Wellen in rechtsseitigen Ableitungen (V1, V2) zeigen an, dass der Vektor des linken Ventrikels vergrößert ist.
  • Sekundäre ST-T-Veränderungen der linksseitigen Ableitungen – Die linksventrikuläre Hypertrophie wird oft von einer J-Punkt-Senkung, einer abwärts verlaufenden ST-Strecke sowie einer invertierten (asymmetrischen) T-Welle in den linksseitigen Ableitungen begleitet. Die ST-Strecke wölbt sich in diesen Ableitungen dabei typischerweise nach oben (Abbildung 1 und 2). Diese EKG-Veränderungen wurden zuvor als Dehnungsmuster (engl. strain pattern) bezeichnet, da man glaubte, dass sie auf eine linksventrikuläre Erschöpfung hindeuten. Dieser Begriff wird jedoch nicht mehr verwendet, da gezeigt wurde, dass solche EKG-Veränderungen auch unter Bedingungen auftreten, bei denen der linke Ventrikel nicht überlastet ist (z.B. dilatative Kardiomyopathie, hypertrophe Kardiomyopathie). Daher sollte der Begriff sekundäre ST-T-Veränderung bevorzugt werden.
  • Sekundäre ST-T-Veränderungen der rechtsseitigen Ableitungen – eine ST-Hebung ist in den Ableitungen V1 und V2 üblich. Die ST-Strecke ist typischerweise leicht konkav (Abbildungen 1 und 2).
  • Verlängerte QRS-Dauer – Da es länger dauert, eine größere Myokardmasse zu depolarisieren, kann die QRS-Dauer leicht verlängert sein. Aus dem gleichen Grund kann die peak time der R-Welle ebenfalls verlängert sein. Diese Verlängerung kann auch auf eine bei Hypertrophie typische Myokardfibrose zurückzuführen sein. Schließlich kann der QRS-Komplex eine Kerbung haben.
  • P mitrale — Die Vergrößerung des linken Vorhofs (P mitrale) kann sich entwickeln, da eine LVH die Hämodynamik des linken Vorhofs beeinflusst.
  • Abweichung der Achse nach links — bei LVH üblich.
  • QT-Verlängerung — Eine leichte Verlängerung der QT (QTc)-Dauer wird häufig beobachtet.

Die QRS-Amplitude ist nicht zuverlässig zum Nachweis einer linksventrikulären Hypertrophie

Alle Indizes basieren teilweise auf QRS-Amplituden, was logisch erscheinen mag. Die QRS-Amplitude ist tatsächlich aber eine ziemlich unzuverlässige Variable, da sie von einer Reihe von Faktoren beeinflusst wird, die nicht mit der ventrikulären Masse zusammenhängen. Die Körperkonfiguration ist der offensichtlichste Faktor. Schlanke Personen haben meistens einen kürzeren Abstand zwischen Herz und Elektroden, wodurch die Signale als stärker registriert werden (im Vergleich zu einer übergewichtigen Person). Der Abstand zwischen Herz und Elektroden ist sowohl bei übergewichtigen Personen als auch bei Personen mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen (aufgrund einer Hyperinflation der Brust) größer. Das Alter ist auch wichtig, da die QRS-Amplituden mit zunehmendem Alter natürlicherweiser abnehmen. Daher haben junge Menschen höhere QRS-Amplituden, und einige Experten schlagen vor, dass bei Personen unter 35 Jahren kein Index verwendet werden sollte. Darüber hinaus haben Athleten aufgrund ihrer ventrikulären Remodellierung oft große QRS-Amplituden, haben jedoch keine pathologische Hypertrophie. Nicht zuletzt haben Frauen niedrigere QRS-Amplituden als Männer.

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